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Urteil
Keine vorläufige Versorgung mit einem elektronischen Rollstuhl mit Stehfunktion bei fehlenden Voraussetzungen für eine einstweilige Anordnung

Gericht:

LSG Schleswig-Holstein 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 10/17 B ER


Urteil vom:

24.05.2017


Tenor:

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Kiel vom 14. Dezember 2016 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für die Beschwerdeinstanz nicht zu erstatten.

Gründe:

I.
Die Beteiligten streiten um die vorläufige Versorgung des Antragstellers im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes mit einem Elektrorollstuhl JIVE UP mit Steh- und Liegefunktion.

Der 1953 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin kranken- und pflegeversichert. Er leidet seit 1990 an einer Multiplen Sklerose mit spastischer Tetraparese, sekundär chronisch progredient. Bei ihm ist ein Grad der Behinderung von 100 anerkannt sowie die Merkzeichen "G", "aG", "H", "RF" und "B". Für die Zeit seit November 2015 wurde bei ihm die Pflegestufe III festgestellt. Der Antragsteller ist nicht mehr stehfähig oder in der Lage, seine Arme und Beine zu nutzen. Transfer und Lagerungswechsel müssen vorgenommen werden. Er bewohnt gemeinsam mit seiner Ehefrau ein Einfamilienhaus. Er ist u. a. mit einem Elektrorollstuhl Optimus II S, einem Aktivrollstuhl Modell Sprint und einem Aufrichtlifter und Stehtrainer versorgt.

Der Antragsteller reichte die ärztliche Verordnung des Dr. W vom 20. Mai 2016 über einen Elektrorollstuhl mit elektrischer Sitz-, Rücken- und Beinstützenverstellung sowie elektrischer Stehfunktion und einen Kostenvoranschlag über einen Elektrorollstuhl JIVE UP mit Stehfunktion über 27.072,52 EUR bei der Antragsgegnerin ein. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. T, kam unter dem 23. Juni 2016 zu der Einschätzung, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien, weil eine ausreichende Versorgung bestehe. Mit Bescheid vom 10. August 2016 lehnte die Antragsgegnerin daraufhin eine Leistungsgewährung ab. Seinen Widerspruch vom 22. August 2016 begründete der Antragsteller damit, dass eine Doppelversorgung nicht stattfinde, da die bisherige Versorgung nicht mehr ausreichend sei, wie sich auch aus der vorgelegten Stellungnahme seines Ergotherapeuten ergebe. In einem Attest von Dr. W vom 11. November 2016 heißt es darüber hinaus, dass der täglich mehrfach durchzuführende Transfer vom Stehtrainer ins Bett die Ehefrau überfordere. Es sei daher ein Stuhl erforderlich, der sich kontinuierlich von der Liege- in die Stehfunktion verstellen lasse.

Nachdem der MDK bei seiner Auffassung blieb und die Antragsgegnerin ihm dies mitteilte, hat der Antragsteller am 24. November 2016 einen Antrag auf die streitgegenständliche Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes beim Sozialgericht Kiel gestellt. Er wiederholt seinen bisherigen Vortrag, dass die bisherige Versorgung nicht mehr geeignet sei. Durch die zunehmende Rumpf- und Beckeninstabilität seien Rollstuhl und Stehtrainer nicht mehr nutzbar. Ein Anordnungsgrund liege darin, dass eine Verschlimmerung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen, insbesondere unter Hinweis auf Schmerzen und Dekubitus, drohe.

Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 14. Dezember 2016 den Antrag abgelehnt und zur Begründung ausgeführt:

"Das Vorliegen eines Anordnungsanspruches kann ohne weitere Ermittlungen nicht geprüft werden. Der Antragsteller hat jedoch schon das Vorliegen eines Anordnungsgrundes nicht glaubhaft gemacht. Die Notwendigkeit einer gerichtlichen Eilentscheidung ist derzeit nicht gegeben.

Dies folgt zum einen aus der Art des Antragstellers, das Verwaltungsverfahren zu betreiben, und zum anderen aus dem aktuellen Stand des Verwaltungsverfahrens. Der Antragsteller ist zunächst gehalten, eine Entscheidung im Widerspruchsverfahren abzuwarten. Eine solche dürfte unter Hinweis auf § 88 Abs. 1, 2 SGG in Kürze zu erwarten sein.

Ein Abwarten der Entscheidung im Widerspruchsverfahren ist dem Antragsteller schon aus dem Grunde zumutbar, dass er das Antragsverfahren selbst nicht mit der nunmehr vorgetragenen Dringlichkeit betrieben hat. Etwaige Unstimmigkeiten in den Ermittlungen hat auch er zu verantworten. So hat er seinen Antrag zunächst gar nicht begründet, lediglich die ärztliche Verordnung bei der Antragsgegnerin eingereicht. Auf dieser Basis hatte die Antragsgegnerin keine Anknüpfungspunkte, zielführenderen Ermittlungen zu veranlassen. Erst im Widerspruch erfolgte dann ein Vortrag dahingehend, dass die Versorgung mit den vorhandenen Hilfsmitteln (insb. Elektrorollstuhl und Stehtrainer) aufgrund einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht mehr ausreichend sei. Der Antragsteller reichte sodann erst im Widerspruchsverfahren eine ergotherapeutische Stellungnahme ein. Ferner trug der Antragsteller zur Straßenverkehrstauglichkeit vor. Der MDK führte sodann (unter dem Datum 12.09.2016 und 21.09.2016) aus, dass die Fahrtauglichkeit vom MDK nicht beurteilt werden könne. Eine körperliche Untersuchung durch den MDK sei daher nicht zielführend. Eine ärztliche Stellungnahme von Dr. R W erfolgte erst mit Datum vom 11.11.2016. Beigezogen wurde sodann das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vom 06.01.2016. Weitere Ermittlungen sind nicht aktenkundig. Das Widerspruchsverfahren ist derzeit nicht zum Abschluss gebracht.

Aufgrund des nach Erhebung des Widerspruchs erfolgten Vortrages zur medizinischen Notwendigkeit einer weiteren Hilfsmittelausstattung dürften nach einer summarischen Prüfung weitere medizinische Ermittlungen durch die Antragsgegnerin erforderlich sein. Der Antragsteller macht nicht primär einen Ausgleich seiner Behinderung im Außenbereich (Stichwort: Straßenverkehrstauglichkeit) geltend. Der Antragsteller begründet die weitergehende Versorgung vielmehr damit, dass aufgrund einer Verschlechterung seines Gesundheitszustandes die vorhandenen Hilfsmittel zum Ausgleich der Behinderung nicht mehr geeignet seien, auch unter Berücksichtigung seiner Pflegebedürftigkeit. Inwieweit die vorhandenen Hilfsmittel noch einen geeigneten Ausgleich der Behinderung ermöglichen dürfte ohne weitere medizinische Ermittlungen kaum zu beantworten sein. Es dürfte zu prüfen sein, in welchem Maße insbesondere eine Seitneigung und Vornüberneigung des Oberkörpers besteht, ob also schon beim Sitzen inzwischen eine zu ausgeprägte Instabilität besteht, um die vorhandenen Rollstühle nutzen zu können. Ferner muss wohl unstreitig mehrmals täglich ein Transfer des Antragstellers erfolgen. Dieser muss ferner wohl unstreitig einen Stehtrainer nutzen. Auch insoweit dürfte zu prüfen sein, ob das Fortschreiten der Gesundheitsstörungen eine Aufrüstung der vorhandenen oder eine Ausstattung mit weiteren Hilfsmitteln (ggfls. dem geltend gemachten) notwendig macht.

Es wird daher angeregt, dass die Antragsgegnerin im laufenden Widerspruchsverfahren unter Ermittlung des aktuellen Gesundheitszustandes des Antragstellers eine Prüfung vornimmt, ob das beantragte oder ein anderweitiges Hilfsmittel als Anspruch nach § 33 SGB V zu gewähren ist, bzw. ob eine Einschaltung der Pflegekasse veranlasst werden kann. Nach dem Vortrag des Antragstellers könnte eine Kostenübernahme als Pflegehilfsmittel in Betracht kommen, also zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden oder zur selbstständigeren Lebensführung. Vor diesem Hintergrund wird angeregt, dass sich der Antragsteller auch mit der Pflegekasse in Verbindung setzt, um eine möglichst umfassende Klärung herbeizuführen.

Nach alledem konnte der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung derzeit keinen Erfolg haben. Der Abschluss des Widerspruchsverfahrens ist zunächst abzuwarten."

Gegen den Beschluss richtet sich die Beschwerde des Antragstellers, eingegangen beim Sozialgericht Kiel am 13. Januar 2017. Er trägt weiterhin vor, dass die bisherigen Hilfsmittel durch körperliche Veränderungen nicht mehr nutzbar seien. Nach dem sozialgerichtlichen Beschluss sei es zu einer Kontaktaufnahme mit der Antragsgegnerin gekommen, um eine zeitnahe Durchführung medizinischer Ermittlungen zu ermöglichen. Dazu sei es zunächst jedoch nicht gekommen, so dass ein weiteres Abwarten bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens dem Antragsteller nicht mehr zumutbar sei. Er wiederholt seinen Vortrag, dass die bisherigen Hilfsmittel durch körperliche Veränderungen nicht mehr nutzbar seien.

Die Antragsgegnerin legt das Gutachten des MDK (Dr. T ) vom 6. Februar 2017 nach zwischenzeitlicher persönlicher Untersuchung vor, weist auf den Inhalt dieses Gutachtens hin, schließt sich den Ausführungen darin an und bittet den Antragsteller mitzuteilen, ob die vorgeschlagene alternative Hilfsmittelversorgung mit einem deutlich preiswerteren Elektrorollstuhl, beispielsweise das Modell iChair II und die Versorgung mit einem Stehbett in Betracht käme.

Eine solche Versorgung lehnt der Antragsteller ab. Mit der Stehfunktion eines Stehbettes könne er zwar in eine aufrechte stehende Position gebracht werden, eine Fortbewegung an verschiedene Orte des Hauses und außerhalb sei jedoch nicht möglich. Bei einem Rollstuhl mit Stehfunktion könne er sich an einen von ihm subjektiv zu wählenden Ort bewegen und den Rollstuhl dann in eine Stehfunktion bringen. Es sei für ihn dringend erforderlich, dass der Rollstuhl eine Liege-, Sitz- und Stehfunktion habe. Bei der jetzt angebotenen Versorgung würde sich zu der bisherigen kein Unterschied ergeben. Außerdem sei die von der Antragsgegnerin vorgeschlagene Lösung teurer. Dazu legt der Antragsteller eine weitere Stellungnahme von Dr. W , seines Ergotherapeuten und einen Kostenvoranschlag der Firma A vor.

Die Antragsgegnerin bleibt nach Einholung einer ergänzenden Stellungnahme des MDK bei ihrem Angebot und sieht keinen Grund dafür, die Leistung entsprechend dem Antrag des Antragstellers zu gewähren. Sie weist insbesondere darauf hin, dass auch unter medizinischen Gesichtspunkten ein Liegen im Bett bei Dekubitusgefährdung aufgrund der deutlich besseren Lagerungsmöglichkeit dem Liegen in einem Rollstuhl mit Stehfunktion vorzuziehen sei. Der jetzt vorgelegte Kostenvoranschlag enthalte Positionen, die nicht zwingend erforderlich seien wie eine Schocklagerung im Bett, Aufrichter für das Stehbett, elektrischer Sitzhub, Bedienmodul mit Farbdisplay sowie Halterung dafür und dementsprechend keine Berücksichtigung bei der Kostenkalkulation fänden.

Rechtsweg:

SG Kiel, Beschluss vom 14.12.2016 - S 19 KR 36/16

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

II.
Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist zulässig, aber unbegründet. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf vorläufige Versorgung des von ihm beantragten Hilfsmittels im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes. Insoweit sieht der Senat die von der Antragsgegnerin angebotene Versorgung nach Begutachtung durch den MDK im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes als ausreichend an.

Wie das Sozialgericht in dem angefochtenen Beschluss zutreffend ausführt, kann das Gericht nach § 86b Abs. 2 SGG zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis eine einstweilige Anordnung treffen, wenn diese Regelung notwendig erscheint, um wesentliche Nachteile abzuwenden. Erforderlich ist danach zum einen das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, d. h., die Notwendigkeit einer Eilentscheidung, zum anderen ein Anordnungsanspruch, also ein rechtlicher Anspruch auf die begehrte Maßnahme. Beide Voraussetzungen sind durch den Antragsteller glaubhaft zu machen. Die Überprüfung der Voraussetzungen erfolgt dabei regelmäßig aufgrund einer summarischen Prüfung. Eine einstweilige Anordnung darf grundsätzlich die Entscheidung in der Hauptsache nicht vorwegnehmen. Eine Vorwegnahme der Hauptsache liegt dann vor, wenn eine begehrte Sachleistung aufgrund einer einstweiligen Anordnung erbracht wird und, für den Fall eines Unterliegens im anschließenden Hauptsacheverfahren, eine Rückabwicklung nicht oder nur eingeschränkt möglich ist. Das ist hier der Fall, da der Antragsteller von der Antragsgegnerin die Versorgung mit einem Hilfsmittel begehrt, das für ihn speziell zugerichtet wird. Insoweit greift auch nicht die Auffassung des Antragstellers, im Falle einer negativen Entscheidung im Hauptsacheverfahren könne die Versorgung "unproblematisch rückgängig" gemacht werden. Eine auch nur teilweise Vorwegnahme der Hauptsache bedeutet allerdings nicht, dass einstweilige Anordnungen, die auf eine solche Vorwegnahme gerichtet sind, stets ausgeschlossen sind. Da der einstweilige Rechtsschutz als verfassungsrechtliche Notwendigkeit in jedem Verfahren gewährt werden muss, darf eine einstweilige Anordnung in solchen Fällen dann ausnahmsweise getroffen werden, wenn der Antragsteller eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr rechtzeitig erwirken kann. In dem Fall ist allerdings ein strenger Maßstab an Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund anzulegen (vgl. etwa Beschluss des Senats vom 3. August 2016 - L 5 R 115/16 B ER). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt, nachdem die Antragsgegnerin im Beschwerdeverfahren ihre zunächst eingenommene ablehnende Haltung nach erneuter Begutachtung geändert und entsprechend dem Vorschlag des MDK-Gutachters Dr. T dem Antragsteller die Neuversorgung mit einem Elektrorollstuhl und einem Stehbett angeboten hat.

Soweit der Antragsteller trotz dieses Angebots bei seinem Antrag auf Versorgung mit dem Elektrorollstuhl JIVE UP mit Steh- und Liegefunktion bleibt, besteht hierfür kein Anordnungsanspruch. So bestehen Bedenken an der Geeignetheit dieses Hilfsmittels im Hinblick auf die vom MDK hervorgehobene Problematik der Druck-/Dekubitusgefährdung. Hierzu hat der Gutachter ausgeführt, dass der weiterhin begehrte Liegerollstuhl nicht geeignet sei, um hierin mehrere Stunden ohne eine Druck- oder Dekubitusgefährdung zu liegen. Es sei ein Liegen in einem Pflegebett mit adäquater Unterlagen zu bevorzugen, wenngleich er die Problematik der Umbettung durchaus erkenne. Vor diesem Hintergrund könne der beantragte Rollstuhl nicht befürwortet werden.

Hinzu kommt, dass, worauf bereits das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat, erst im Hauptsacheverfahren durch entsprechende medizinische Ermittlungen geklärt werden kann, ob bzw. welche Versorgung im Einzelnen für den Antragsteller geeignet, notwendig und erforderlich ist und dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entspricht. Gerade die vielseitigen körperlichen Einschränkungen des Klägers erfordern umfassende medizinische, ggf. ergänzt durch hilfsmitteltechnische Ermittlungen, um so zu einer optimalen Versorgung zu kommen. Das ist im einstweiligen Rechtsschutz nicht zu erreichen. Jedenfalls führen diese Bedenken dazu, dass es an der oben beschriebenen Wahrscheinlichkeit der Begründetheit des Anspruchs auf Seiten des Antragstellers auf diese konkrete Versorgung fehlt.

Nachdem die Antragsgegnerin dem Antragsteller nunmehr eine Neuversorgung angeboten hat, vermag der Senat auch keinen Anordnungsgrund im Hinblick auf die beantragte Versorgung zu erkennen, d. h. diese als so eilbedürftig anzusehen, dass ein Abwarten der Hauptsache nicht mehr zumutbar ist. Mit den angebotenen Hilfsmitteln würde der Antragsteller die zunächst von ihm begehrte Versorgung erhalten, die darauf abzielte, zum einen mit dem Elektrorollstuhl mobil zu sein und dabei in diesem auch stabil sitzen zu können, zum anderen im Stehtrainer die auch von der Antragsgegnerin anerkannte Notwendigkeit des Stehtrainings ohne die Gefährdung eines seitlichen Wegkippens durchführen zu können. Mit dem Grundbedürfnis der Mobilität ist die Bewegungsfreiheit des Einzelnen betroffen, die bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens und Laufens sichergestellt wird. Diese Mobilität wird auch durch den Elektrorollstuhl erreicht. Gleiches gilt für das Grundbedürfnis Stehen, das durch das Stehbett erreicht wird.

Der Hinweis des Antragstellers auf die von ihm begehrte günstigere Versorgung greift ebenfalls nicht. Fraglich ist bereits, ob diese Versorgung tatsächlich günstiger ist, wenn bestimmte in dem Kostenvoranschlag enthaltene Leistungen nicht notwendig und damit herauszurechnen sind. Zudem stünde gleichwohl die Problematik der oben beschriebenen Eignung eines Elektrorollstuhls mit Liegefunktion der Versorgung entgegen. Soweit Dr. W auf die Möglichkeit zur Partizipation abstellt, kann diese auch durch den Elektrorollstuhl erreicht werden. Hierzu bedarf es nicht der eingeschlossenen Aufstehfunktion.

Letztlich sollte eine so weitgehende Entscheidung wie die konkrete Versorgung eines Versicherten mit zahlreichen körperlichen Einschränkungen wie beim Antragsteller im einstweiligen Rechtsschutz und seiner zwangsläufig nur summarisch durchzuführenden Prüfung grundsätzlich nur erfolgen, wenn gegen die beantragte Versorgung keinerlei Bedenken bestehen und diese Versorgung zeitnah erfolgen muss. Andernfalls ist die - endgültige - Entscheidung im Hauptsacheverfahren abzuwarten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG analog. Dabei hat der Senat berücksichtigt, dass die Antragsgegnerin zwar erst im Beschwerdeverfahren das Angebot einer Neuversorgung abgegeben hat, dies jedoch von dem Antragsteller abgelehnt wurde.

Diese Entscheidung ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

Referenznummer:

R/R7508


Informationsstand: 23.01.2018