Urteil
Krankenversicherung - Kostenübernahme - Kniegelenksystem C-Leg

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg (mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk mit hydraulischer Standphasensicherung und Schwungphasensteuerung) zu versorgen hat.

Der ... 1967 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Als Folge einer Arterienverletzung wurde beim Kläger im Mai 1997 eine Amputation im linken Oberschenkel durchgeführt. Der Kläger ist mit einer Oberschenkelprothese (CAT-CAM-Schaft mit 3R80 Kniegelenk der Firma O B) versorgt. Er durchläuft derzeit zu Lasten der Bundesanstalt für Arbeit (BA) eine im September 2001 begonnene Ausbildung zum Orthopädiemechaniker, die er voraussichtlich im April 2004 beenden wird.

Am 19. Februar 2001 verordnete der Arzt für Orthopädie Dr. J dem Kläger eine Oberschenkelprothese links mit C- Leg-Kniegelenk und 1C40 Fußsystem. Zusammen mit dieser Verordnung wurde der Beklagten der Kostenvoranschlag der L G Orthopädietechnik Sanitätshaus GmbH (im Folgenden: Sanitätshaus) vom 23. Februar 2001 über insgesamt 45.134,81 DM vorgelegt. Die Beklagte veranlasste die Stellungnahme des Orthopädiemechanikers S vom 14. März 2001, der aufgrund persönlicher Untersuchung des Klägers zu der Einschätzung gelangte, dass der Kläger mit den bisher verfügbaren Möglichkeiten ausreichend und zweckmäßig versorgt sei; die C-Leg-Konstruktion biete demgegenüber keine Vorteile, die die hohen Kosten rechtfertigten.

Mit Bescheid vom 31. März 2001 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers daraufhin mit der Begründung ab, auch mit herkömmlichen Gelenken sei eine zweckmäßige und ausreichende Prothesenversorgung gewährleistet, so dass die deutlichen Mehrkosten für eine Versorgung mit dem C-Leg objektiv nicht gerechtfertigt seien. Im Widerspruchsverfahren verwies der Kläger auf sein Alter von 33 Jahren sowie darauf, dass er aus Russland stamme, der deutschen Sprache noch nicht mächtig sei und versuche, sowohl privat als auch beruflich Fuß zu fassen. Er suche einen Ausbildungsplatz zum Orthopädiemechaniker, wobei er mit einem C-Leg Fähigkeiten erlangen könne, die einem nicht behinderten Menschen nahe kämen. Die Feststellungen des Orthopädiemechanikers S seien unzutreffend, da er Teststrecken mit dem herkömmlichen hydraulischen Kniegelenk wesentlich schlechter absolviert habe als mit dem C-Leg. Auffällig seien Unsicherheiten in der Standphase gewesen, eine geringere Gehgeschwindigkeit, ein undynamischeres Gangbild sowie augenscheinliche Schwierigkeiten beim Treppengehen. Die Voraussetzungen des § 33 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) seien erfüllt, da er erst durch die elektronisch gesteuerte Prothese in die Lage versetzt werde, sein Mobilitätsbedürfnis auszuleben. Dadurch, dass das computergesteuerte Kniegelenk die hydraulische Dämpfung der Kniegelenksbewegung mit einer elektronischen Steuerung verbinde und über diese Elektronik die Hydraulikventile durch Öffnen oder Schließen steuere, entstünden keine unnötigen Belastungen für andere Gelenke, insbesondere nicht für den geschwüranfälligen Schaft.

Langfristig würden dadurch Sekundärerkrankungen vermieden. Im Übrigen könne er unter Schonung der übrigen Gelenke und der Wirbelsäule schräge Ebenen und Treppen sicher bewältigen. Anders als ein konventioneller Prothesenträger sei er auch nicht mehr in seiner Gehstrecke eingeschränkt. Zudem könne er sich durch weiteres Bewegungstraining (evtl. Rad fahren) fit halten, wodurch möglichen späteren Herz- und Kreislauferkrankungen vorgebeugt werde. Mit einer Ausweitung des Aktionsradius gehe auch eine psychische Stabilisierung einher. Er legte einen Bericht des Sanitätshauses (ohne Datum) sowie das Schreiben des Dr. J vom 18. Juni 2001 vor.

Die Beklagte veranlasste eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wobei Dr. S ausweislich ihrer Ausführungen vom 17. August 2001 eine Vorstellung beim örtlich zuständigen MDK vorschlug, damit der im Einzelfall bestehende Körperzustand, das Behinderungsbild sowie die Defizite der derzeitigen prothetischen Versorgung in die Beurteilung einbezogen werden könnten. Auf Veranlassung des sodann eingeschalteten Dr. H vom MDK in M zog die Beklagte einen Befund des Sanitätshauses sowie den Befundbericht des Dr. J vom 02. Oktober 2001 bei. In seiner Stellungnahme vom 02. November 2001 befürwortete Dr. H die beantragte Versorgung nicht, da deren medizinische Notwendigkeit nicht ersichtlich sei. Soweit in den vorgelegten Unterlagen eine leichte Rötung im Aufsitzbereich der Prothese und ein Tubendruckschmerz dokumentiert sei, weise dies allenfalls auf eine mangelnde Passgenauigkeit des vorhandenen CAT-CAM-Schaftes hin, nicht aber auf die Notwendigkeit einer hoch aufwendigen computergesteuerten adaptiven Knieprothese.

Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 23. Januar 2001 ( richtig: 2002) wurde der Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung zurückgewiesen, eine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Versorgung bestehe auch unter Berücksichtigung des Gebots der Wirtschaftlichkeit nicht.

Hiergegen erhob der Kläger am 18. Februar 2002 beim Sozialgericht (SG) Mannheim Klage. Er legte die während des Verfahrens ergangene Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 06. Juni 2002 (B 3 KR 68/01 R in SozR 3-2500 § 33 Nr. 44) vor.

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres bisherigen Standpunktes entgegen.

Mit Urteil vom 21. November 2002 wies das SG die Klage im Wesentlichen mit der Begründung ab, gemäß § 12 SGB V sei die Beklagte nicht verpflichtet, dem Kläger die bestmögliche Versorgung zur Verfügung zu stellen. Im Rahmen seiner Ausbildung zum Orthopädiemechaniker sei er hierauf nicht angewiesen. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des den Bevollmächtigten des Klägers am 02. Dezember 2002 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Urteils verwiesen.

Dagegen richtet sich die am 23. Dezember 2002 schriftlich durch Fernkopie beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung des Klägers. Er verweist auf sein bisheriges Vorbringen und macht geltend, das angefochtene Urteil stehe im Widerspruch zu dem Urteil des BSG vom 06. Juni 2002 (a.a.O.). Zu Unrecht gehe das SG davon aus, dass es sich bei der streitgegenständlichen um eine Optimalversorgung handle. Das C-Leg gewährleiste die Fortbewegungsmöglichkeit in mehreren Laufgeschwindigkeiten, was bei einer Einfachversorgung nicht der Fall sei. Dadurch könne sich der Träger auf verschiedene Situationen des modernen Alltags, insbesondere im Straßenverkehr einstellen. Gerade in den Herbst- und Wintermonaten komme es bei vielen Prothesenträgern zu Stürzen. Diese stellten gerade im Straßenverkehr eine erhebliche Gefahr dar, wobei Kopfverletzungen keine Seltenheit seien. Zutreffend habe das SG Dortmund in seiner unter dem Aktenzeichen S 41 KR 17/00 ergangenen Entscheidung die Erforderlichkeit für das hier streitige Hilfsmittel immer dann bejaht, wenn sich ein wesentlicher Gebrauchsvorteil gegenüber einer Einfachversorgung ergebe, wobei dieser bereits darin liege, dass ein einzelner Sturz vermieden werden könne. Auf das Bestehen einer Aufsichtspflicht für minderjährige kleine Kinder komme es entgegen der Ansicht des SG nicht an. Vielmehr handle es sich bei dem C- Leg um eine Grundversorgung, da die Möglichkeit zu Laufen ein elementarer Bestandteil für jeden Menschen sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 21. November 2002 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 31. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. Januar 2002 zu verurteilen, ihn mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Als gesetzliche Krankenkasse habe sie nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16. September 1999 - B 3 KR 8/98 R) nicht dafür zu sorgen, dass ein Behinderter jedwede Strecke zurückzulegen vermag. Mit der bereits zur Verfügung gestellten Prothese sei der Kläger ausreichend und zweckmäßig versorgt, weshalb das C-Leg-System das Maß des Notwendigen überschreite.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und Fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 31. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. Januar 2002 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den Kläger mit einer Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg zu versorgen.

Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Begehren ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

In diesem Sinne ist ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung nach allgemeiner Meinung dann erforderlich, wenn es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Hierzu ist auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasst. Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Behinderung und der konkreten Betreuungssituation zu beurteilen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7). Das Hilfsmittel darf die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgleichen.

Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem oder wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung zu beseitigen oder zu mildern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen. Soweit jedoch Grundbedürfnisse betroffen sind, fällt der Ausgleich der Behinderung in die Leistungspflicht der Krankenkasse (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22). Hilfsmittel in Sinne der zweiten Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind in erster Linie solche, die einen unmittelbaren Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezwecken. Das ist dann der Fall, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Dieser direkte Funktionsausgleich wirkt sich in allen Lebensbereichen aus und betrifft ohne weiteres Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, den Funktionsausfall vielmehr anderweitig ausgleichen oder mindern, fallen demgegenüber nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, wenn Grundbedürfnisse betroffen sind.

Vorliegend ist bei dem linksseitig oberschenkelamputierten Kläger das Grundbedürfnis des Gehens, Laufens und Stehens betroffen, wobei mit einer Oberschenkelprothese ein unmittelbarer Ausgleich der Behinderung bezweckt wird, da durch eine derartige Prothese die Ausübung der genannten Körperfunktionen unmittelbar ersetzt wird. Da der Einsatz der Beine zur Fortbewegung jederzeit und überall erforderlich ist, ist der Einsatz der im Streit stehenden Prothese auch nicht auf spezielle Lebensbereiche begrenzt. Der Senat geht davon aus, dass das Kniegelenksystem C-Leg im Vergleich zu einem herkömmlichen Kniegelenksystem erhebliche Gebrauchsvorteile bietet und das dargelegte Grundbedürfnis nach dem gegenwärtigen Stand der Technik soweit wie möglich deckt. Dies führt gleichwohl jedoch nicht dazu, dass die Krankenkasse sämtliche Versicherte, die ähnlich beeinträchtigt sind wie der Kläger, generell mit einem C-Leg auszustatten hätte. In diesem Zusammenhang führt das BSG in seinem Urteil vom 06. Juni 2002 (a.a.O.) aus, dass der Gebrauchsvorteil dieser Ausstattung maßgeblich von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Prothesenträgers und seiner persönlichen Lebensgestaltung abhänge, weshalb nicht jeder derart Betroffene in der Lage sei, die Gebrauchsvorteile des C- Leg auch tatsächlich zu nutzen. Im Einzelfall fehle es dann an der Erforderlichkeit für dieses spezielle Hilfsmittel. Demnach kann nur derjenige die Versorgung mit einem C-Leg beanspruchen, der im Alltagsleben hierdurch deutliche Gebrauchsvorteile hat (BSG a. a.O.). Diese Voraussetzung hat das BSG in dem erwähnten Verfahren im Fall einer 39-jährigen Mutter zweier zwei und sieben Jahre alter Kinder bejaht und zur Begründung im Wesentlichen darauf abgestellt, dass der im Vergleich zu der bisher von ihr verwendeten Prothese deutlich verminderten Sturzgefahr gerade im Umgang mit ihren kleinen Kindern erhebliche Bedeutung beizumessen sei und ferner Verbesserungen des Bewegungsablaufs auf unebenem Gelände sowie beim Berg- und Treppabgehen zu verzeichnen seien.

In dem dargelegten Sinne ist das streitige C-Leg für den Kläger nicht erforderlich. Zwar würde sich die zusätzliche Standsicherheit, die durch eine automatische Steuerung der Prothese erzielt wird, auch im Alltagsleben des Klägers positiv auswirken, da das Gehen auf unebenem Gelände oder beim Berg- und Treppabgehen erleichtert und die Sturzgefahr daher verringert würde. Dass sich über diese, sich jedem ähnlich betroffenen Versicherten bietenden allgemeinen Vorteile hinaus im Alltagsleben für den Kläger deutliche Gebrauchsvorteile ergeben, ist für den Senat nicht ersichtlich. Auch ist nicht erkennbar, dass die begehrte Versorgung dem Kläger im Vergleich zu der ihm derzeit zur Verfügung stehenden Versorgung deutliche Gebrauchsvorteile im Rahmen seiner Ausbildung zum Orthopädiemechaniker bietet. Über die geltend gemachten allgemeinen Vorteile hinaus hat der Kläger solche Gebrauchsvorteile auch nicht geltend gemacht. Die begehrte Versorgung stellt sich im Sinne des § 33 SGB V daher nicht als erforderlich dar.

Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung im Hinblick auf die Regelung des § 9 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) geltend gemacht hat, bei der Entscheidung über die Leistung sei den berechtigten Wünschen des Berechtigten zu entsprechen, ist auf § 7 Satz 2 SGB IX hinzuweisen, wonach sich die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen richten. Demnach kann die vom Kläger herangezogene Vorschrift seinen Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten aus § 33 SGB V grundsätzlich nicht erweitern.

Ist eine Leistung nach den Regelungen des SGB V nämlich nicht erforderlich, so kann eine Leistungsverpflichtung grundsätzlich auch nicht aus dem sog. Wunschrecht des Leistungsberechtigten hergeleitet werden.

Dem Wunsch des Klägers könnte vorliegend daher nur dann Rechnung getragen werden, wenn er bereits dem Grunde nach einen Anspruch auf ein mikroprozessorgesteuertes Einachskniegelenk hätte; dann hätte die Beklagte bei der Auswahl unter verschiedenen in Frage kommenden Modellen den Wünschen des Klägers zu entsprechen, dies allerdings wiederum lediglich im Rahmen des zu beachtenden Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V.
Da die Beklagte nach alledem somit nicht verpflichtet ist, den Kläger mit der beantragten Oberschenkelprothese mit dem Kniegelenksystem C-Leg zu versorgen, das SG die Klage mithin zu Recht abgewiesen hat, konnte auch die Berufung des Klägers keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der zu beurteilenden Rechtsfrage gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Eine weitere Klärung ist im Hinblick auf die Beurteilung vergleichbarer Fälle angesichts der nach der Entscheidung vom 06. Juni 2002 (a.a.O.) verbliebenen Zweifelsfragen wünschenswert.