Urteil
Versorgung mit einer Unterschenkelprothese mit einem Dynamik Fußteil - Anspruch auf Versorgung mit einem Talux Fußteil

Tenor:

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14. November 2006 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Hilfsmittel bereits durch die Bewilligung einer Unterschenkelprothese mit einem Dynamik Fußteil erfüllt hat oder ob er Anspruch auf Versorgung mit einem Talux Fußteil hat.

Mit Bescheid vom 30. April 1992 stellte der Beklagte den Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bei dem 1924 geborenen Kläger mit 70 v. H. unter Anerkennung nachstehender Schädigungsfolgen fest:

Verlust des linken Unterschenkels im körpernahen Drittel,

Verschmächtigung der Oberschenkelmuskulatur links,

Verlust des rechten Vorfußes im Bereich der Basis der Mittelfußknochen,

Bewegungseinschränkung in den Sprunggelenken rechts sowie

Schwielenbildung im Bereich des Fußstumpfes rechts.

Aufgrund eines Verschlimmerungsantrags veranlasste der Beklagte ein internistisches Gutachten durch Dr. D vom 23. Januar 2002 und ein chirurgisches Gutachten des Dr. B vom 30. Januar 2002. Dr. D führte aus, der Kläger habe angegeben, die beschwerdefreie Gehstrecke sei durch Luftnot und Durchblutungsstörungen der Beine auf 50 - 100 m beschränkt. Internistisch sei eine Verschlechterung der Herzleistung feststellbar, wobei eine ausgeprägte Kreislauffehlregulation mit fast täglichen Schwindelanfällen vorliege. Der Nachteilsausgleich "B" sei sicher begründbar. Dr. B führte aus, der Gang mit Unterschenkelprothese links und orthopädischem Maßschuh rechts sowie einer Gehstütze sei bei der Untersuchung nur gering raumgreifend, zwischenzeitlich auch nicht ausreichend sicher gewesen. Wegen der negativen' Auswirkungen der schmerzhaften Bewegungseinschränkungen des Halte- und Bewegungsapparates auf die Herzleistungsminderung, woraus eine zusätzliche Belastung des insuffizienten Herz Kreislaufsystems resultiere, werde empfohlen, die Nachteilsausgleiche "aG" und "B" anzuerkennen. Einem beigezogenen Bericht der Rehabilitationsklinik D über den Kuraufenthalt vom 10. Oktober bis 07. November 2000 war zu entnehmen, dass der Kläger mit der Unterschenkelprothese links und orthopädischen Maßschuhen versorgt sei und damit gut zurecht komme. Aufgrund internistischer Leiden bestand damals eine eingeschränkte Gehstrecke von ein bis zwei Kilometern.

Mit Abhilfebescheid vom 17. Oktober 2002 erkannte der Beklagte die Merkzeichen "B" (Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel), "1. Kl." (1. Wagenklasse mit Fahrausweis für die Benutzung der 2. Klasse bei Eisenbahnfahrten mit der Deutschen Bundesbahn), "aG" (außergewöhnlich gehbehindert) und "T" (Telebusberechtigung) an.

Im August 2001 beantragte der Kläger den Ersatz des im September 2000 gelieferten Kunstbeines (KB) 09/00 und für dieses die Ausstattung mit einem Talux Fußteil anstelle des Dynamik Fußteils. Der Beklagte ermittelte dadurch verursachte Mehrkosten in Höhe von 3 141,38 EUR.
Mit Bescheid vom 17. Juli 2002 bewilligte der Beklagte die Neuanfertigung einer Unterschenkelprothese, die Kosten des Talux Fußteils könnten nicht übernommen werden, der Kläger habe die Möglichkeit, die Mehrkosten selbst zu tragen.

Im Widerspruchsverfahren machte er geltend, das Dynamik Fußteil sei nicht mehr ausreichend. Er müsse ständig öffentliche Verkehrsmittel benutzen, oft treppauf/treppab, so dass die bessere Federung des Talux Fußteiles eine gewichtige Rolle spiele. Ausweislich der Rechnung der Firma Z vom 29. August 2002 wurde der Ersatz der Unterschenkelprothese 09/00 nicht mit dem begehrten Talux Fuß, sondern mit einem Dynamik Fußteil geliefert. Die Auslieferung des KB erfolgte in 08/02.

Am 16. Mai 2003 beantragte der Kläger den Ersatz der zweiten im Juni 2001 gelieferten Unterschenkelprothese. Auf die Einladung zur Untersuchung monierte der Kläger zunächst, dass sein Widerspruch gegen die Ablehnung des Talux Fußteiles mit Bescheid vom 17. Juli 2002 noch nicht bearbeitet sei.

Bei der Untersuchung am 21. Juli 2003 stellte der Beklagte fest, dass die in 06/01 gelieferte Prothese nicht mehr passgerecht sei und ersetzt werden müsse. Das KB 08/02 sei nach Angabe des Klägers pass- und funktionsgerecht. Unter dem 26. September 2003 entschied der Beklagte, dass ein Bestellschein für ein KB in gleicher Ausfertigung wie das KB 08/02 gefertigt werden solle. Auf Wunsch des Klägers wurde im Rahmen der Anpassungsarbeiten zum Ersatz des KB 06/01 das Talux Fußteil probeweise auf Kosten der Firma Z bis 09. November 2003 eingebaut. Der Beklagte hielt an seiner Auffassung fest, dass die Versorgung mit einem Dynamik Fußteil ausreichend sei, und lehnte die Übernahme der Mehrkosten weiter ab. Mit Rechnung vom 24. Februar 2004 stellte die Firma Z dem Beklagten die Kosten für den Ersatz der Unterschenkelprothese 06/01 in Höhe von 2 589,05 EUR in Rechnung, wobei das bewilligte Dynamik Fußteil und nicht das vom Kläger gewünschte und diesem 11/03 gelieferte Talux Fußteil berechnet wurde. Mit Vereinbarung vom 19. November 2003 hatte dieser sich gegenüber der Firma Z bereiterklärt, den Mehraufwand für das tatsächlich gelieferte Talux Fußteil in Höhe von 2 500,00 EUR brutto zu übernehmen, soweit der Beklagte nicht leiste.

Dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 17. Juli 2002 blieb mit zurückweisendem Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2004 der Erfolg versagt.

Mit der hiergegen zum Sozialgericht Berlin erhobenen Klage vom 04. März 2004 hat der Kläger geltend gemacht, aufgrund ständiger Überlastungsschmerzen des linken Unterschenkelstumpfes auf das Tragen der hochwertigeren Prothese angewiesen zu sein. Im Gegensatz zu einem Dynamik Fußteil verfüge das Talux Fußteil über eine Karbonfeder, die ein energiearmes Abrollen ermögliche. Das Dynamik Fußteil sei lediglich durch Schaumstoff gefedert. Der Talux Fuß sei hingegen ein aktiver Fuß, der ihn beim Laufen unterstütze, indem er Energie aufnehme und diese beim Abrollen wieder abgebe. Auch angesichts seiner Herzkrankheit bedeute dies einen immensen Vorteil. Im Übrigen profitiere er bei der Benutzung des öffentlichen Personennahverkehrs. Das Talux Fußteil könne die vertikal wirkende Energie aufnehmen, der Dynamik Fuß nicht. Die vorgeschlagene Stoßdämpfung sei vom Gewicht her nicht zuzumuten.

Der Beklagte führte am 11. August 2004 einen Hausbesuch beim Kläger durch. Die noch vorhandene Prothese 08/02 mit Dynamik Fußteil konnte zu diesem Zeitpunkt wegen nicht mehr passgerechter Schaftverhältnisse nicht mehr getragen werden. Im Protokoll ist ausgeführt, mit dem KB 11/03, ausgestattet mit einem Talux Fußteil, demonstriere er einen sicheren mittelschrittigen Gang. Er beschreibe einen subjektiv weicheren Fersenauftritt, was nachvollziehbar sei, und das Gefühl einer Entlastung des rechten Beines. Die Gehstrecke sei wegen der Durchblutungsstörungen auf 60 - 80 m begrenzt, dann müsse er wegen einsetzender Schmerzen zwei bis drei Minuten pausieren. Damit sei er als eingeschränkter Außenbereichsgeher einzustufen. Die Einschränkung der Laufleistung könne durch die verschiedenen Fußteile nicht behoben werden. Das subjektive Gefühl, eine Entlastung des rechten Beines zu verspüren, könne weder medizinisch noch fachtechnisch widerlegt oder bestätigt werden. Beim Laufen der 60 - 80 m bestünden trotz des beschriebenen härteren Fersenauftritts mit dem Dynamik- Fußteils keine daraus abzuleitenden Einschränkungen, so dass die Notwendigkeit der Versorgung mit einem Talux-Fuß damit nicht zu begründen sei. Soweit eine Stoßentlastung der Wirbelsäule erforderlich werde, könne diese durch einen Stoßdämpfer wirtschaftlicher bewerkstelligt werden.

Das Sozialgericht hat Befundberichte der Dr. B vom 06. Juni 2005, des Dr. W vom 09. Juni 2005 und des Prof. Dr. S vom 27. Juli 2005 eingeholt.

Mit Bescheid vom 01. September 2005 hat der Beklagte den Ersatz des KB 08/02 bewilligt, die Kosten für die Versorgung mit einem Talux Fußteil habe der Kläger selbst zu tragen. Die Kosten für die Versorgung mit einem Talux-Fußteil in Höhe von 1. 829, 78 EUR überwies der Kläger am 15. September 2005 an die Firma Z. Der Bescheid enthielt die Rechtsmittelbelehrung, er sei nach § 96 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Gegenstand des anhängigen Rechtsstreits geworden.

Das Sozialgericht hat ein orthopädisches Fachgutachten vom 16. Mai 2006 durch Prof. Dr. S eingeholt, der den Orthopädiemechanikermeister L beigezogen hat. Er führte aus, bei der Gehprüfung habe festgestellt werden können, dass der Kläger mit der von ihm jetzt getragenen Unterschenkelprothese mit Weichwand-Innentrichter, subcondylärer Spange und Karbonphaser-Gießschaft mit Flexfuß ein linksseitig harmonisches Gangbild aufweise. Das linke Bein werde in der Gangphase länger belastet. Der Abrollvorgang erscheine links besser als rechts. Ursache für dieses Gangbild sei die verminderte Belastbarkeit des rechten Beines aufgrund der arteriellen Verschlusskrankheit und aufgrund der Verlustsituation des Vorfußes. Der Kläger sei somit nicht mit dem Personenkreis vergleichbar, der alleine einen Verlust eines Beines im Unterschenkel erlitten habe. Das amputierte Bein müsse Gesundheitsstörungen der Gegenseite zusätzlich kompensieren und unterliege anderen Belastungskriterien als dies bei einer isolierten Verlustsituation der Fall wäre. Die Baucharakteristika des Talux Fußes bestünden in einer so genannten aktiven Ferse, einer aktiven Tibiaprogression, einem vollen Vorfußhebel und einer proportionalen Energierückgabe. Damit sei der Fuß in der Lage, einen so genannten multiachsialen Bewegungsradius zu ermöglichen. Er verbessere die Vorwärtsdynamik und erhöhe die Kniestabilität. Mit dieser Situation sei das genannte Kompensationsvermögen für das rechte Bein in hohem Maße gegeben. Die Standardversorgung mit einem dynamischen Fuß ermögliche diese notwendige Kompensation nicht und würde das bereits begrenzte Gehvermögen zusätzlich verschlechtern.

Mit Urteil vom 14. November 2006 hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben und den Beklagten verpflichtet, dem Kläger die aufgewandten Kosten für die Ausstattung zweier KB mit Talux Fußteilen zu erstatten bzw. ihn von den Eigenaufwendungen freizustellen. Hervorzuheben sei, dass der Schutzbereich der medizinischen Versorgung mit Hilfsmitteln nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) sehr weit sei. Gemäß § 10 Abs. 1 BVG werde Heilbehandlung Beschädigten für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden seien, gewährt, um die Gesundheitsstörungen oder die durch sie bewirkte Beeinträchtigung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern, eine Zunahme des Leidens zu verhüten, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten, körperliche Beschwerden zu beheben, die Folgen der Schädigung zu erleichtern oder um den Beschädigten entsprechend den in § 4 Abs. 1 Sozialgesetzbuch/9. Buch (SGB IX) genannten Zielen eine möglichst umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen. Anders als in anderen Leistungsgesetzen sei es Sinn und Zweck der Heilbehandlung nach dem BVG, auch der Verschlimmerung körperlicher Leiden vorzubeugen, die nicht als Schädigungsfolgen anerkannt seien. Daher habe die Kammer auch im Rahmen ihrer Entscheidungsfindung berücksichtigen dürfen, dass sich die Funktionalität des Talux Fußteiles günstig auf den gesamten Bewegungs- und Stützapparat des Klägers auswirke, so wie dies der gerichtliche Sachverständige in seinem Gutachten dargelegt und erörtert habe. Nicht entscheidend sei, dass Prof. Dr. S keine vergleichenden Untersuchungen mit einem Dymanik Fußteil durchgeführt habe. Zum einen habe ein solches zum Zeitpunkt der Begutachtung in gebrauchstauglicher Form nicht mehr vorgelegen, zum anderen handele es sich bei Prof. Dr. S und dem Orthopädiemechanikermeister L um ausgewiesene Fachleute, die die Vor- und Nachteile einer entsprechenden Versorgung abwägen könnten.

Gegen das ihm am 13. Dezember 2005 zugestellte Urteil wendet sich der Beklagte mit der Berufung vom 14. Dezember 2006. Der Kläger sei als eingeschränkter Außenbereichsgeher der Mobilitätsklasse II zuzuordnen und könne die Vorteile des Talux Fußes nicht nutzen. Die Bewilligung der Merkzeichen "aG", "B" und "T" schließe die Bewilligung eines Talux Fußes aus, da dies die Eigenschaft als unbeschränkter Außenbereichsgeher voraussetze.

Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 06.06.2002 (Az.: B 3 KR 68/01 R) sei Voraussetzung, dass durch eine hochwertigere Prothese deutliche Gebrauchsvorteile entstünden. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Im Übrigen mache der Kläger höchst unterschiedliche Angaben zu seiner Gehfähigkeit, so dass diese Angaben nicht verwertbar seien (versorgungsärztliche Stellungnahme vom 15. Juni 2007 der Fachärztin für Chirurgie H). In der Berufungsinstanz müsse geklärt werden, ob der Kläger nun Anspruch auf die zuerkannten Merkzeichen habe oder auf den erhebliche Mobilitätsreserven voraussetzenden Talux Fuß.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 14. November 2006 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er macht geltend, der Beklagte lasse die notwendige Einzelfallprüfung vermissen. Die Einordnung in Mobilitätsklassen oder -grade liefere nur Anhaltspunkte für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Prothese. Sie ersetze nicht die Prüfung des konkreten Falles.

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. S eingeholt (Stellungnahme vom 17. Dezember 2007), in der dieser ausgeführt hat, es mache einen wesentlichen Unterschied, ob ein Betroffener allein linksseitig unterschenkelamputiert sei oder ob dieser, wie der Kläger, eine massive Belastungsminderung des rechten Beines durch Vorfußamputation und schwere Durchblutungsstörungen aufweise. Der Kläger sei nach seiner Auffassung auch nur der Mobilitätsklasse I (Innenbereichsgeher) zuzuordnen.

Dazu hat der Beklagte eine versorgungsärztliche Stellungnahme der Fachärztin für Chirurgie H vom 22. Februar 2008 und eine fachtechnische Stellungnahme des Herrn K vom 20. Februar 2008 zu den Akten gereicht. Herr K führt aus, der Hersteller des Talux Fußes habe diesen für Prothesenträger der Mobilitätsklasse III (uneingeschränkter Außenbereichsgeher) konzipiert, da ohne die vom Träger eingebrachte erhebliche Energie die Vorteile dieser Prothese nicht nutzbar seien. Prof. Dr. S habe sogar den Mobilitätsgrad II (eingeschränkter Außenbereichsgeher) , den der Beklagte dem Kläger bisher zuerkannt habe, verneint. In diesem Fall verpuffe der mögliche Nutzungsvorteil des Talux Fußes. Die Prothese wirke wie ein steifer Prothesenfuß und sei daher im Vergleich zum Dynamik Fuß nicht besser zum Ausgleich der Behinderung geeignet.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten der Sachdarstellung und der Rechtsausführungen wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten und auf die Gerichtsakten Bezug genommen.