Urteil
Versorgung mit einer myoelektrischen Armprothese mit i Limb-Hand
Gericht:
SG Frankfurt
Aktenzeichen:
S 25 KR 479/08
Urteil vom:
14.12.2009
Urteil
Tenor:
1. Der Bescheid vom 25. Oktober 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 2008 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine myoelektrische Armprothese mit i Limb-Hand zu übernehmen.
2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Versorgung mit einer myoelektrischen Armprothese mit i Limb-Hand.
Der 1989 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet an einer angeborenen Fehlbildung des linken Unterarmes mit nur kurzstumpfig angelegtem Unterarm und fehlender linker Hand. Er ist bisher mit einem myoelektrischen Unterarmprothesenschaft mit kondylenübergreifender Schafttechnik und elektrisch gesteuerter Prothesenhand des Herstellers B. versorgt. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung des Orthopäden Dr. R. vom 29. Juni 2007 und eines Kostenvoranschlages der Firma Z. Orthopädie GmbH beantragte der Kläger die Neuversorgung mit einer myoelektrischen Armprothese mit i-Limb-Hand des Herstellers Touch B. zu einem Gesamtpreis in Höhe von 31.119,18 EUR. Hierzu führte die Firma Z. mit Schreiben vom 1. August 2007 aus, die vorhandene Armprothese sei altersbedingt und proportional nicht mehr passgerecht und die bereits wiederverwendeten Myo-Armpassteile würden Verschleißerscheinungen und Funktionsausfälle zeigen. Im Weiteren werden die Funktionsvorteile der i-Limb-Hand angeführt.
Die Beklagte holte ein sozialmedizinisches Gutachten nach Untersuchung vom 12. Oktober 2007 und ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage vom 17. März 2008 des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen ein. Der Arzt für Orthopädie Dr. F. gelangte zu der Beurteilung, dass eine Versorgung mit einer neuen myoelektrischen Unterarmprothese mit zum Beispiel Sensor Hand Speed des Herstellers B. ausreichend sei. Die angestrebte Versorgung mit der Prothesenhand i Limb ermögliche in keiner Weise wesentliche erweiterte Anwendungsmöglichkeiten beziehungsweise Gebrauchsvorteile im Vergleich zu der bisherigen Unterarmprothese. Bei elektrisch betriebenen Unterarmprothesen beschränke sich der Behindertenausgleich im Wesentlichen auf das Öffnen und Schließen des "Greiforganes Prothesenhand", um damit Gegenstände ergreifen und festhalten zu können. Auch bei der i-Limb-Hand könnten einzelne Finger nicht aktiv und differenziert bewegt werden. Der Kläger verfüge über Fähigkeiten, die es ihm erlauben, seinen rechten Arm für sämtliche im Alltag anfallenden Tätigkeiten im grob- und feinmotorischen Bereich uneingeschränkt einzusetzen. Es sei nicht vorstellbar, dass bei voller Leistungsfähigkeit der rechten Seite vom Kläger überhaupt vermehrt die linke prothetisch versorgte Seite genutzt werde. Der Mehraufwand für die i-Limb-Prothesenhandversorgung stehe in keiner Relation zu einem allenfalls unwesentlichen funktionellen Zugewinn.
Durch förmlichen Bescheid vom 25. Oktober 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30. Juni 2008 lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme ab. Zur Begründung verwies sie auf die Beurteilungen des MDK. Der Wunsch des Klägers bestehe vordergründig darin, mit der beantragten Prothesenhand eine verbesserte Anwendung der Prothese insbesondere bei der Tätigkeit am Computer während des Studiums zu erreichen. Die beantragte Prothese übersteige somit das Maß des Notwendigen.
Am 28. Juli 2008 hat der Kläger beim Sozialgericht Frankfurt am Main Klage erhoben. Er hat vorgetragen, die Versorgung mit einer myoelektrischen Armprothese mit i-Limb-Hand sei erforderlich, um seine Behinderung auszugleichen. Bei der i-Limb-Prothesenhand für elektrische Armprothesen handele es sich um ein neuartiges Handprothesensystem, das gegenüber den bisher üblichen Prothesenhandsystemen erhebliche Gebrauchsvorteile biete.
Der Kläger beantragt (sinngemäß),
den Bescheid vom 25. Oktober 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Juni 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand. zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt (sinngemäß),
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung aus den Gründen des Widerspruchsbescheides für zutreffend. Die Versorgung mit einer myoelektrischen Armprothese mit i-Limb-Hand sei medizinisch nicht notwendig. Ergänzend hat sie sich auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK Hessen vom 27. Juli 2009 berufen.
Das Gericht hat im Rahmen seiner Ermittlungen ein orthopädisches Gutachten des Facharztes für Orthopädie, Physikalische und Rehabilitative Medizin Dr. E., Chefarzt der Wirbelsäulenklinik E-Stadt, vom 14. Januar 2009 mit ergänzender gutachterlicher Stellungnahme vom 20. April 2009 eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweiserhebung wird auf Blatt 68 bis 84 und 101 bis 102 der Gerichtsakte Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Beteiligtenvorbringens wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besondere Schwierigkeit tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind gemäß § 105 Abs. 1 Satz 2 SGG vorher zuhören. Letzteres ist durch Anhörungsschreiben vom 22. September 2009 erfolgt. Die gerichtliche Verfügung wurde dem Prozessbevollmächtigten des Klägers mit Empfangsbekenntnis am 30. September 2009 und den Prozessbevollmächtigten der Beklagten mit Empfangsbekenntnis am 29. September 2009 zugestellt.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist auch sachlich begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung.
Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der dritten Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (Bundessozialgericht - BSG SozR 2200 § 187 Nr. 1; BSG SozR 3 2500 § 33 Nr. 18 und 20). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 2004 - B 3 KR 19/03 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 7; BSG, Urteil vom 26. März 2003 - B 3 KR 23/02 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 3) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung.
In Anwendung dieser Grundsätze hat der Kläger einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die streitgegenständliche myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand. Dieses Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung ist geeignet und erforderlich, um eine Behinderung des Klägers in nicht unwesentlichem Umfang auszugleichen. Sie überschreitet weder das Maß des Notwendigen noch ist sie unwirtschaftlich. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Versicherte zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses mit dem Hilfsmittel auszustatten, das die bestehende Behinderung, soweit wie nach dem Stand von Wissenschaft und Technik möglich, ausgleicht (Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R - SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 44 - C-Leg; Urteil vom 16. September 2004 - B 3 KR 20/04 R - SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 8 - C-Leg)
Im Falle des Klägers ist das allgemeine Grundbedürfnis des Greifens betroffen. Die streitgegenständliche myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand ist erforderlich, um das aufgrund der angeborenen Fehlbildung des linken Arms bestehende Funktionsdefizit auszugleichen. Dies steht zur Überzeugung der Kammer fest aufgrund des nach einer körperlichen Untersuchung des Klägers getroffenen schlüssigen und überzeugenden orthopädischen Gutachtens des Dr. E. vom 14. Januar 2009 mit ergänzender gutachterlicher Stellungnahme vom 20. April 2009. Danach ist die Versorgung des Klägers mit einer myoelektrischen Armprothese mit i-Limb-Hand notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Der Sachverständige führte aus, dass die Versorgung mit einer myoelektrischen Unterarmprothese mit zum Beispiel Sensor Hand Speed vom Hersteller B. zwar ebenso als zweckmäßig einzuschätzen sei, die i-Limb-Prothese stelle jedoch eine sinnvoll erscheinende Weiterentwicklung in der prothetischen Versorgung dar. Im Vergleich zu der in den Prothesen - Daumen integrierten "SUVA - Sensorik" ermögliche die i-Limb-Prothesenhand eine differenzierte Ansteuerung beziehungsweise Aktivierung jedes einzelnen Fingers mit einem entsprechenden Griffspektrum.
Die von dem Kläger, der die i-Limb-Prothesenhand im November 2007 bei deren Vertriebsfirma X GmbH ausprobieren konnte, vorgetragenen und in einer von dem Kläger vorgelegten Darstellung eines Nutzers der i-Limb-Prothesenhand bestätigten (Blatt 139 bis 151 der Gerichtsakte, auf die Bezug genommen wird) Gebrauchsvorteile der i-Limb-Prothesenhand bei Alltagsaktivitäten können entgegen der Ansicht der Beklagten und des MDK nicht als unwesentlich bezeichnet werden. Mittels der i-Limb-Prothesenhand sind dem Kläger auch linksseitig sämtliche Greifmuster (Schlüssel - Griff, Kraft - Griff, Präzisions - Griff, isolierte Abspreizung des Zeigefingers und der Daumen - Park - Modus) möglich, was bei der von der Beklagten für ausreichend erachteten Versorgung mit Sensor Hand Speed nicht der Fall ist. Wenn neue Hilfsmittel nach dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik den natürlichen Arm- und Handfunktionen immer weiter angenähert werden, stellt jeder Entwicklungsschritt die gerade ausreichende Versorgung dar. Werden - wie hier durch die i-Limb-Prothesenhand - erhebliche Gebrauchsvorteile erzielt, dürfen Versicherte nicht auf das zweitbeste Hilfsmittel verwiesen werden. Der Kläger kann auch nicht darauf verwiesen werden, sämtliche im Alltag üblicherweise erforderlichen Tätigkeiten mit der nicht beeinträchtigten rechten Hand durchzuführen.
Die myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand ist schließlich auch wirtschaftlich, denn deren Gebrauchsvorteile sind weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt, noch erschöpfen sie sich in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung. Die Gebrauchsvorteile sind nicht nur gering, so dass die - von der Beklagten nicht bezifferten - Mehrkosten gegenüber einer Prothese mit Sensor Hand Speed vom Hersteller B. nicht unverhältnismäßig sind. Die mit der i-Limb-Prothesenhand verbundenen Funktionsvorteile wirken sich im gesamten Alltagsleben des Klägers aus. Eine zusätzliche Kosten - Nutzen - Erwägung ist nicht zusätzlich zum Erfordernis der umfassenden Einsetzbarkeit des Hilfsmittels beziehungsweise des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist auch sachlich begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung.
Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Variante), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Variante) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Variante), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der dritten Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (Bundessozialgericht - BSG SozR 2200 § 187 Nr. 1; BSG SozR 3 2500 § 33 Nr. 18 und 20). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 2004 - B 3 KR 19/03 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 7; BSG, Urteil vom 26. März 2003 - B 3 KR 23/02 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 3) gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung.
In Anwendung dieser Grundsätze hat der Kläger einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die streitgegenständliche myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand. Dieses Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung ist geeignet und erforderlich, um eine Behinderung des Klägers in nicht unwesentlichem Umfang auszugleichen. Sie überschreitet weder das Maß des Notwendigen noch ist sie unwirtschaftlich. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Versicherte zur Sicherstellung eines allgemeinen Grundbedürfnisses mit dem Hilfsmittel auszustatten, das die bestehende Behinderung, soweit wie nach dem Stand von Wissenschaft und Technik möglich, ausgleicht (Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R - SozR 3 - 2500 § 33 Nr. 44 - C-Leg; Urteil vom 16. September 2004 - B 3 KR 20/04 R - SozR 4 - 2500 § 33 Nr. 8 - C-Leg)
Im Falle des Klägers ist das allgemeine Grundbedürfnis des Greifens betroffen. Die streitgegenständliche myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand ist erforderlich, um das aufgrund der angeborenen Fehlbildung des linken Arms bestehende Funktionsdefizit auszugleichen. Dies steht zur Überzeugung der Kammer fest aufgrund des nach einer körperlichen Untersuchung des Klägers getroffenen schlüssigen und überzeugenden orthopädischen Gutachtens des Dr. E. vom 14. Januar 2009 mit ergänzender gutachterlicher Stellungnahme vom 20. April 2009. Danach ist die Versorgung des Klägers mit einer myoelektrischen Armprothese mit i-Limb-Hand notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Der Sachverständige führte aus, dass die Versorgung mit einer myoelektrischen Unterarmprothese mit zum Beispiel Sensor Hand Speed vom Hersteller B. zwar ebenso als zweckmäßig einzuschätzen sei, die i-Limb-Prothese stelle jedoch eine sinnvoll erscheinende Weiterentwicklung in der prothetischen Versorgung dar. Im Vergleich zu der in den Prothesen - Daumen integrierten "SUVA - Sensorik" ermögliche die i-Limb-Prothesenhand eine differenzierte Ansteuerung beziehungsweise Aktivierung jedes einzelnen Fingers mit einem entsprechenden Griffspektrum.
Die von dem Kläger, der die i-Limb-Prothesenhand im November 2007 bei deren Vertriebsfirma X GmbH ausprobieren konnte, vorgetragenen und in einer von dem Kläger vorgelegten Darstellung eines Nutzers der i-Limb-Prothesenhand bestätigten (Blatt 139 bis 151 der Gerichtsakte, auf die Bezug genommen wird) Gebrauchsvorteile der i-Limb-Prothesenhand bei Alltagsaktivitäten können entgegen der Ansicht der Beklagten und des MDK nicht als unwesentlich bezeichnet werden. Mittels der i-Limb-Prothesenhand sind dem Kläger auch linksseitig sämtliche Greifmuster (Schlüssel - Griff, Kraft - Griff, Präzisions - Griff, isolierte Abspreizung des Zeigefingers und der Daumen - Park - Modus) möglich, was bei der von der Beklagten für ausreichend erachteten Versorgung mit Sensor Hand Speed nicht der Fall ist. Wenn neue Hilfsmittel nach dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik den natürlichen Arm- und Handfunktionen immer weiter angenähert werden, stellt jeder Entwicklungsschritt die gerade ausreichende Versorgung dar. Werden - wie hier durch die i-Limb-Prothesenhand - erhebliche Gebrauchsvorteile erzielt, dürfen Versicherte nicht auf das zweitbeste Hilfsmittel verwiesen werden. Der Kläger kann auch nicht darauf verwiesen werden, sämtliche im Alltag üblicherweise erforderlichen Tätigkeiten mit der nicht beeinträchtigten rechten Hand durchzuführen.
Die myoelektrische Armprothese mit i-Limb-Hand ist schließlich auch wirtschaftlich, denn deren Gebrauchsvorteile sind weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt, noch erschöpfen sie sich in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung. Die Gebrauchsvorteile sind nicht nur gering, so dass die - von der Beklagten nicht bezifferten - Mehrkosten gegenüber einer Prothese mit Sensor Hand Speed vom Hersteller B. nicht unverhältnismäßig sind. Die mit der i-Limb-Prothesenhand verbundenen Funktionsvorteile wirken sich im gesamten Alltagsleben des Klägers aus. Eine zusätzliche Kosten - Nutzen - Erwägung ist nicht zusätzlich zum Erfordernis der umfassenden Einsetzbarkeit des Hilfsmittels beziehungsweise des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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Referenznummer:
R/R3323
Informationsstand: 22.04.2010