Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittelverzeichnis - Anspruch auf Aufnahme eines (Therapie)-Laufrads - Funktionstauglichkeit - medizinischer/therapeutischer Nutzen - mittelbarer Behinderungsausgleich

Tenor:

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Dezember 2013 sowie der Bescheid des Beklagten vom 29. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. März 2011 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, die Laufräder Leochrima HTL 16/12 und HTL 20/12 in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V aufzunehmen.

Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist die Aufnahme eines Laufrads in das Hilfsmittelverzeichnis.

Der Kläger ist Hersteller von zwei Typen von Laufrädern, die er unter der Bezeichnung Leochrima HTL 16/12 und Leochrima HTL 20/12 vertreibt. Die Laufräder werden auf der Basis von Tretrollern gefertigt, sie sind (u.a.) mit unterschiedlich großen Rädern, einem tiefen Durchstieg, einer verstellbaren Sattelstütze, einem verstellbaren Lenkervorbau und Bremsen ausgestattet. Ein Sattel gehört nicht zum Lieferumfang. Optional werden eine Führungsstange sowie eine Fußstütze als Zubehör angeboten.

Am 5. März 2010 beantragte der Kläger bei dem Beklagten die Aufnahme der Laufräder als neue Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis unter der Produktgruppe 22 "Mobilitätshilfen". Ein früher gestellter Antrag sei von dem Beklagten noch mit Bescheid vom 6. November 2007 und Widerspruchsbescheid vom 18. April 2008 abgelehnt worden. Die Laufräder dienten der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung und dem Ausgleich einer Behinderung, sie seien keine alltäglichen Gebrauchsgegenstände. Beigefügt waren dem Antrag eine Konformitätserklärung betreffend die Anforderungen der Richtlinie 93/42/EWG, ein technischer Bericht des TÜV Süd, wonach die Laufräder der Prüfspezifikation DIN EN 12182: 1999 entsprechen würden, eine technische Dokumentation, eine Gebrauchsanleitung, ein Erfahrungsbericht aus dem Universitätsklinikum M über den erfolgreichen Einsatz der Laufräder in der Physiotherapie der Kinderklinik sowie Kopien von ärztlichen Verordnungen der Laufräder an Versicherte.

Der Beklagte lehnte durch Bescheid vom 29. Juni 2010 die Aufnahme des Produktes Therapielaufrad Leochrima HTL 16/12 und HTL 20/12 in das Hilfsmittelverzeichnis ab. Das angemeldete Produkt sei als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen. Sitzroller und Laufräder seien handelsübliche Produkte, die auch von Gesunden und Nichtbehinderten benutzt würden. Ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand werde nicht dadurch zu einem Hilfsmittel, dass er in gewisser Weise behindertengerecht umgestaltet sei. Ein Unterschied zwischen dem Therapielaufrad Leochrima und handelsüblichen Laufrädern sei nicht erkennbar. Der tiefliegende Rahmen stelle keine ausschließlich auf die Bedürfnisse von Behinderten ausgerichtete Konstruktion dar. Der Sattel gehöre nicht zum Lieferumfang, die als Zubehör angebotene Führungsstange sei kein behindertenspezifisches Ausstattungselement. Ob die Fußkonsole ein behindertenspezifisches Zubehör sei, könne nicht beurteilt werden. Sie könne jedenfalls nichts daran ändern, dass das Laufrad Leochrima insgesamt als allgemeiner Gebrauchsgegenstand anzusehen sei. Zudem sei nicht erkennbar, inwieweit das Produkt zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung bzw. zur Vorbeugung vor oder zum Ausgleich einer Behinderung erforderlich sein könnte. Der entsprechende Nachweis müsse im häuslichen bzw. alltäglichen Lebensbereich erbracht werden, da der Einsatz des Produkts in Kliniken und Rehabilitationseinrichtungen nicht den Regelungen der §§ 33 und 139 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) unterfalle. Der medizinische Nutzen eines Produkts setze einen spezifischen und konkreten Zusammenhang zwischen seinem Einsatz bei bestimmten Krankheitsbildern und dem Eintritt eines Behandlungserfolgs voraus. Vorliegend fehlten bereits eindeutige und detaillierte Herstellerangaben zu den vorgesehenen Indikationen. Diese Angaben könnten nicht durch die pauschale Nennung möglicher Einsatzgebiete ersetzt werden. Zudem sei der Nachweis des medizinischen Nutzens durch die Vorlage wissenschaftlicher Studien zu führen. Solche lägen aber nicht vor.

Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, dass das Laufrad speziell für Kranke und Behinderte konstruiert worden sei. Ein vergleichbares Produkt sei auf dem deutschen Markt nicht erhältlich. Das Laufrad könne eingesetzt werden, um Behinderten das Grundbedürfnis nach Mobilität zu erfüllen. Vorgelegt wurde dazu ein Bericht über die Verwendung eines Laufrads in der Schule sowie ein ärztliches Attest über die Erweiterung der Gehstrecke eines kleinwüchsigen Menschen durch ein Laufrad. Das Laufrad diene hauptsächlich dem Behinderungsausgleich, der therapeutische Nutzen sei nur ein Nebenziel. In dem St. Josef-Stift für Kinder- und Jugend-Rheumatologie würden ca. 30 Laufräder eingesetzt.

Der Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 31. März 2011 zurück. Zur Begründung wiederholte sie ihre Erwägungen aus dem Bescheid vom 29. Juni 2010. Ergänzend wies sie darauf hin, dass der Auffassung nicht gefolgt werden könne, wonach die Laufräder primär dem Behinderungsausgleich dienen sollten. Das Produkt gehe nach seiner Zweckbestimmung über den bloßen Ausgleich von Mobilitätseinschränkungen hinaus. Es werde ausdrücklich als Therapielaufrad bezeichnet. Deswegen müsse sein medizinischer Nutzen für die beanspruchten Indikationen und Einsatzbereiche durch Studien belegt werden.

Mit der am 2. Mai 2011 bei dem Sozialgericht Berlin erhobenen Klage verfolgt der Kläger weiter die Aufnahme des Laufrads in das Hilfsmittelverzeichnis. Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 11. Dezember 2013 abgewiesen. Bei den streitgegenständlichen Laufrädern handele es sich nicht um Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V. Mit Recht habe der Beklagte die Laufräder als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens angesehen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei zwischen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und Hilfsmitteln zu unterscheiden. Maßgebend sei die Zweckbestimmung des Gegenstandes, die einerseits aus der Sicht des Herstellers und andererseits aus der der Benutzer abzuleiten sei. Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden seien und ausschließlich oder ganz überwiegend von diesem Personenkreis benutzt würden, seien nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen. Dagegen sei ein Gegenstand trotz geringer Verbreitung und hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens einzustufen, wenn er von seiner Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht sei. Maßgeblich sei die konkrete Funktion und Gestaltung des Gegenstandes. Ein Hilfsmittel liege auch vor, wenn ein Gegenstand zwar allgemein als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sei, er jedoch in der konkreten Ausgestaltung erheblich von diesem abweiche, weil er für die Zwecke behinderter Menschen weiterentwickelt oder umgewandelt worden sei. Handelsübliche Laufräder würden auch in größeren Größen auf dem Markt angeboten, ohne dass sie speziell für die Bedürfnisse behinderter und kranker Menschen konstruiert worden wären. Es komme nicht darauf an, dass die Benutzung dieser Gegenstände gerade für Behinderte und Kranke in bestimmten Fällen besondere Vorteile bieten würde. Eine Weiterentwicklung oder Umwandlung gerade der Laufräder des Klägers für die Zwecke behinderter Menschen in einem Ausmaß, dass die Nutzung der Laufräder durch nicht behinderte Mensch nicht mehr möglich sei, sei nicht ersichtlich. Dahingestellt könne bleiben, ob die Laufräder für den Behinderungsausgleich oder zu Therapiezwecken eingesetzt werden könnten. Der Einsatz eines Hilfsmittels zur Verfolgung therapeutischer Zwecke setze voraus, dass ein spezifischer Krankheits- und Therapiebezug des Hilfsmittels bestehe, eine Nutzung innerhalb des Therapieplanes erfolge und dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie bestehe, die durch den Einsatz des Hilfsmittels ersetzt würden. Die Erhöhung der Ausdauer und Belastungsfähigkeit und die Hilfe bei der Krankheitsbewältigung reichten dagegen nicht aus. Für den Einsatz der Laufräder als Hilfsmittel im Rahmen eines Therapieplans in dem genannten Sinne lägen keine Anhaltspunkte vor. Auch könne dahinstehen, ob die Laufräder im Einzelfall für den Behinderungsausgleich im Sinne einer Befriedigung des Grundbedürfnisses der Bewegungsfreiheit in Betracht kämen, um überhaupt eine Zurücklegung von Strecken im Nahbereich zu ermöglichen oder das Grundbedürfnis Bewegungsfreiheit bei Kindern und Jugendlichen zu sichern.

Gegen das ihm am 20. Januar 2014 zugestellte Urteil richtet sich die am 20. Februar 2014 bei dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg eingegangene Berufung des Klägers, mit der der Anspruch auf Aufnahme der Laufräder in das Hilfsmittelverzeichnis weiterverfolgt wird. Nach dem Gesetz bestehe Anspruch des Herstellers auf Eintragung in das Hilfsmittelverzeichnis, wenn das Produkt funktionstauglich und sicher sei, gegebenenfalls vorhandene zusätzliche Qualitätsanforderungen erfülle, mit Produktinformationen in deutscher Sprache versehen sei und, soweit erforderlich, der medizinischen Nutzen für das Produkt nachgewiesen sei. Der Nachweis der Funktionstauglichkeit und Sicherheit werde grundsätzlich durch die CE-Kennzeichnung erbracht. Zusätzliche Qualitätsanforderungen würden nicht existieren und seien auch von dem Beklagten bislang nicht geltend gemacht worden. Vorhanden sei auch eine Produktinformation in deutscher Sprache. Der medizinische Nutzen sei nicht nachzuweisen. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 15. März 2012 - B 3 KR 2/11 R darauf hingewiesen, dass bei Hilfsmitteln zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung der medizinische Nutzen unter Berücksichtigung des jeweiligen Behandlungskonzepts zu beurteilen sei, während er bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich weitgehend identisch mit der Funktionstauglichkeit wäre. Die Laufräder fielen unter den durch die Rechtsprechung des BSG definierten Hilfsmittelbegriff. Bei ihnen würde es sich um ein Produkt handeln, das vom Leistungsberechtigten getragen oder mitgeführt werden könne. Es handele sich nicht um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Aus der Produktinformation, der Darstellung auf der Homepage des Klägers und anderen Unterlagen würde sich ergeben, dass der Hersteller Menschen mit verschiedensten Einschränkungen als Zielgruppe definiert habe. Die Verwendung des Laufrades zur Freizeit und sportlichen Betätigung finde sich dagegen nicht. Im Hinblick auf die Frage, ob die Ähnlichkeit mit anderen handelsüblichen Laufrädern dazu führe, dass es sich gleichwohl um ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handele, hätten sowohl das Sozialgericht auch der Beklagte verkannt, dass sich entsprechend anzuwendende Vorgaben im Hilfsmittelverzeichnis für vergleichbare Produkte finden ließen. Hinzuweisen sei insoweit auf die Produktgruppe 22 (Mobilitätshilfen). Dort würden sich für den Bereich Anwendungsort: Straßenverkehr sowohl die Untergruppen der Zwei- als auch der Dreiräder finden. Soweit sich im Hilfsmittelverzeichnis eine Beschränkung auf Kinder finde, habe das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R festgestellt, dass auch ein Erwachsenentherapiedreirad in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen könne. Im Hilfsmittelverzeichnis würden sich Mobilitätshilfen finden, die auf handelsüblichen Fahrrädern basierten. Nichts anderes müsse für das streitgegenständliche Laufrad gelten, das Ähnlichkeit mit handelsüblichen Laufrädern aufweise. Entscheidend sei die besondere Konstruktion, die mit den Vorgaben des Hilfsmittelverzeichnisses für die Therapiezweiräder vergleichbar sei. Entgegen dem Sozialgericht sei kein geeignetes Kriterium, ob das Erscheinungsbild mit dem eines handelsüblichen Laufrads ähnlich sei. Unzutreffend seien die Ausführungen des Sozialgerichts auch zu der Frage, ob der Einsatz des Laufrades für einen Behinderungsausgleich oder für einen therapeutischen Einsatz in Betracht käme. Der GKV-Spitzenverband gehe davon aus, dass Zwei- und Dreiräder die krankengymnastische Behandlung unterstützen und die Reaktionen des Patienten trainieren würden. Für ein Laufrad könne nichts anderes gelten. Die Rechtsprechung zum Rollstuhlbike, auf die das Sozialgericht noch verwiesen habe, sei mittlerweile überholt. Des BSG habe mit Urteilen vom 18. Mai 2011 - B 3 KR 12/10 R und B 3 KR 7/10 R die Hilfsmitteleigenschaft von Rollstühlen und Handbikes bestätigt und sie durchaus im Rahmen von Grundbedürfnissen als einsetzbar angesehen. Unzutreffend sei der Vergleich mit einem Therapietandem. Mit einem Laufrad könnten sich sowohl Kinder als auch Erwachsene selbständig fortbewegen und damit im Rahmen des Grundbedürfnisses auf Mobilität tägliche Lebenswege des Nahbereiches zurücklegen. Laufräder seien nur für Kinder im Alter zwischen vier und sechs Jahren ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ab Beginn des Einschulungsalters seien Menschen mit körperlichen Einschränkungen die typischen Nutzer eines Laufrades. Das gelte auch für die Laufräder anderer Hersteller. Laufräder mit Sitzmöglichkeit seien zu unterscheiden von Rollern ohne Sitzmöglichkeit. Bei ersteren handele es sich unter keinem Gesichtspunkt um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Es handele sich vielmehr um Produkte zum Behinderungsausgleich. Auch für Zwei- und Dreiräder sei im Hilfsmittelverzeichnis formuliert, dass sie die krankengymnastische Behandlung unterstützten sowie Stütz- und Gleichgewichtsreaktionen und die Bewegungskoordination trainierten. Das müsse auch für ein Laufrad gelten. Das BSG habe zu einem Behindertendreirad ohne weiteres die Auffassung vertreten, dass es ein geeignetes Produkt zur Sicherung der Krankenbehandlung sei (Urt. v. 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R). Das müsse dann auch für das vergleichbare Laufrad gelten. Aus dem vom Senat eingeholtem Gutachten ergebe sich gleichfalls, dass ein Laufrad für bestimmte Personengruppen geeignet sei, bei Mobilitätsdefiziten eingesetzt zu werden. Die Frage eines Anspruchs des Versicherten im Einzelfall sei bei der Eintragung in das Hilfsmittelverzeichnis nicht zu klären. Das Fehlen des Nachweises eines therapeutischen Nutzens stelle ein grundsätzliches Problem von Hilfsmitteln dar. Schon ihr zahlenmäßig geringer Einsatz stehe aus wirtschaftlichen Gründen der Erstellung von Studien entgegen. Ergebnisse klinischer Prüfungen müssten auch bei Hilfsmitteln nicht vorliegen, welche therapeutischen Zwecken dienen sollten. Nach der Rechtsprechung reiche aus, dass sich im Hilfsmittelverzeichnis vergleichbare Produkte finden würden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. Dezember 2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 29. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. März 2011 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die Laufräder Leochrima HTL 16/12 und HTL 20/12 in das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V aufzunehmen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Bei den streitgegenständlichen Produkten handele es sich nicht um Hilfsmittel. Vielmehr liege jeweils ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens vor. Nicht erkennbar sei, dass das vom Kläger produzierte Laufrad für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt worden sei. Es sei in seiner Ausgestaltung und Konzeption mit den handelsüblichen Laufrädern anderer Anbieter vergleichbar. Das ergebe sich aus einer Internetrecherche. Laufräder würden auch von gesunden Menschen genutzt. Das gelte für Kinder, aber auch für Jugendliche und Erwachsene. Auf die vom Hersteller vorgenommene Zweckbestimmung komme es nicht an. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei erforderlich, dass der Gegenstand entweder seiner Konzeption nach den Zwecken des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V dienen solle oder den Bedürfnissen erkrankter oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkomme und von körperlich nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt werde. An einer speziellen Konzeption für behinderungsspezifische Zwecke fehle es aber. Der Kläger habe bis vor kurzem selbst darauf hingewiesen, dass das Laufrad auch für Freizeit und Shopping interessant sei. Selbst wenn es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln würde, liege kein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich vor. Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich werde schon deswegen nicht erreicht, weil ein Laufrad keine Funktionsdefizite ausgleiche. Es sei aber auch kein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich, weil die vom Kläger benannte Zielgruppe zur Erschließung des Nahbereiches der Wohnung nicht auf Laufräder angewiesen sei. Denn die Möglichkeit zur Nutzung des Laufrads setze voraus, dass die Versicherten sich grundsätzlich selbst fortbewegen könnten. Auch mit Mobilitätshilfen für Kinder im Straßenverkehr, wie sie in Produktgruppe 22 gelistet seien, sei das streitgegenständliche Laufrad nicht vergleichbar. Im Gegensatz zu den dort gelisteten Produkten würden die Laufräder des Klägers keine behindertenspezifischen Besonderheiten aufweisen. Schließlich handele es sich bei dem Laufrad nicht um ein Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung. Ein solches liege nach der Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werde, um zu ihrem Erfolg beizutragen (Urteil vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R). Es fehle der Bezug zu einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung. Für die Aufnahme im Hilfsmittelverzeichnis wäre insoweit auch der medizinische Nutzen der Therapieform nachzuweisen. Das Laufrad sei auch zu unterscheiden von dem vom BSG entschiedenen Fall der Versorgung mit einem behindertengerechten Dreirad (BSG vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R). Dort sei das Therapiedreirad individuell an Gewicht, Größe und Art der Behinderung angepasst worden. Das sei bei dem streitgegenständlichen Laufrad schon deswegen nicht möglich, weil es über keine behindertenspezifische Ausstattung und Anpassungsfähigkeit verfüge. Laufräder seien für einen mittelbaren Behinderungsausgleich nicht erforderlich. Denn die Möglichkeit ihrer Nutzung setze die der Fortbewegung zu Fuß voraus. Wenn der Nahbereich aber bereits zu Fuß erschlossen werden könne, sei die Bereitstellung weiterer Hilfsmittel nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Laufrad sei als Fortbewegungsmittel für Fitness und Freizeit konzipiert, so werde es auch von den Herstellern beworben. Es bleibe unklar, ob das Laufrad nach der Vorstellung des Klägers als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder zum mittelbaren Behinderungsausgleich eingesetzt werden solle. Der Kläger habe keinen Nachweis für den medizinischen Nutzen des Laufrades vorgelegt. Auch der vom Senat beauftragte Gutachter habe einen solchen nicht gesehen. Der Kläger habe schon nicht im Einzelnen und nachvollziehbar dargelegt, für welche Einsatzgebiete sein Laufrad verwendet werden solle. Es gebe auch keine wissenschaftlichen Ansprüchen genügenden Nachweise für einen Nutzen. Soweit der Gutachter Vorzüge der Verwendung eines Laufrades gegenüber einem Greifreifenrollstuhl gesehen habe, gingen seine Ausführungen über die ihm vom Gericht vorgegebene Fragestellung hinaus. Auch verkenne der Gutachter die Unterschiedlichkeit der Anforderungen an das Leistungsvermögen der Versicherten. Soweit der Gutachter auf eine verbreitete ärztliche Praxis der Empfehlung von Laufrädern hinweise, gebe es dafür keine Belege. Darüber hinaus sei eine Empfehlungspraxis auch kein Indiz für die Einbeziehung des Hilfsmittels in eine ärztliche Therapie.

Der Senat hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Dr. C D zur Verwendung von Laufrädern bei der Therapie. Für den Inhalt des am 6. März 2017 erstellten Gutachtens wird auf die Gerichtsakte Bezug genommen.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.