Urteil
Anspruch einer querschnittsgelähmten Versicherten auf Versorgung mit dem Rollstuhlantriebssystem SmartDrive

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Ob es sich bei dem in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag, die Klägerin mit dem Antriebssystem SmartDrive in der aktuellen Version zu versorgen, um eine Klageänderung gemäß § 99 Abs. 1 SGG handelt oder hier ein Fall des § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG vorliegt, kann dahingestellt bleiben. Die Klageänderung wäre jedenfalls sachdienlich. Bei Verfahren im Hilfsmittelbereich, die regelmäßig umfassender Ermittlungen bedürfen und besonders langwierig sind, wäre anderenfalls aufgrund des rasanten technischen Fortschritts eine Entscheidung auf Grundlage der zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung zur Verfügung stehenden Folgemodelle kaum möglich. Das Verfahren wird im vorliegenden Verfahren auch nicht auf eine völlig neue Grundlage gestellt. Streitgegenstand ist letztendlich die Versorgung der Klägerin mit dem Antriebssystem SmartDrive an sich. Davon ist offensichtlich auch die Beklagte ausgegangen. Sie stützt ihre Entscheidung darauf, dass das Hilfsmittel per se nicht anerkannt ist.

Die Klage ist zudem begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 15.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.12.2014 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Antriebssystem SmartDrive in der aktuellen Version MX2+ gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V in Verbindung mit § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Das steht nach den durchgeführten Ermittlungen zur Überzeugung der Kammer fest. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Die Vorschrift gewährt Versicherten einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Nach der mit Wirkung vom 11.04.2017 geltenden Fassung müssen Hilfsmittel außerdem die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind (§ 33 Abs. 1 S. 2 SGB V).

Die Voraussetzungen sind im vorliegenden Verfahren allesamt erfüllt. Bei dem streitgegenständlichen Antriebssystem handelt es sich um ein Hilfsmittel. Ob es sich dabei um ein orthopädisches Hilfsmittel im Sinne einer Vorrichtung handelt, die im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates eingesetzt wird (jurisPK-Beck/Pitz, SGB V, Stand: 01.09.2017, § 33, Rn. 16) oder um ein "anderes", kann dahingestellt bleiben. Es gehört jedenfalls zur im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Produktgruppe der Mobilitätshilfen (vgl. Übersicht bei jurisPK-Beck/Pitz, a.a.O., Rn. 18). Das speziell für die Nutzung von Rollstühlen entwickelte Antriebssystem SmartDrive ist weder ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch nach § 34 Abs. 4 SGB V von vornherein ausgeschlossen.

Das Hilfsmittel dient hier nicht zur Sicherung des Krankenbehandlungserfolges, sondern zielt auf den Ausgleich der nach § 2 Abs. 1 S. 1 SGB IX bestehenden Behinderung der Klägerin ab. Ersteres kommt nur dann in Betracht, wenn es der Krankheitsbekämpfung dient und spezifisch bei der Krankenbehandlung eingesetzt wird (Kasseler-Kommentar-Nolte, SGB V, Stand: EL März 2018 § 33, Rn. 7). Hierfür ergeben sich im vorliegenden Verfahren überhaupt keine Anhaltspunkte.

Im Rahmen des Behinderungsausgleichs gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V ist nach der ständigen Rechtsprechung zwischen dem unmittelbaren und dem mittelbaren Behinderungsausgleich zu differenzieren, weil sich danach der Umfang des geschuldeten Ausgleichs bemisst. Der Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist dann betroffen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. In diesem Fall gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts, da die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der Körperfunktion nämlich als solche bereits ein Grundbedürfnis im Sinne des § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX darstellt In diesen Fällen kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht wird (Urteil des BSG vom 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R, Rn. 15, zitiert nach juris).

Anders verhält es sich hingegen bei den Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten oder indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden. In diesen Fällen des so genannten mittelbaren Behinderungsausgleichs schulden die Krankenkassen nur den Basisausgleich. Das Hilfsmittel muss die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern und damit ein allgemeines Grundbedürfnis betreffen. Hierzu gehören neben dem Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden und der elementaren Körperpflege auch das selbstständige Wohnen und die Mobilität im eigenen Wohnumfeld sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (Urteil des BSG vom 17.12.2009, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris). Dabei umfasst der Freiraum im Sinne der Bewegungsmöglichkeit oder Mobilität regelmäßig nur den Nahbereich. Damit sind Entfernungen gemeint, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt für kurze Spaziergänge oder zur Erledigung von Geschäften des Alltags. Bei der Beurteilung gilt ein abstrakter Maßstab ohne Berücksichtigung des individuellen Wohnumfeldes (Kasseler-Kommentar-Nolte, SGB V, a.a.O., Rn. 12b). Dabei wird deutlich, dass - anders als beim unmittelbaren Behinderungsausgleich - die gesetzliche Krankenversicherung lediglich ein Aufschließen zu den Grundbedürfnissen eines nicht behinderten Menschen zu gewährleisten hat (Urteil des BSG vom 18.02.2011, Az. B 3 KR 12/10 R, Rn. 18, zitiert nach juris).

Von dieser Unterscheidung ausgehend, ist im vorliegenden Verfahren der mittelbare Behinderungsausgleich betroffen, da das Antriebssystem SmartDrive nicht dazu dient, das Gehen und die damit verbundene Fähigkeit zur freien Mobilität wiederherzustellen, sondern darauf gerichtet ist, den Verlust der Geh- und Stehfähigkeit auf andere Weise zu überwinden und zu kompensieren. Nach den durchgeführten Ermittlungen ist die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel erforderlich. Dem Gegenstand nach besteht lediglich ein Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (Urteil des BSG vom 30.09.2015, Az. B 3 KR 14/14 R, Rn. 18, zitiert nach juris). Letztendlich muss die Versorgung damit dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 S. 1 SGB V genügen. Die einzelnen Leistungsvoraussetzungen stehen dabei nicht isoliert nebeneinander, sondern in einem untrennbaren inneren Zusammenhang (jurisPK-Engelhard, SGB V, Stand: 22.09.2017, § 12, Rn. 44). Während der Begriff "ausreichend" einen Mindeststandard garantiert, entspricht die Zweckmäßigkeit der Geeignetheit (jurisPK-Engelhard, a.a.O., Rn. 48, 53). Eine Maßnahme ist zweckmäßig, wenn die Leistung auf eines der in § 11 Abs. 1, 2 und § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Ziele objektiv ausgerichtet und auch hinreichend wirksam ist, um diese Ziele zu erreichen (Kasseler-Kommentar-Roters, SGB V, Stand: 97. EL Dezember 2017, § 12, Rn. 28).

Das Hilfsmittel SmartDrive genügt diesen Anforderungen. Das Antriebssystem versetzt die Klägerin in die Lage, sich den körperlichen Freiraum selbstständig zu verschaffen. Das Anschieben und Bremsen erfolgt über die Greifreifen. Hierzu ist die Klägerin nach den Feststellungen des Sachverständigen Dr. F. trotz der bestehenden Einschränkungen noch in der Lage. Im Umgang mit dem Antriebssystem hat er folgende Beobachtung gemacht: "[Die Klägerin] konnte nach einer kurzen Anleitung den mit dem Antrieb "MX2" [ ] gut bedienen. Das Anschieben und damit das Auslösen des Elektroantriebes gelang [der Klägerin] mit einer Hand, das Abstoppen mit dem Schlag auf die Räder gelang ihr auch ohne besondere Anstrengung, das Stoppen durch Ziehen bzw. Zerren an den Rädern ist nicht erforderlich, somit war keine Überanstrengung der Schultergelenke zu verzeichnen." (S. 28 des Gutachtens, Bl. 201 der Gerichtsakte).

Die Versorgung mit dem begehrten Antriebssystem ist entgegen der Auffassung der Beklagten auch erforderlich. Die Erforderlichkeit der Hilfsmittelversorgung im Einzelfall ist - ebenso wie die Wirtschaftlichkeit - eine subjektivbezogene Anspruchsvoraussetzung, die nach einem konkret-individuellen Maßstab beurteilt wird (Urteil des BSG vom 18.05.2011, Az. B 3 KR 12/10 R, Rn. 16). Die Klägerin ist derzeit nur mit einem Greifreifenrollstuhl versorgt. Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass sie verletzungsbedingt eines (weiteren) Hilfsmittels bedarf und der vorhandene Rollstuhl nicht mehr ausreichend ist, um die mittelbaren Folgen der Behinderung auszugleichen. Ein kostengünstigeres Hilfsmittel, das gleichermaßen geeignet ist, steht nicht zur Verfügung. Die Alternativversorgung mit dem wesentlich kostengünstigeren e-motion hält einem umfassenden Vergleich nicht stand, obgleich die Erprobung auf dem Klinikgelände dieses Antriebssystems nach der Beurteilung des Dr. F. ebenfalls erfolgreich verlaufen ist (S. 29 f. des Gutachtens, Bl. 202 f. der Gerichtsakte).

Bei der Beurteilung ist allerdings die gesamte persönliche Lebenssituation der Klägerin unter Berücksichtigung der noch vorhandenen körperlichen Ressourcen mit einzubeziehen. Die Grundbedürfnisse, die durch die verschiedenen Lebenssituationen abgebildet werden, enthalten Elemente der Entwicklung der eigenen Persönlichkeit, der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie einer möglichst selbstständigen und selbstbestimmten Lebensführung (Hauck/Noftz-Gerlach, SGB V, Stand 04/18, § 33, Rn. 98). Daraus folgt zugleich, dass die Schaffung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gerade auch die Fähigkeit umfasst, sich selbstständig und möglichst ohne fremde Hilfe im eigenen Umfeld zu orientieren, zurechtzufinden und bewegen zu können (Krauskopf-Wagner, SGB V, § 33, Rn. 15). ). Es sind also die Bewegungsmöglichkeiten sowohl in der eigenen Wohnung als auch außerhalb dieser gemeint (Hauck/Noftz-Gerlach, SGB V, Stand 04/18, § 33, Rn. 98).

Dieses Grundbedürfnis impliziert zugleich das Recht, frei und selbstständig den Zeitpunkt der Schaffung des körperlichen Freiraums festzulegen. Die Verwirklichung dieses Rechts wäre durch die Versorgung mit dem e-motion aufgrund seiner Konstruktion gefährdet beziehungsweise sogar ausgeschlossen und würde nicht den Fähigkeiten gerecht werden, über die die Klägerin noch verfügt und die es unbedingt zu erhalten gibt. Bei dem kraftverstärkenden Zusatzantrieb e-motion sind die Antriebsmotoren in den Radnaben integriert. Die Klägerin ist aufgrund ihrer eingeschränkten Beweglichkeit nicht in der Lage, die Räder selbstständig an- und abzubauen. Dieser Umstand ist unstreitig. Wegen des erheblichen Gewichts der Räder von etwa 9 kg/Rad (www.xxxxx.de) könnten sie aber auch nicht am Rollstuhl verbleiben, da die Klägerin den Rollstuhl im häuslichen Bereich mit kurzen Strecken aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik und beidseitigen eingeschränkten Schulterbeweglichkeit ohne den Zusatzantrieb dann nicht selbstständig bewegen könnte. Das führte konsequenterweise wiederum dazu, dass die Klägerin dann entweder innerhalb ihrer Wohnung geschoben werden oder beim Verlassen/Wiederaufsuchen jeweils die Hilfe von Dritten in Anspruch nehmen müsste, um den Zusatzantrieb zu installieren und anschließend wieder abzubauen. Ein An-/Abbau wäre nur entbehrlich, wenn die Klägerin mit einem zweiten Aktivrollstuhl speziell für den häuslichen Bereich versorgt würde. Allerdings wäre die Klägerin auch in diesem Fall fremdbestimmt, da sie wegen der Querschnittlähmung nicht im Stande ist, sich allein umzusetzen.

Anders verhält es hingegen bei der Versorgung mit dem Hilfsmittel SmartDrive. Es handelt sich um ein Antriebssystem, das hinten zwischen den Rädern des Greifreifenrollstuhls eingehängt wird. Die Klägerin ist zum selbständigen Ein- und Aushängen des Hilfsmittels, das lediglich 6,1 kg wiegt (www.xxxxxxxx.de), noch in der Lage. Sie hat in der mündlichen Verhandlung auf Aufforderung des Gerichts eindrucksvoll demonstriert, dass sie die erforderlichen Bewegungen problemlos durchführen kann (Sitzungsniederschrift vom 17.05.2018, Bl. 237 der Gerichtsakte). Die vorhandenen Restkräfte sind ausreichend und ermöglichen der Klägerin in Verbindung mit der Versorgung des Hilfsmittels SmartDrive (wieder) eine selbstbestimmte und selbstständige Mobilität im eigenen Umfeld, und zwar sowohl innerhalb als auch außerhalb der Wohnung. Das Antriebssystem SmartDrive ist dem Alternativsystem e-motion hier insgesamt deutlich überlegen. Etwas anderes würde freilich dann gelten, wenn Beweglichkeit und Kräfte der Klägerin nicht ausreichen würden, um das begehrte Hilfsmittel selbstständig an- und abzubauen oder den Rollstuhl bei ausgeschaltetem System ohne fremde Hilfe fortzubewegen. Diese spezielle Konstellation liegt hier aber gerade nicht vor. Die Feststellungen des Sachverständigen Dr. F. zur Vergleichbarkeit des e-motion mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel stehen der Beurteilung Kammer nicht entgegen, da sich seine Einschätzung ausschließlich auf den Nahbereich außerhalb der Wohnung bezieht und damit nur auf einen Teilbereich des Grundbedürfnisses, das es zu befriedigen gilt. Grundlage für die Beurteilung kann aber letztendlich nur eine gesamtschauende Betrachtung sein, weil nur auf diese Weise die subjektive Erforderlichkeit des begehrten Hilfsmittels festgestellt werden kann.

Andere kostengünstigere Systeme kommen nicht in Betracht. Der e-fix ist wegen der vorhandenen Restkräfte nicht erforderlich. Das System twion ist nach den Feststellungen des Sachverständigen für die Klägerin von vornherein nicht geeignet, um die Behinderung auszugleichen: "Der twion-Zusatzantrieb für Aktivrollstühle erfordert mehr Kraft für den Antrieb. Die Zielgruppe ist laut Hersteller Personen, bei denen eine gleichmäßige Verteilung der Armkräfte vorhanden ist, keine Einschränkung der Hand- und Fingerfunktion, volle Oberkörperstabilität/Beugefunktion [ ] Somit ist der twion-Zusatzantrieb für Aktivrollstühle der Firma H. für [die Klägerin] ungeeignet" (S. 29 des Gutachtens, Bl. 202 der Gerichtsakte).

Dass mit dem streitgegenständlichen Antriebssystem laut Herstellerangaben im Einzelfall Geschwindigkeiten von bis zu 9,8 km/h erreicht werden können, die abstrakt eine Erschließung über den Nahbereich hinaus ermöglichen, (vgl. hierzu Urteil des BSG vom 30.11.2017, Az. B 3 KR 3/16 R, "Speedy Duo"), steht dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen, denn ab Werk erfolgt die Lieferung mit 6 km/h (www.xxxxxxxx.de) und entspricht damit etwa der Entfernung, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Gesunder zu Fuß zurücklegt. Angemerkt sei an dieser Stelle, dass auch das von der Beklagten angebotene Alternativsystem e-motion in Bezug auf die Geschwindigkeit vergleichbar ausgestattet ist (www.xxxxx.de).

Ungeachtet dessen liegen zur vollen Überzeugung der Kammer jedenfalls unter dem Gesichtspunkt einer selbstbestimmten und selbstständigen Lebensführung im vorliegenden Verfahren besondere qualitative Momente vor, die eine etwaige Überversorgung im Hinblick auf die Erschließung des Nahbereichs rechtfertigen würden. Vor diesem Hintergrund ist die Versorgung mit dem Antriebssystem SmartDrive trotz der deutlich höheren Kosten gegenüber der Versorgung mit e-motion (rd. 6.000,00 netto ohne Teile für die Anbindung vs. 428,00 EUR für die Wiedereinsatzpauschale) auch wirtschaftlich. Aus Klarstellungsgründen wird darauf hingewiesen, dass der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel nur die Ausstattung in gebrauchsfertigem Zustand umfasst. Zubehör, das ausschließlich dem Komfort und/oder der Bequemlichkeit dient und gesondert erhältlich ist, ist von dem Versorgungsanspruch nicht umfasst. Die hierdurch bedingten Mehrkosten hat die Klägerin selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 S. 5 SGB V).

Anhaltspunkte dafür, dass das Antriebssystem SmartDrive nicht den in § 139 Abs. 2 SGB V aufgeführten Anforderungen entspricht, sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG.