Urteil
Anspruch des gehbehinderten Versicherten auf Versorgung mit einem elektrischen Fußhebersystem durch die Krankenkasse

Tenor:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Im Streit steht die Versorgung mit einem so genannten Fußhebersystem.

Die 1944 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet u. a. an einer inkompletten Querschnittslähmung. Die Geh- und Stehfähigkeit ist erheblich eingeschränkt.

Am 6. Mai 2014 verordnete ihr die neurologische Rehabilitationsklinik der Kliniken B GmbH in Bein Fußhebersystem "nessL300Plus-System".

Die Sanitätshaus K GmbH reichte am 28. Mai 2014 einen entsprechenden Kostenvoranschlag über ein solches System einschließlich 2x10 Elektroden über eine Gesamtsumme von 9.464,26 Euro ein.

Bei dem nessL300-Gerät handelt es sich um einen Fußschrittmacher, der aus drei Hauptelementen besteht, einer Beinmanschette, einem Gangsensor und einer Fernbedienung. Die Beinmanschette gibt elektrische Impulse an die Wadenmuskulatur ab. Sie wird mit einem Klettverschluss unmittelbar an der Wade angebracht. Durch den an der Ferse angebrachten Sensor erkennt das Gerät die Schrittphase und bringt die Wade zur Kontraktion bzw. Relaxation. Die Fußspitze wird angehoben und wieder gesenkt. Dies ermögliche ein Gehen ohne die bisherige durch die abgesenkte Fußspitze bestehende Sturzgefahr.

Das L300Plus-System enthält zusätzlich eine Oberschenkelmanschette, welche die relevanten Nerven und Muskeln des Oberschenkels für eine bessere Kniekontrolle und zusätzliche Stabilität stimuliert und eine Verbesserung der Knieflexion mit sich bringt.

Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme für das Fußhebersystem mit Bescheid vom 11. Juni 2014 ab. Zur Begründung führte sie u. a. aus, der Gebrauch einer Peroneus-Schiene sei indiziert und wirtschaftlich.

Die Klägerin erhob Widerspruch und reichte eine Stellungnahme der neurologischen Rehabilitationsklinik B vom 20. Juni 2014 ein. Das begehrte System sei bei der Klägerin getestet worden und mit seiner Hilfe sei eine deutliche Verbesserung der Gehfähigkeit erreicht worden. Durch die Anwendung des nessL300Plus werde eine Gehfähigkeit am Rollator sowie ein Erhalt der aktiven und passiven Sprunggelenkbeweglichkeit bewirkt. Es seien positive Auswirkungen auf die Mobilität und Partizipation am gesellschaftlichen Leben zu erwarten.

Im Auftrag der Beklagten kam der medizinische Dienst der Krankenkassen Berlin-Brandenburg e.V. (MDK) in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 11. August 2014 zu dem Ergebnis, dass ein notwendiger überlegener therapeutischer Nutzen einer elektrischen Peroneus-Nervstimulation im Vergleich zu biomechanischen Peroneus-Prothesen für die funktionelle Kompensation einer Fußheberparese bislang nicht belegt sei. Auch als Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung zeige die vorgelegte Videoaufzeichnung keinen überzeugenden alltagsrelevanten funktionellen Zugewinn gegenüber einem Gehen ohne Versorgung. Knie- und Hüftinstabilität erschienen nahezu unverändert, die Fußhebung allenfalls leicht verbessert. Ein Vergleich mit einer Orthese oder einem Therapieschuh sei nicht vorgelegt worden.

Die Beklagte wies den Widerspruch daraufhin mit Widerspruchsbescheid vom 22. Januar 2015 zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 24. Februar 2015 Klage beim Sozialgericht Berlin (SG) erhoben. Das begehrte Hilfsmittel ermögliche der Klägerin ein sicheres und einfacheres Gehen auf ebenem wie unebenem Untergrund sowie ein Treppensteigen. Es werde in erster Linie als Mobilitätshilfsmittel begehrt. Therapeutische Vorteile wären nur Nebeneffekte.

Eine Peroneus-Schiene bewirke lediglich, dass sich die Fußspitze nicht absenke. Das zum normalen Gehen notwendige Anheben der Fußspitze könne mit ihr nicht erreicht werden.

Die Beklagte hat vorgebracht, bei der Versorgung mit dem streitgegenständlichen Fußhebersystem handele es sich um eine neue Behandlungsmethode, für welche der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) keine erforderliche positive Bewertung abgegeben habe. Nach dem Benutzerhandbuch verfüge das System neben einem Gang-Modus auch über einen Trainings-Modus, der dazu diene, die Reaktivierung der Muskulatur zu fördern, Muskelatrophie zu verhindern bzw. zu verzögern, den Bewegungsspielraum der Fußgelenke aufrecht zu erhalten oder zu verbessern und die lokale Durchblutung zu erhöhen. Der Trainingsmodus arbeite danach unabhängig vom Sensor. Die Simulation verlaufe in Zyklen, die vom behandelnden Spezialisten voreingestellt würden. Es sei sinnvoll, wenn sich der G-BA im Rahmen der Prüfung mit den Risiken der neuen Behandlungsmethode auseinandersetze. Aus den Handbüchern ergebe sich eine Vielzahl von Gegenanzeigen, Warnhinweisen, Nebenwirkungen sowie Vorsichtshinweisen u. a. auf starke Hautreizungen und Verbrennungen, herzbedingter Stress während der Stimulation, Auswirkungen auf Herzschrittmacher oder andere implantierte metallische oder elektronische Geräte sowie Krebserkrankungen.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt sowie ein orthopädisches Sachverständigengutachten beim Facharzt für Orthopädie, Sportmedizin und Chirotherapie Dr. J R in Auftrag gegeben.

Der behandelnde Orthopäde Dr. W hat sich in seinem Befundbericht vom 2. Juli 2015 zur Möglichkeit einer Versorgung mit einer Ganzbeinorthese mit blockiertem Knie (Schweizer Sperre, Kniefeder) beschäftigt: Eine solche scheide aus, weil die Kraft der Klägerin aufgrund ihrer inkompletten Querschnittslähmung nicht zum Vorschwingen des in der Schiene gestreckten rechten Beines ausreiche.

Der MDK hat unter dem 4. April 2016 ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten abgegeben. Darin gelangt er erneut zu dem Ergebnis, dass objektivierbare Gebrauchsvorteile des NessL300(Plus)Systems nicht feststellbar seien.

In seinem Gutachten vom 17. November 2016 stellt der Gutachter Dr. R die hier relevanten Diagnosen einer inkompletten Querschnittslähmung SUB Th 10 rechtsbetont, eine Spinalkanaleinengung L 2 bis L 5 mit zweimaliger Operation sowie Spondylolistesis und Protrusionen L 1 bis S 1 fest und gelangt zu dem Ergebnis, dass durch das Fußhebersystem NessL300Plus im Vergleich zum unversorgten und auch im Vergleich zu alternativen Versorgungen eine Verbesserung der Schrittlänge, eine Erhöhung der Gehgeschwindigkeit, eine verbesserte Sicherheit in der Standbeinphase, ein verlängertes Gangverhalten, ein etwas sicherer Treppengang sowie eine verbesserte Koordination, gesteigerte Muskelkraft und damit eine verbessernde Gebrauchsfähigkeit erreicht werde.

Das SG hat mit Urteil vom 21. November 2017 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11. Juli 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2015 verurteilt, die Klägerin mit dem Hilfsmittel des Typs "nessL300Plus" der Firma Bioness zu versorgen. Zur Begründung hat es u. a. ausgeführt, entgegen dem wörtlich gestellten Antrag habe die Klägerin von Anfang an die Versorgung mit dem "nessL300Plus" und nicht nur mit dem "nessL300" begehrt. Es sei geeignet und erforderlich, um die Behinderung der Klägerin möglichst weitgehend auszugleichen. Die Kammer folge den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Dr. R. Die Klägerin könne das Gerät auch eigenständig nutzen. Günstigere Hilfsmittel mit gleichwertigem Ausgleich gäbe es nicht, wie der Sachverständige dargestellt habe. Der Anspruch auf Versorgung mit dem Hilfsmittel sei auch nicht ausgeschlossen, weil es nicht in dem nach § 139 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) von dem GKV-Spitzenverband erstellten Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sei. Dabei handele es sich nämlich nur um eine Auslegungshilfe (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R). Das Fußhebersystem stehe auch nicht in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer (neuen) Behandlungsmethode die noch nicht durch den G-BA anerkannt worden sei. Im Falle der Klägerin solle das Fußhebersystem (nur) vergleichbar einer Prothese eingesetzt werden und nicht als Trainingsgerät.

Gegen diese am 27. Dezember 2017 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Beklagten vom 12. Januar 2018. Zu deren Begründung hat sie ihre Auffassung wiederholt, bei der Verwendung handele es sich um eine neue Behandlungsmethode.

Sie beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 21. November 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin verteidigt das angegriffene Urteil. (Nur) von einem Hilfsmittel auszugehen entspreche mittlerweile der herrschenden Meinung.

Auf die eingereichten Befundberichte, medizinischen Stellungnahmen und Gutachten wird ergänzend verwiesen.