Die Beschwerde der Ast ist gemäß §§ 172
ff. Sozialgerichtsgesetz (
SGG) statthaft und zulässig, insbesondere nicht nach § 172
Abs. 3
Nr. 1
SGG ausgeschlossen, da im Hauptsacheverfahren die Berufung zulässig wäre, weil die Berufungssumme von 750,-
EUR (deutlich) überschritten ist (Kostenvoranschlag des Lieferanten vom 11. Juni 2007: Mehr als 4.000,-
EUR für die E-Fix-Neuanschaffung).
Rechtsgrundlage des Begehrens der Ast auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes ist § 86 b
Abs. 2 Satz 2
SGG. Nach dieser Vorschrift kann das Gericht auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, und zwar zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung). Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund bestehen. Der Anordnungsanspruch ist der materielle Anspruch, für den der vorläufige Rechtsschutz geltend gemacht wird; der Anordnungsgrund besteht in der Eilbedürftigkeit einer vorläufigen Regelung. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind vom ASt glaubhaft zu machen (§ 920
Abs. 2 Zivilprozessordnung -
ZPO -). Bei alledem findet in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes allein eine summarische Prüfung der Sach- und Rechtslage statt (Nachweise bei: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.0., § 86 b Rdn. 16 c).
Nach diesen Voraussetzungen ist vorliegend ein Anspruch der Ast auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bis zum Abschluss des Hauptsache-Verfahrens gegeben.
Rechtsgrundlage der von der Ast beantragten Versorgung mit einem Hilfsmittel ist
§ 33 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung u.a. mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um (1. Variante) den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, (2. Variante) einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder (3. Variante) eine Behinderung auszugleichen. Dabei dürfen die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach
§ 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sein. Die Leistungen nach § 33
SGB V müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Dies gilt auch für Mehrfachversorgungen und Ersatzbeschaffungen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen,
§ 12 Abs. 1 SGB V.
Die Voraussetzungen des § 33
SGB V sind erfüllt. Dies ergibt sich aus dem unstreitigen Sachvortrag der Ast und aus den vom Senat erhobenen Beweisen:
Bei dem beantragten Radnabenantrieb für den Faltrollstuhl handelt es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, sondern um ein Gerät, das für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt oder hergestellt worden ist (
vgl. nur
BSG SozR 3-2500, § 33
Nr. 33,
S. 196 f.). Das Hilfsmittel ist auch nicht durch eine
Rechtsverordnung nach § 34
Abs. 4
SGB V von der Leistungspflicht der Krankenkassen ausgenommen. Dies ist unter den Beteiligten auch unstreitig.
Entgegen dem vordergründigen Eindruck handelt es sich bei dem E-Fix nicht um eine Mehrfachversorgung (E-Rollstuhl und E-Fix zum Faltrollstuhl), da hierunter nur typengleiche Hilfsmittel zu verstehen sind, also etwa die Ausstattung eines Versicherten mit mehreren E-Rollstühlen. Vorliegend ist die Versicherte jedoch mit einem E-Rollstuhl und einem Faltrollstuhl = Aktivrollstuhl ausgestattet, dem zwar ein Elektro-Radnabenantrieb zugeschaltet werden kann/soll, der jedoch auch zur manuellen Fortbewegung dient und damit der Kräftigung des Muskelaufbaus dienen kann. Letzteres ist beim reinen E-Rollstuhl nicht der Fall (zur Mehrfachausstattung nach Abschnitt III.
Nr. 21
S. 2 der Hilfsmittel-Richtlinien
vgl. nur:
BSG, Urteil vom 16. September 2004,
B 3 KR 2/04;
LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 26. Juli 2005,
L 11 KR 729/05; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung -Pflegeversicherung, Kommentar, § 33
SGB V, Rdn. 32).
Die von der Versicherten begehrte Versorgung mit einem neuen E-Fix stellt jedoch eine sog. Ersatzbeschaffung eines Hilfsmittels dar. Dabei wird ein bereits bewilligtes Hilfsmittel - etwa infolge eines Defekts - austauschbedürftig. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (
BSG) müssen anlässlich der Beantragung einer Ersatzbeschaffung sämtliche Tatbestandsmerkmale des § 33
SGB V ebenso geprüft und erfüllt sein wie bei der Erstausstattung. Etwas anderes kommt nur dann in Betracht, wenn die Krankenkasse einen Versorgungsanspruch bezüglich eines bestimmten Hilfsmittels auf Dauer anerkannt hat (
BSG, Urteil vom 20. November 1996, 3 RK 5/96 = BSGE 79, 261, 263;
BSG, Urteil vom 24. Mai 2006,
B 3 KR 12/05 R, Rdn. 17;
LSG Nds.-Bremen, Urteil vom 26. Juni 2008, L 1 KR 339/05). - Vorliegend sind die Voraussetzungen der Ausstattung mit einem E-Fix im Wege der Ersatzbeschaffung wie bei einer Erstausstattung zu prüfen. Dem steht nicht entgegen, dass die Ag die Versorgung der Ast mit dem E-Fix im Juni 2006 im Wege einer "Versorgungspauschale für fünf Jahre" (bis 2011; Bl. 25 der VA) bewilligt hat. Denn bei der Versorgungspauschale handelt es sich ausschließlich um eine (interne) Abrechnungsmodalität zwischen der Ag als gesetzlicher Krankenkasse einerseits und dem Hilfsmittellieferanten andererseits (Firma I. -J.,
vgl. insbesondere deren Schreiben vom 23. Juli 2007, Bl. 16, 17 der VA). Die Versorgungspauschale hat daher allein den Kostenumfang zwischen Ag und Hilfsmittellieferant (für die Zeitdauer von fünf Jahren) zum Gegenstand, nicht aber - im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Mitglied - eine Regelung im Sinne eines Verwaltungsakts oder auch nur eine Zusicherung im Sinne des § 34 Zehntes Buch Sozialgesetz -
SGB X - gegenüber der Ast als Versicherter.
Auch die übrigen Voraussetzungen des § 33
Abs. 1 Satz 1
SGB V sind erfüllt.
Nach § 33
Abs. 1 Satz 1
SGB V erste Variante sind nur solche Gegenstände bewilligungsfähig, die aufgrund ihrer Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Darunter sind alle sächlichen Mittel zu verstehen, die der Krankenbehandlung dienen (BT-Drucksache 11/2237,
S. 174;
LSG Nds.-Bremen, Urteil vom 24. April 2008, L 1 KR 51/07). Nach der zweiten Variante des § 33
Abs. 1 Satz 1
SGB V kommt die Bewilligung eines Hilfsmittels in Betracht, das im Einzelfall erforderlich ist, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Und nach der dritten Variante des § 33
Abs. 1 Satz 1
SGB V besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es im Einzelfall erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weitgehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also dem unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen. Der Zweck des Behinderungsausgleichs erfasst aber auch solche Hilfsmittel, die die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist deshalb dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des
BSG gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Zum Grundbedürfnis des Erschließens eines geistigen Freiraums gehört u.a. die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens
bzw. eines Schulwissens (Nachweise zur umfassenden Rechtsprechung des
BSG bei:
LSG Nds.-Bremen, Urteil vom 24. April 2008, L 1 KR 51/07).
Zwar haben Versicherte bei alledem keinen Anspruch auf die optimale Hilfsmittelversorgung, es ist jedoch ein wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung, dass behinderte Menschen nach Möglichkeit von der Hilfe anderer Menschen unabhängig, zumindest aber deutlich weniger abhängig werden (
vgl. BSG, Urteil vom 24. Mai 2006
B 3 KR 12/05 R Rdnr. 20). Nach der Rechtsprechung des
BSG ist es die spezielle Pflicht der Krankenkassen, behinderten Menschen durch eine angemessene Hilfsmittelversorgung eine möglichst selbständige Lebensführung zu erhalten und ihnen zu ermöglichen, ein selbst bestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht (vgl
BSG, Urteil vom 15. November 2007
B 3 P 9/06 R -Einmalservietten). Darüber hinaus hat das
BSG in seinem Urteil vom 24. Mai 2006
B 3 KR 12/05 R speziell auf § 4
Abs. 2
Nr. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (
SGB I) hingewiesen, wonach Versicherte im Rahmen der
GKV ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit haben. Darüber hinaus ist § 33
SGB I zu beachten, worin es heißt: "Ist der Inhalt von Rechten und Pflichten nach Art oder Umfang nicht im Einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind". An diese Regelung knüpft auch das "Wunsch- und Wahlrecht" behinderter Menschen bei der Rehabilitation und Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft an, das in
§ 9 Abs. 1 Neuntes Sozialgesetzbuch (SGB IX) niedergelegt ist. Aus
§ 4 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX ergibt sich, dass die notwendigen Sozialleistungen die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbst bestimmte Lebensführung zu ermöglichen und zu erleichtern haben. Nach § 9
Abs. 3
SGB IX sollen die Leistungen den Leistungsberechtigten möglichst viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung ihrer Lebensumstände lassen und ihre Selbstbestimmung fördern (so schon:
LSG Niedersachsen, Urteil vom 24. April 2008, L 1 KR 51/07 zum sog. Rollstuhlbike).
Im vorliegenden Fall der Ast ist der E-Fix nach allen sich in der Akte befindlichen Unterlagen der die Ast behandelnden Ärzte und Therapeuten erforderlich, um sich innerhalb der Wohnung leichter, vor allem aber, um sich ohne fremde Hilfe außerhalb der Wohnung begeben zu können, um die regelmäßigen Therapie-Termine wahrnehmen und die Alltagsgeschäfte in näherer Umgebung eigenständig wahrnehmen zu können:
Entgegen der (wiederholten) Darstellung der Ag ist der Aktivrollstuhl mit E-Fix gerade auch für den Gebrauch im Außenbereich geeignet. Er ist - was rechtlich maßgeblich ist - dafür zugelassen, entsprechend zertifiziert und von der Ag in der Vergangenheit der Ast auch vor diesem Hintergrund bewilligt worden. Zu Vermeidung von Wiederholungen verweist der Senat auf die Angaben des Herstellers
bzw. Leistungserbringers einschließlich des vorgelegten
TÜV-Zertifikats, die der Ag übersandt worden sind.
Wie sich aus den übereinstimmenden Darstellungen des Sachverständigen
Prof. Dr. H. in seinem Gutachten, des verantwortlichen Leiters der die Ast behandelnden Therapiepraxis,
Prof. Dr. G., des Hausarztes der Ast,
Dr. F., sowie des die Ast betreuenden Pflegedienstes ergibt, kann die Ast den von der Ag zur Verfügung gestellten Elektrorollstuhl innerhalb der Wohnung nicht sachgerecht verwenden, ihn nur im Außenbereich einsetzen und muss anlässlich eines jeden Verlassens der Wohnung von im Regelfall zwei Pflegekräften vom Aktivrollstuhl, den sie im Wohnbereich gut verwenden kann, in den Elektrorollstuhl umgesetzt werden. Die unzulängliche Verwendbarkeit im Wohnungsbereich folgt aus der Größe des Elektrorollstuhls sowie einhergehend damit vor allem daraus, dass die Ast den Lenk-Mechanismus des Elektrorollstuhls nur unzureichend bedienen kann, denjenigen des Aktivrollstuhls mit E-.Fix aber wesentlich besser.
Prof. Dr. H. hat hierzu in seinem Gutachten auf die neurologischen Befunde der paretischen Handmuskulatur sowie der deutlich eingeschränkten Feinmotorik der Ast hingewiesen.
Zwar wird die Ast mehrmals täglich von einem Pflegedienst versorgt, der bei den notwendigen Verrichtungen wie An- und Auskleiden, Toilettengang und Essen zur Verfügung steht. In den zeitlichen Zwischenräumen, in denen der Pflegedienst nicht mehr anwesend ist, ist die Ast aber auf sich gestellt und muss - ohne Versorgung mit einem E-Fix - bei notwendigem Verlassen der Wohnung vorher Termine mit Pflegekräften zum Umsetzen in den E-Rollstuhl vereinbaren, die bei möglicher durchgängiger Benutzung des Aktivrollstuhls (mit E-Fix-Versorgung) nicht nötig sind.
Das - ohne Versorgung mit einem E-Fix - notwendige Umsetzen muss auch in der therapeutischen Praxis von zwei Therapeuten vorgenommen werden.
Prof. Dr. G. führt dazu insbesondere aus, dass es zu einem erheblichen Ausfall des genehmigten therapeutischen Umfangs gekommen ist, seit dem die Ast den E-Fix nicht mehr zur Verfügung hat, weil der organisatorische Aufwand der schwerstbehinderten Ast, insbesondere durch die Terminabsprachen mit zwei Pflegekräften zum Umsetzen in den Elektrorollstuhl, zu groß geworden sei.
Zuletzt ist es - nach den Darlegungen im Gutachten des
Prof. Dr. H. und der Stellungnahme der Gesellschaft für Integration vom 19. November 2008 - dazu gekommen, dass ein Therapiehund (Behindertenbegleithund) von der Ast abgelehnt werden musste, weil sie sich nicht spontan (ohne vorherige Terminsabsprache) mit dem Hund nach dessen Bedürfnis nach draußen begeben könne, etwa wenn der Hund den erforderlichen Auslauf brauche oder "Gassi gehen" müsse. Der Therapiehund sollte der Ast im Wohnbereich helfen, Gegenstände vom Boden aufzuheben oder aus anderen Räumen herbeizuholen.
Die Nicht-Verfügbarkeit eines Therapiehundes, vor allem aber die unzureichende Eigenständigkeit der Fortbewegung innerhalb und außerhalb der Wohnung verhindern es, dass die Ast eine möglichst selbstständige Lebensführung aufrecht erhalten kann. Hierauf haben namentlich der Sachverständige
Prof. Dr. H. wie auch alle die Ast behandelnden Ärzte und Therapeuten hingewiesen. Der behandelnde Therapeut
Prof. Dr. G. hat zudem darauf aufmerksam gemacht, dass aufgrund des immer wieder erforderlichen Umsetzens aus
bzw. in den Elektrorollstuhl das therapeutische Vorgehen auch aus psychischen Gründen zunehmend schwieriger wäre. Der Sachverständige
Prof. Dr. H. hält die Versorgung mit dem E-Fix auch generell aus psychischen Gründen für angeraten, und zwar (ebenfalls) aufgrund der damit bewirkten Verbesserung der Selbstständigkeit. Ergänzend macht er darauf aufmerksam, dass die überwiegende Nutzung des E-Fix-Rollstuhls durch die Ast vor dem Defekt den entsprechenden Nutzen eindrücklich belege.
Der erkennende Senat ist nach alledem zu der Überzeugung gekommen, dass die Versorgung der Ast mit dem E-Fix, wie sie von der Ag bereits früher vorgenommen worden ist, im Wege der Ersatzbeschaffung geboten ist.
Der Senat verkennt dabei keineswegs den von der Ag zu beachtenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit
gem. § 12 SGB V. Dem Grundsatz wird jedoch auch durch eine zusprechende Entscheidung Rechnung getragen, weil die Versorgung - entsprechend der Aufgabe von Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes - nur vorläufig erfolgen soll und eine Vorwegnahme der Hauptsache damit nicht verbunden ist, weil ein E-Fix als Elektro-Antrieb nach dem Gebrauch bei der Ast auch von anderen Versicherten wiederverwendet werden kann, ebenso wie es die Ag bei der Ast selbst auch gehandhabt hat. - Dass diese Ersatzbeschaffungen im Fall von gebrauchten E-Fix-Motoren eine überschaubare Kostenbelastung für die Krankenkasse darstellen (nach den unwidersprochenen Angaben des Sachverständigen unter 2.000 Euro), ist nur ergänzend zu erwähnen. Darüber hinaus ist die Ast bereit, die Versorgung mit dem E-Fix den Elektrorollstuhl zurückzugeben.
Der zusprechenden Entscheidung steht schließlich auch nicht entgegen, dass das Erkrankungsbild der Ast nach allen vorliegenden ärztlichen Darstellungen deutlich progredient ist und die Versorgung mit dem E-Fix - so ausdrücklich der Sachverständige
Prof. Dr. H. - "zeitnah wünschenswert" ist. Denn dieser Zeitnähe und fehlenden Endgültigkeit der Entscheidung, die nur im Hauptsacheverfahren getroffen werden kann (sofern die Ag auf dessen Durchführung besteht), wird durch die Vorläufigkeit der Entscheidung im ER-Verfahren gerade Rechnung getragen.
Aus der soeben begründeten Zeitnähe der ER-Entscheidung folgt auch der erforderlich Anordnungsgrund.
Die Beschwerde der Ast war daher erfolgreich.
Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 193
Abs. 1
SGG.
Diese Entscheidung ist nicht mit der (weiteren) Beschwerde anfechtbar, § 177
SGG.