Urteil
Erstattung der Mietkosten für eine CPM-Kniebewegungsschiene

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(Nr. 35/11 vom 6. Juli 2011)

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Mietkosten für eine Artromot-K2-Bewegungsschiene (CPM-Kniebewegungsschiene, CPM = Continous passive motion).

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger wurde am 2.2.2006 wegen eines Meniskus- und Knorpelschadens am linken Kniegelenk stationär aufgenommen, am 3.2.2006 operiert und am 7.2.2006 nach Hause entlassen. Im Klinikbericht an den weiterbehandelnden Arzt wurde zur ambulanten Nachbehandlung empfohlen: "8 Wochen 10 kg Teilbelastung des linken Beines; 8 Wochen CPM-Schiene zur Unterstützung der Knorpelregeneration 4 x 30 Minuten täglich unbedingt erforderlich". Zu diesem Zweck hatte der Chefarzt der Klinik schon am 3.2.2006 auf Kassenrezept eine "fremdkraftbetriebene Kniebewegungsschiene Artromot K 2 oder K, Hilfsmittelverzeichnis Nr 32.04.01.0, auf Mietbasis für zwei Monate" verordnet. Das Kassenrezept war mit einem Kostenvoranschlag der Firma O., einer zugelassenen Leistungserbringerin für Hilfsmittel, noch an demselben Tag per Telefax der Beklagten übermittelt worden, verbunden mit einem Hinweis auf die Eilbedürftigkeit der Entscheidung.

Die Beklagte lehnte die Genehmigung des Hilfsmittels nach Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK ab, weil CPM-Schienen zwar im stationären Bereich vielfach unmittelbar postoperativ zur frühfunktionellen Beübung nach Gelenkeingriffen eingesetzt würden, ihr therapeutischer Nutzen für den häuslichen Einsatz durch den Versicherten aber nicht belegt sei, zumal es dort an der kontinuierlichen Kontrolle durch Ärzte oder Physiotherapeuten fehle. Deshalb seien die Produktuntergruppen und Produktarten zu den fremdkraftbetriebenen Bewegungsschienen, die seit 1996 zur frühfunktionellen Übung nach Eingriffen am Sprung-, Knie-, Hüft-, Hand-, Ellenbogen- oder Schultergelenk im Hilfsmittelverzeichnis notiert waren, im Jahre 2004 wieder gestrichen worden. Zudem stünden für die ambulante Nachbehandlung erprobte andere Verfahren zur Verfügung, zB eine physikalische Therapie mit Krankengymnastik.

Der Kläger mietete am 8.2.2006 von der Firma O. die verordnete CPM-Schiene an. Sie wurde ihm noch am selben Tag ausgehändigt, nachdem er mit ihrem Gebrauch vertraut gemacht worden war; am 6.3.2006 gab er sie zurück. Den am 12.6.2006 in Rechnung gestellten Mietzins in Höhe von insgesamt 409 Euro überwies er am 18.7.2006.

Das SG hat die Beklagte zur Kostenerstattung in Höhe von 409 Euro verurteilt. Das LSG hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen: In Betracht komme allein ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V wegen nicht rechtzeitiger Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung. Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Vorschrift seien aber nicht erfüllt, weil eine Sachleistungspflicht der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V nicht bestanden habe. Die CPM-Kniebewegungsschienen dürften seit 2004 in der ambulanten Versorgung als Leistung der Krankenkassen nicht mehr erbracht werden, weil der therapeutische Nutzen zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 Satz 1 Variante 1 SGB V) nicht nachgewiesen sei. Es fehle an einer positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) gemäß § 135 Abs 1 SGB V zu dem Behandlungsverfahren mit CPM-Kniebewegungsschienen im häuslichen Bereich.

Der Kläger rügt mit der vom LSG zugelassenen Revision die Verletzung materiellen Rechts (§§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V). Er hält den Kostenerstattungsanspruch wegen nicht rechtzeitiger Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung für begründet. Er habe sofort nach der Entlassung aus dem Krankenhaus mit dem verordneten Behandlungstraining beginnen müssen. Es falle in die Risikosphäre der Beklagten, dass sie ihm die Ablehnungsentscheidung vom 9.2.2006 erst am 3.3.2006 bekannt gegeben und er dann von alternativen Behandlungsmethoden erfahren habe, deren Gleichwertigkeit allerdings zweifelhaft sei. Im Übrigen sei die durchgeführte Behandlung auch erfolgreich gewesen und entspreche dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V), weil andere Methoden nicht kostengünstiger seien.

Terminbericht Nr. 35/11:

Der Rechtsstreit ist durch einem Anerkenntnis nahekommenden gerichtlichen Vergleich erledigt worden.