Urteil
Versorgung eines Versicherten mit dem Bewegungstrainer Innowalk-medium als Sachleistung

I.

Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Verpflichtung der Antragsgegnerin, ihn mit dem Bewegungstrainer "Innowalk medium" der Firma Made for Movement GmbH - im Folgenden: Innowalk - zu versorgen.

Der am 06.08.1999 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin familienversichert. Im Alter von viereinhalb Monaten erlitt er ein schweres Schädel-Hirn-Trauma. Seitdem ist er trotz in den Jahren 2010 und 2014 erfolgten Operationen schwerstbehindert. Der Grad der Behinderung (GdB) beträgt 100, darüber hinaus sind die Nachteilsausgleiche G, aG und H anerkannt. Die Antragsgegnerin versorgte ihn bisher mit einer Kniegelenksorthese, einer Fußgelenksorthese, einem NF-Walker (Gehwagen), einem Aktivrollstuhl, einem Rehabuggy, dem Heidelberger Liegebär/Stehgerät und dem Therapiedreirad Haverich. Nach einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Antragstellers empfahlen seine behandelnde Ärzte die Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk. Es handelt sich hierbei um ein motorbetriebenes multifunktionelles Hilfsmittel mit einer Sitz- und Stehfunktion. Es ermöglicht dem Nutzer darüber hinaus das Ausüben von physiologischen Gehbewegungen durch passiv simulierte Schreitbewegungen. Der Innowalk wurde bislang noch nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen.

Am 04.11.2016 bewilligte die Antragsgegnerin dem Antragsteller im Rahmen einer Ausnahmeentscheidung die Kostenübernahme für den Innowalk für 12 Monate zur Erprobung. Für eine abschließende Versorgung würden aussagekräftige Angaben zu den erreichten Therapiezielen benötigt.

Nach Ablauf der 12 Monate beantragte der Antragsteller unter Vorlage einer Verordnung des Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin und Neuropädiaters Dr. St vom 18.11.2017 und eines Kostenvoranschlages der Made for Movement GmbH in Höhe von 13.499,20 Euro die Dauerversorgung mit dem Innowalk. Der Betrag von 13.499,20 Euro ergab sich unter Abzug der bereits für 12 Monate in Rechnung gestellten Miete (12 Monatsmieten à 595,00 Euro). Auf Anforderung der Antragsgegnerin übersandte der Antragsteller einen Bericht des Dr. St und der Physiotherapeutin P über die erreichten Therapieziele. Dr. St beschrieb deutliche Entwicklungsfortschritte und einen Konditionszuwachs; der Antragsteller könne nun bis zu 55 Minuten den Innowalk nutzen und deutlich länger frei sitzen. Die Physiotherapeutin beobachtete eine deutlich freiere und bessere Beweglichkeit der Gelenke des Antragstellers, wenn er vor der Physiotherapie trainiert habe. Die Antragsgegnerin leitete die Berichte an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Begutachtung weiter. Mit Gutachten vom 05.03.2018 empfahl der MDK keine weitere Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel. Im Hinblick auf die vom Kinderarzt beschriebenen Fortschritte sei eine weitere und intensivierte Nutzung des NF-Walkers möglich und ausreichend. Mit Bescheid vom 12.03.2018 lehnte die Antragsgegnerin unter Hinweis auf das beigefügte Gutachten des MDK die Kostenübernahme für den begehrten Innowalk ab.

Hiergegen legte der Antragsteller Widerspruch ein. Zur Begründung trug seine Prozessbevollmächtigte im Wesentlichen vor, unter Nutzung des Innowalk habe der Antragsteller deutliche Entwicklungsfortschritte gezeigt. Vor allem seine Geh- und Stehfähigkeit habe sich gebessert. Der Nachweis eines überlegenen medizinisch-therapeutischen Nutzens oder eine Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) sei vorliegend nicht erforderlich, da das begehrte Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich und dem Vorbeugen einer weiteren drohenden Behinderung diene. Das Training mit dem Innowalk erleichtere dem Antragsteller nämlich die Ausübung der körperlichen Funktionen, seine Steh- und Gehfähigkeit betreffend, und es komme zu einer Regulierung des Muskeltonus. Durch das aufrechte Training werde eine soziale Interaktion auf Augenhöhe ermöglicht. Darüber hinaus erfolge eine Stärkung der Hüft-, Becken- und Rumpfmuskulatur, um weiterführende schwerwiegende Schäden der Muskulatur und Knochen zu verhindern. Weitere positive Effekte des Trainings seien die Vermeidung von Dekubiti, eine allgemeine Kreislaufverbesserung und damit einhergehend bessere Verdauungs- und Darmfunktion, die Förderung der kognitiven Fähigkeiten sowie die Korrektur des (passiven) Gangbildes durch ein Entgegenwirken des Überkreuzens der Beine. Die Notwendigkeit erneuter operativer Behandlungen könne verhindert werden. Diese positiven Effekte seien bereits während der 12-monatigen Erprobung festgestellt worden. Es existieren bereits Studien und Erfahrungsberichte, die einen Therapieerfolg mit dem Innowalk eindeutig belegten. Die Versorgung des Antragstellers mit dem Innowalk sei auch erforderlich, da er mangels muskulärer Kraft, Ausdauer und ausreichender Stabilität den vorhandenen NF-Walker nur eingeschränkt nutzen könne. Auch die intensive krankengymnastische Behandlung sei alleine nicht ausreichend zur Mobilisierung.

Die Antragsgegnerin holte ein weiteres Gutachten nach Aktenlage beim MDK ein. Dr. F. führte im Gutachten vom 15./16.08.2018 aus, das begehrte Hilfemittel diene der Sicherung der Krankenbehandlung und nicht dem Behinderungsausgleich. Ausreichende wissenschaftliche Daten, die den Einsatz des Hilfsmittels begründen könnten, lägen nicht vor. Eine Überlegenheit des Innowalk gegenüber physiotherapeutischen Maßnahmen, wie z.B. Krankengymnastik, sei wissenschaftlich nicht belegt. Ein passives Durchbewegen der unteren Extremitäten zur Kontrakturprophylaxe könne durch Physiotherapiemaßnahmen wie Krankengymnastik und einen Arm- und Beinbewegungstrainer im Sitzen oder Liegen durchgeführt werden. Die Einnahme einer stehenden Position im Alltag sei durch einen Stehständer möglich.

Am 04.02.2019 hat der Antragsteller, vertreten durch seine Prozessbevollmächtigte, vor dem Sozialgericht Hamburg den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Mit Beschluss vom 08.02.2019 hat sich das Sozialgericht Hamburg für örtlich unzuständig erklärt, und das Verfahren an das Sozialgericht Karlsruhe (SG) verwiesen. Der Antragsteller trägt neben der Argumentation im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vor, dass zur Vermeidung eines weiteren Muskelabbaus und zum Erhalt der Geh- und Stehfähigkeit eine schnellstmögliche Versorgung des Antragstellers mit dem beantragten Hilfsmittel erforderlich sei. Eine Nichtversorgung könne dem Antragsteller Nachteile im Bereich des Bewegungsablaufs und des Krankheitsbildes bringen. So drohe ggf. die Notwendigkeit einer erneuten Operation, da sich erneute Gelenksfehlstellungen entwickelten. Auch bestehe die Gefahr, dass die während der 12-monatigen Erprobung erzielten Trainingseffekte verloren gingen und der Antragsteller im schlechtesten Fall nicht mehr an den Innowalk gewöhnt werden könne, was letztlich zum Verlust der Geh- und Stehfähigkeit führen könne. Für die Belange der Antragsgegnerin sprächen lediglich finanzielle Aspekte, die aufgrund des im Grundgesetz verankerten Schutzes von Leben und Gesundheit zurückstehen müssten.

Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, es liege kein Anordnungsanspruch vor. Nach der Rechtsprechung des BSG sei bei Hilfsmitteln, die - wie vorliegend der begehrte Bewegungstrainer - therpeutischen Zwecken dienten, der Nachweis des therapeutischen Nutzens nach dem Maßstab der Richtlinien des G-BA über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu verlangen. Dieser Nachweis sei vorliegend nicht erbracht, da es sich bei dem Innowalk um ein relativ neues Gerät handele, zu dem keinerlei Studien einen Behandlungserfolg der Anwendung belegen könnten. In diesem Sinne habe bereits das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht mit Beschluss vom 20.08.2018 (Az.: L 5 KR 127/18 B ER) entschieden. Auch ein Anordnungsgrund sei nicht gegeben. Es entstünden keine schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile, wenn der Antragsteller auf das Hauptsacheverfahren verwiesen werde.

Das SG hat den Antrag mit Beschluss vom 06.03.2019 abgelehnt. Wesen und Zweck der einstweiligen Anordnung erforderten, dass das Gericht grundsätzlich nur vorläufige Regelungen treffen und dem Antragsteller nicht schon im vollen Umfang, wenn auch nur auf beschränkte Zeit und unter dem Vorbehalt einer entsprechenden Entscheidung in der Hauptsache, das gewähren dürfe, was er sonst nur mit der Hauptsacheklage erreichen könnte (sog Verbot der Vorwegnahme der Hauptsache). Im Hinblick auf das in Art. 19 des Grundgesetzes (GG) zum Ausdruck kommende Gebot der Gewährung effektiven Rechtsschutzes gelte dieses grundsätzliche Verbot einer Vorwegnahme der Hauptsacheentscheidung allerdings dann nicht, wenn eine bestimmte Regelung notwendig erscheine, um die sonst zu erwartenden unzumutbaren und im Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigenden Nachteile für den Antragsteller zu vermeiden, und gleichzeitig ein hoher Grad der Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg in der Hauptsache spreche. Ein für eine Ausnahme vom Verbot der Vorwegnahme der Hauptsacheentscheidung erforderlicher qualifizierter Anordnungsanspruch sei vorliegend nicht glaubhaft gemacht, denn der Erfolg des Begehrens des Antragstellers in der Hauptsache ist nicht überwiegend wahrscheinlich.

Nach § 27 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) hätten Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasse gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 iVm § 33 Abs. 1 SGB V ua die Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, und nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Leistungspflicht ausgeschlossen ist. Bei dem hier streitigen Bewegungstrainer Innowalk handele es sich um eine sächliche medizinische Leistung und deswegen unzweifelhaft um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, das keinen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens darstelle. Zur Überzeugung der Kammer sei es vorliegend als Hilfsmittel mit dem Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung einzustufen.

Hilfsmittel dienten nach der Rechtsprechung des BSG dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, dh zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als der Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt würden. Krankenbehandlung erfasse dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Abgrenzung zu einem Hilfsmittel, das dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll, erfolge danach, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt werden soll oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden soll. Diese Differenzierung basiere im Wesentlichen auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (vgl. BSG, 15.03.2018, B 3 KR 18/17 R, juris 26). Als maßgebliches Unterscheidungskriterium sei in erster Linie die auf der (Funktions-)Abweichung beruhende Teilhabebeeinträchtigung heranzuziehen, die sich aus der Wechselwirkung des Gesundheitsproblems mit inneren und äußeren Kontextfaktoren ergebe (BSG aaO, juris Rn 29). Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor Behinderung würden nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, dh auf den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollten vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen. Dabei bleibe der vom Regelfall abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher trotz Einsatz des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert. Während also bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich das Funktionsdefizit möglichst weitestgehend kompensiert werde, werde mit einem Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung in erster Linie auf den regelwidrigen bzw. funktional beeinträchtigten Körperzustand mit dem Ziel der Heilung oder Besserung in einem kurativ-therapeutischen Sinne eingewirkt.

Unter Beachtung dieser Grundsätze sei der Innowalk vorliegend als Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung einzustufen. Den Ausführungen der Bevollmächtigten des Antragstellers und den vorliegenden ärztlichen Unterlagen sei zu entnehmen, dass der Antragsteller nach einem Schädel-Hirn-Trauma unter einer spastischen Tetraparese und Epilepsie leide. Der Innowalk sei bereits 2016 von den behandelnden Ärzten des Universitätsklinikums Tübingen zum Erhalt der Gelenkbeweglichkeit und zur Kreislaufanregung empfohlen worden. Des Weiteren versprächen sich die Ärzte von dem Training im Innowalk eine positive Aswirkung auf die Knochenfestigkeit und Muskelbildung und eine Linderung der Kontraktion im Kniegelenk. Der behandelnde Kinderarzt Dr. St. habe während der 12-monatigen Probeversorgung eine deutliche Verbesserung im gesamten gesundheitlichen und psychomotorischen Bereich beobachtet, vor allem Konditionszuwächse und längere motorische Aktivität. Er habe die Nutzung des Innowalk als Konditionstraining bezeichnet. Auch die Ärzte der Schön Klinik München hätten auf die Notwendigkeit einer umfangreichen Bewegungsförderung insbesondere des Antragstellers im Jugendalter mittels des Innowalk hingewiesen. Nach den Ausführungen der Bevollmächtigten des Antragstellers sei ein weiteres Trainingsziel die (Wieder-)erlangung der Fähigkeit zur Nutzung des NF-Walkers, die dem Antragsteller derzeit mangels muskulärer Kraft, Ausdauer und ausreichender Stabilität nicht möglich sei. Hieraus ist für die Kammer ersichtlich, dass das Training im Innowalk die Besserung des funktional beeinträchtigten Körperzustand des Antragstellers im therapeutischen Sinne, mithin die Linderung von Krankheitsbeschwerden, zum Ziel habe und darin auch zumindest teilweise erfolgreich gewesen sei. Hierfür sprächen auch die weiteren von der Bevollmächtigten des Antragstellers benannten Ziele des Bewegungstrainings mit dem Innowalk: Regulierung des Muskeltonus, Stärkung der Hüft-, Becken- und Rumpfmuskulatur, Vermeidung von Dekubiti, allgemeine Kreislaufverbesserung und damit einhergehend bessere Verdauungs- und Darmfunktion, die Förderung der kognitiven Fähigkeiten sowie die Korrektur des (passiven) Gangbildes durch ein Einwirken des Überkreuzens der Beine.

Sofern ein Hilfsmittel - wir vorliegend - den Erfolg einer ambulanten Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern solle und es dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V stehe, sei Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden sei. Es handele sich insoweit nicht nur um ein Hilfsmittel, sondern sei ein Teil der Behandlung, die ihrerseits vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein müsse. Nach § 135 Abs. 1 Nr.f 1 SGB V dürften neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der G-BA auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1 SGB V, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben habe über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie die Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Neu sei eine Behandlungsmethode dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Setze sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener - Maßnahmen zusammen, könne es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zugrundeliegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt. Es komme dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erführen. Eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erführen bereits im EBM-Ä enthaltene ärztliche Leistungen oder zu Lasten der GKV abrechnungsfähige Methoden insbesondere dann, wenn sich der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise der Methode ergeben solle oder wenn mit der Methode gesundheitliche Risiken verbunden sein könnten, denen bisher nicht nachgegangen worden sei. Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken könnten sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben.

Gemessen hieran stelle der Einsatz des Innowalk eine solche neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar, denn im Vergleich herkömmlicher physikalischer Therapie durch Physiotherapeuten komme es bei der selbständigen Durchführung der Therapie durch die Patienten unter Anwendung entsprechender Geräte zu wesentlichen Änderungen hinsichtlich des medizinischen Nutzens, möglicher Risiken sowie in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Der Innowalk solle in der ambulanten Behandlung zusätzlich zur Physiotherapie dem Patienten zur Selbstanwendung überlassen werden. Der medizinische Nutzen eines auf diese Weise deutlich intensivierten Trainings sei bisher nicht vom GBA geprüft worden. Gleiches gelte in Bezug auf mögliche Risiken durch Über- oder Falschbelastungen, Falscheinstellungen oder Falschprogrammierungen wegen der unkontrollierten Selbstanwendung. Diese Aspekte stellten sich deutlich anders dar als bei einer Behandlung durch einen Therapeuten. Eine Richtlinienempfehlung des G-BA zum Bewegungstraining mittels des Innowalk gebe es nicht. Ein Ausnahmefall, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des GBA zur Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen ist, liege nicht vor.

Liege bereits kein Anordnungsanspruch vor, erübrigten sich Ausführungen zum Vorliegen eines Anordnungsgrundes. Es sei lediglich darauf hingewiesen, dass die Gefahr des sicheren Eintritts irreversibler Gesundheitsschäden im Falle des Abwartens einer Entscheidung in der Hauptsache bisher nicht hinreichend glaubhaft gemacht sei. Ob ein - im Sinne des Antragstellers zu vermeidender - Verlust der in der Vergangenheit erzielten Trainingserfolge und daraus resultierend eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Antragstellers mit dem Erfordernis weiterer Operationen oder der Gefahr des Verlusts der Geh- und Stehfähigkeit in diesem Zeitraum tatsächlich eintreten werde, sei nicht hinreichend belegt, zumal nicht feststehe, ob diese Trainingserfolge allein auf das Training im Innowalk zurückzuführen gewesen seien oder nicht (auch) auf die stattgefundene Physiotherapie, die ja weiter fortgeführt werde.

Am 01.04.2019 hat der Antragsteller, vertreten durch seine Prozessbevollmächtigte, Beschwerde eingelegt. Er ist der Auffassung, dass das streitgegenständliche Hilfsmittel primär dem unmittelbaren und mittelbaren Behinderungsausgleich diene. Darüber hinaus beuge es einer drohenden weiteren Behinderung vor. Selbst wenn man hier annehmen wollte, dass das Hilfsmittel "Innowalk" primär der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung diene, bedürfe es keiner Stellungnahme des G-BA, denn der Ersatz des Bewegungstraininers "Innowalk" sei nicht mit einer neuen unkonventionellen Behandlungsmethode verbunden, da er bereits anerkannte und zugelassene andere Therapieverfahren in einem Gerät vereine und kein eigenes theroretisch-wissenschaftliches Konzept nutze. Dies habe der G-BA in einem Schreiben vom 13.12.2018 bestätigt. Das Hilfsmittelverzeichnis kenne unter verschiedenen Gruppen und Produktnummern fremdkraftbetriebene Arm- oder Beintrainer oder sogar fremdkraftbetriebene Kombinationstrainer. Jedes dieser im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Trainingsgeräte nutze den therapeutischen Ansatz der passiven Bewegung, dh dass nicht durch den Patienten, sondern durch das jeweilige Gerät die gewünschte Bewegung eingeleitet und durchgeführt werde. Der Patient werde trainiert. Diese Methode des passiven Trainings sei für sich allein anerkannt und zugelassen. Das Gleiche gelte selbstverständlich für aktive Hilfsmittel, wie beispielsweise einen Gehwagen. Auch diese seien im Hilfsmittelverzeichnis gelistet und bereits seit Langem gelistet, anerkannt und zugelassen. Der Einsatz des Bewegungstrainers "Innowalk" sei nicht mit einer neuen und unkonventionellen Behandlungsmethode verbunden, da er die beiden Trainingsmethoden schlicht in einem Gerät vereine. Er nutze kein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept. Der "Innowalk" unterscheide sich somit von anderen Therapieverfahren nur dadurch, dass eine Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener - Maßnahmen zum Tragen komme. So diene der Bewegungstrainer "Innowalk" zum einen der Vertikalisierung, vergleichbar mit einem Stehtrainer. Zum anderen sei er aber auch ein aktivierendes Hilfsmittel, das mittels Training unter Eigengewicht eine aktive Stimulation der Bein-, Becken- und Rumpfmuskulatur zur Folge habe. Ferner werde beim Training mit dem Bewegungstrainer "Innowalk" das Prinzip des Lokomat-Trainings genutzt. Dieses besage, dass gerade beim Erlernen hoch automatisierter Bewegungsabläufe eine hohe Wiederholungsrate der gewünschten Bewegung eine notwendige Voraussetzung zur Erreichung des Ziels sei. Bei diesem Lernprozess seien zu Beginn auch passive Schreitbewegungen sinnvoll und erforderlich. Durch die Schienenführung der Beine werde ein physiologisches Gangbild eingeübt und Schäden des Körpers durch eine nicht achsengerechte Belastung würden vermieden. Auf diese Weise werde die Muskulatur der Beine so gekräftigt, das später eine selbständige Fortbewegung im Idealfall möglich sei.

Der Innowalk sei auch keine wesentliche Änderung oder Erweiterung bereits vorhandener und/oder zugelassener Behandlungsmethoden. Eine wesentliche Änderung oder Erweiterung von zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnungsfähigen Methoden bestehe dann, wenn sich der diagnostische beziehungsweise therapeutische Nutzen aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise der Methode ergeben soll (BSG, 06.07.2015, B 3 KR 6/14 R, Rn 22). Um neu zu sein, müsse sich eine Methode daher von bereits anerkannten und zugelassenen Behandlungen oder Untersuchungen so deutlich unterscheiden, dass eine selbständige Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erforderlich ist (BSG, 11.05.2017, B 3 KR 17/16 R, Rn 34). Die grundsätzliche Wirkungsweise des Bewegungstrainers "Innowalk" sei jedoch erprobt. Insofern werde nur beispielhaft auf die Leitlinie zur Therapie des spastischen Syndroms der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die S2e-Leitlinie "Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS)" verwiesen. Dort würden mechanische, halb automatische und robotergestützte Therapieformen als positive Möglichkeiten zur Spastikreduktion und zur Verbesserung des passiven Bewegungsausmaßes angeführt beziehungsweise bereits ein Gangtraining mit Hilfe elektromechanischer Gangtrainer als wirkungsvoll und positiv beschrieben. Der Innowalk beinhalte auch keine Anwendungsrisiken für einen Versicherten. Denn dieses Hilfsmittel verfüge zum einen über eine Spastikkontrolle, die den Motor im Falle eines zu starken Gegendrucks automatisch so lange abschalte, bis die Spastik sich gelöst habe. Zum anderen verfüge das "Innowalk" über einen Notausschalter und werde darüber hinaus in der Regel nicht selbst angewendet, sondern durch speziell eingewiesene Personen des häuslichen Umfeldes oder speziell geschulte Physiotherpeuten oder Sonderpädagogen im Bereich von Schule und Kindergarten. Diese Personen würden im Vorfeld genauestens geschult und eingewiesen.


Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 06.03.2019 (Az S 7 KR 567/19 ER), zugestellt am 07.03.2019, abzuändern und die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, den Antragsteller mit dem Beintrainer "Innowalk" der Firma Made for Movement zu versorgen.


Die Antragsgegnerin beantragt,

die Beschwerde des Antragstellers zurückzuweisen.

Die Antragsgegnerin hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Die Voraussetzungen des Anspruchs bestimmten sich nicht allein nach § 33 SGB V. Denn Hilfsmittel, die zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung eingesetzt würden und untrennbar mit einer "neuen" Behandlungsmethode verbunden seien, seien erst nach einer positiven Empfehlung des G-BA von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse umfasst. Dies sei ständige Rechtsprechung des BSG und des LSG Baden-Württemberg (vgl. etwa Urteil vom 11.01.2018, 226 L 5 KR 3/17). Die Behandlung mit dem Innowalk sei eine solche bisher nicht vom G-BA bewertete neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V und dürfe daher erst nach einer positiven Anerkennung durch diesen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden. Nach dieser Vorschrift dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden, wenn der G-BA auf Antrag der in der Vorschrift aufgeführten Antragsberechtigten entsprechende Empfehlungen abgegeben habe. Ebenso sei eine positive Empfehlung des G-BA erforderlich, wenn die Behandlung mit einem Hilfsmittel durchgeführt werde, und zwar selbst dann, wenn das Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sei und/oder auch dann, wenn sich die ärztliche Therapie in der Selbstanwendung des Hilfsmittels durch den Versicherten erschöpfe (BSG, 18.07.2015, B 3 KR 6/14 R).

Der Einsatz des "Innowalk" stelle eine "neue" Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar, zu der unstreitig noch keine Richtlinienempfehlung des G-BA vorliege. Der Begriff der Behandlungsmethode beschreibe eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liege, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheide, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen solle. Das sei bei dem Innowalk der Fall. Der Innowalk solle in der ambulanten Behandlung die herkömmliche Physiotherapie nicht ersetzen, sondern zusätzlich zu dieser ua eine Besserung der Motorik bewirken. Sei medizinischer Nutzen liege nach der Beschreibung durch den Beschwerdeführer darin, durch regelmäßiges Training den Muskeltonus zu regulieren, die Spastik zu reduzieren, Muskelkraft zu aktivieren und zu erhalten, Vitalfunktionen einschließlich der Darmfunktion anzuregen und zu verbessern, die Gehfähigkeit und die Gangstabilität zu fördern, die Gewichtsübernahme im Stehen/Gehen, die Körperkoordination und -kontrolle, die Gelenkbeweglichkeit, die Kopf- und Rumpfstabilität zu verbessern, pathologische Bewegungsmuster zu korrigieren, Sekundärschäden, wie z.B. Osteoporose, vorzubeugen und eine aktive und sichere Stehposition zu ermöglichen sowie die Möglichkeit zum selbständigen Gehen zu verbessern. Damit verfolge der Einsatz dieses Hilfsmittels eindeutig Behandlungsziele. Auch die neu beantragte Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis unter "therapeutische" Bewegungsgeräte durch den Hersteller verdeutliche dies. Der in der Anwendung des Innowalk enthaltene Therapieansatz sei auch neu iSd § 135 SGB V, da er nach dem eigenen Vortrag des Beschwerdeführers über bisherige Behandlungskonzepte hinausgehe. Der medizinische Nutzen dieses deutlich intensivierten Funktionstrainings sei bisher nicht vom G-BA geprüft worden. Gleiches gelte in Bezug auf mögliche Risiken, die nicht nur auf Überlastungen durch die Therapie selbst beruhen könnten, sondern auch auf Falschbelastungen, Falscheinstellungen, Falschprogrammierungen oder unkontrollierte Selbstanwendungen. Durch den GBA werde auch zu bewerten sein, für welche Indikationen und für welche Patientengruppen die Anwendung zu erfolgen habe und mit welcher Dichte ärztliche oder therapeutische Kontrollen die vorgesehene Behandlung möglicherweise begleiten müsse.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakte der Antragsgegnerin verwiesen.

II.

Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist statthaft und zulässig (§§ 172 Ans. 1, 173 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und in der Sache auch begründet. Das SG hat den Antrag zu Unrecht abgelehnt.

Nach § 86b Abs. 2 Satz 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache, soweit nicht ein Fall von § 86b Abs. 1 SGG vorliegt, eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Anwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (§ 86b Abs. 2 Satz 2 SGG). Vorliegend begehrt der Antragsteller die Versorgung mit einem Hilfsmittel. Damit richtet sich die Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes auf den Erlass einer Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG. Der Antrag ist schon vor Klageerhebung zulässig (§ 86b Abs. 3 SGG).

Dies verlangt grundsätzlich die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache sowie die Erforderlichkeit einer vorläufigen gerichtlichen Entscheidung. Die Erfolgsaussicht des Rechtsbehelfs in der Hauptsache (Anordnungsanspruch) und die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund) sind glaubhaft zu machen (§ 86b Abs. 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs. 2 der Zivilprozessordnung). Auf der Grundlage des vorliegend anzuwendenden § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG haben die Gerichte im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zu prüfen, ob dem Antragsteller ein Abwarten bis zur Hauptsacheentscheidung zuzumuten ist. Ist dies der Fall, fehlt es an einem Anordnungsgrund. Dagegen ist ein Anordnungsgrund anzunehmen, wenn eine vorläufige Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile im Einzelfall notwendig ist (vgl. BVerfG, Nichtannnahmebeschluss vom 21.09.2016, 1 BvR 1825/16, juris).

An die Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrundes und eine Anordnungsanspruchs dürfen die Anforderungen an deren Vorliegen, gemessen an der drohenden Rechtsverletzung, nicht überspannt werden (BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 14.03.2019, 1 BvR 169/19). Grundsätzlich ist allerdings bei der Entscheidung über die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes eine summarische Prüfung verfassungsrechtlich unbedenklich; die notwendige Prüfungsintensität steigt jedoch mit der drohenden Rechtsverletzung, die bis dahin reichen kann, dass die Gerichte unter besonderen Umständen - wenn sie sich an den Erfolgsaussichten der Hauptsache orientieren wollen - dazu verpflichtet sein können, die Sach- und Rechtslage nicht nur summarisch, sondern abschließend zu prüfen. Droht einem Antragsteller bei Versagung des einstweiligen Rechtsschutzes eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende Verletzung in seinen Grundrechten, die durch eine der Klage stattgebende Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden kann, so ist - erforderlichenfalls unter eingehender tatsächlicher und rechtlicher Prüfung des im Hauptsacheverfahren geltend gemachten Anspruchs - einstweiliger Rechtsschutz zu gewähren, es sei denn, dass ausnahmsweise überwiegende, besonders gewichtige Gründe entgegenstehen. Denn in diesen Fällen kann das Gericht nur im einstweiligen Rechtsschutz eine endgültige Grundrechtsverletzung verhindern. Ausschließlich auf eine sorgfältige und hinreichend substantiierte Folgenabwägung kommt es nur an, soweit eine - nach vorstehenden Maßstäben durchzuführende - Rechtmäßigkeitsprüfung nicht möglich ist (BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 14.09.2016, 1 BvR 13335/13, NVwZ 2017, 244 unter Hinweis auf BVerfG, 03.03.2004, 1 BvR 461/03, BVerfGE 110, 77, <87 f.> für das Versammlungsrecht; vgl. auch Kurzkommentierung Burkiczak in NZS 2017, 75).

Ein Anordnungsanspruch ist hinreichend glaubhaft gemacht.

Bei dem Antragsteller liegen folgende Gesundheitsstörungen vor:

Bilaterale Cerebralparese - GFMCS 4, BFMF 4 / G80.0G
Spastische Hüftgelenksdysplasie links < rechts / M 24.35G
Rezidivverkürzung der Addiktoren und Kniebeugemuskulatur beidseits / M62.45G, M62.46G
Spastische Spitz-Klumpfußhaltung rechts / M21.57G
Knick-Hackenfuß links / M21.67G
Zn Schädel-Hirntrauma im Alter von 4 1/2 Monate / S06.9Z
Zn Multilevel-Weichteilrelease im bereich der Beine 12/05 / M62.40Z
Neuromyopatische Skoliose / M41.40

Der Bewegungstrainer Innowalk-medium der Firma Made for Movement GmbH ist ein Hilfsmittel gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, welches dazu dienen soll, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Dies hat das SG zutreffend dargelegt. Der Senat schließt sich insoweit der Auffassung des SG an und sieht von einer weiteren Begründung ab.

Ob die Behandlung mit dem Innowalk eine bisher nicht vom G-BA bewertete neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V darstellt und daher erst nach einer positiven Anerkennung durch diesen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden darf, ist fraglich. Dagegen spricht, dass die mit dem Innowalk verfolgten Therapieziele nicht über das hinausgehen, was bereits zum anerkannten Behandlungsstandard gehört. Soweit die Antragsgegnerin darauf abstellt, dass der medizinische Nutzen darin liege, durch regelmäßiges Training den Muskeltonus zu regulieren, die Spastik zu reduzieren, Muskelkraft zu aktivieren und zu erhalten, Vitalfunktionen einschließlich der Darmfunktion anzuregen und zu verbessern, die Gehfähigkeit und die Gangstabilität zu fördern, die Gewichtsübernahme im Stehen/Gehen, die Körperkoordination und -kontrolle, die Gelenkbeweglichkeit, die Kopf- und Rumpfstabilität zu verbessern, pathologische Bewegungsmuster zu korrigieren, Sekundärschäden, wie z.B. Osteoporose, vorzubeugen und eine aktive und sichere Stehposition zu ermöglichen sowie die Möglichkeit zum selbständigen Gehen zu verbessern, handelt es sich dabei um Therapieziele, denen nach den Ausführungen im Gutachten des MDK vom 15./16.08.2018 sämtliche Vertikalisierungsmaßnahmen dienen. Darin ist kein neues Behandlungskonzept zu erkennen. Demzufolge hat der MDK im genannten Gutachten eine Versorgung mit dem Innowalk deshalb nicht befürwortet, weil dieser Bewegungstrainer das Maß des Notwendigen überschreite, eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel also dem Gebot der Wirtschaftlichkeit widerspreche. Der Senat lässt die Frage, ob es für die Versorgung mit den Innowalk einer Genehmigung durch den G-BA bedarf offen. Darauf kommt es im konkreten Fall nicht an.

Ein Anordnungsanspruch ergibt sich bereits aus dem Bewilligungsschreiben der Antragstellerin vom 04.11.2016. Darin hat die Antragsgegnerin nach den Unterlagen, die sie dem Senat übersandt hat, dem Antragsteller das begehrte Hilfsmittel für eine 12-monatige Erprobung bewilligt. Die Dauerversorgung mit diesem Hilfsmittel wurde davon abhängig gemacht, ob die mit diesem Hilfsmittel verfolgten Therapieziele erreicht werden konnten. Die Prüfung des Anordnungsanspruchs ist deshalb hierauf beschränkt. Dies hat zunächst auch die Antragsgegnerin so gesehen. Nachdem der Antragsteller seinen Antrag zur Dauerversorgung eingereicht hatte, teilte ihm die Antragsgegnerin im Schreiben vom 04.01.2018 Folgendes mit: "In unserem Bewilligungsschreiben für die 12-monatige Erprobung vom 04.11.2016 forderten wir, falls die Dauerversorgung nach der Erprobung erfolgen sollte, einen ausführlichen ärztlichen/therapeutischen Befundbericht an, der Auskunft gibt über die erreichten Therapieziele in den 12 Monaten der Erprobung. Bitte reichen Sie diesen Bericht noch nach. Aufgrund des fehlenden Berichts können wir innerhalb der gesetzlichen 3 Wochenfrist noch keine endgültige Entscheidung treffen. Dies wird erst möglich sein, wenn der aussagekräftige Bericht bei uns eingeht." Dieses Schreiben wertet der Senat iVm dem Bewilligungsschreiben vom 04.11.2016 als Zusicherung iSv § 34 SGB X, die Bewilligung der Dauerversorgung mit dem Innowalk nur noch von den im Erprobungszeitraum erreichten Therapiezielen abhängig zu machen.

Gemessen daran hatte die Versorgung des Antragstellers mit dem Innowalk Erfolg. Dies entnimmt der Senat dem Bericht des Dr. St. vom 14.02.2018 und den Ausführungen der Physiotherpeutin P. vom 10.01.2018. In diesen der Antragsgegnerin übersandten Unterlagen wird über die erreichten Therapieziele berichtet. Danach haben sich beim Antragsteller im Rahmen der Erprobung deutliche Entwicklungsfortschritte ergeben. Die Kondition des Antragstellers hat zugenommen. Er schafft mit dem Innowalk nun ein Gehtraining bis zu 55 Minuten und kann deutlich länger frei sitzen. Zu Beginn der Erprobung war der Antragsteller dagegen bereits nach 5 Minuten müde und schlief oft ein. Auch die Beweglichkeit der Gelenke hat sich gebessert. Insgesamt ergab sich durch das Konditionstraining eine deutliche Verbesserung im gesamten gesundheitlichen und psychomotorischen Bereich. Der MDK, dem diese Berichte zur Prüfung vorgelegt wurden, hat die Therapiefortschritte nicht in Zweifel gezogen. Im Gutachten vom 05.03.2018 wurde ausgeführt, dass sämtliche Vertikalisierungsmaßnahmen der achsgerechten Belastung, Förderung der Atmung und Verdauung und darüber hinaus der Osteoporose- und Pneumonieprophylaxe und dem Kreislauftraining dienten und bei Kindern die Entwicklung förderten. Diese Ziele könnten auch mit dem Stehständer, über den der Antragsteller verfüge, erreicht werden. Auch mit diesen Ausführungen des MDK werden die beim Antragsteller erreichten Therapiefortschritte nicht in Abrede gestellt. Ob diese Fortschritte auch ohne den Innowalk hätten erreicht werden können, lässt sich im Nachhinein nicht mehr prüfen. Aufgrund der dem Antragsteller gegebenen Zusicherung und der Tatsache, dass die verfolgten Therapieziele mit dem Innowalk in erheblichem Maße auch tatsächlich erreicht wurden, ist die Antragsgegnerin verpflichtet, den Kläger dauerhaft mit diesem Hilfsmittel zu versorgen.

Auch der für den Erlass einer einstweiligen Anordnung notwendige Anordnungsgrund ist gegeben. Da - wie dargelegt - ein Anordnungsanspruch vorliegt, ist dem Antragsteller nicht zuzumuten, die mit dem Innowalk bisher erreichten Therapiefortschritte zu gefährden und auf den weiteren Einsatz des Hilfsmittels vorläufig zu verzichten.

Der Anspruch im Tenor des Beschlusses, dass diese Anordnung endgültig und nicht nur vorläufig ist, besagt, dass der Senat mit seiner Entscheidung eine "echte" Vorwegnahme der Hauptsache bezweckt. Die Frage, ob die Verpflichtung zu einer Sachleistung im Wege einer Regelungsanordnung eine Vorwegnahme der Hauptsache ist, wird unterschiedlich beantwortet (vgl. hierzu Meßling in Hennig, SGG, § 86b Rn 188; Burkiczak in jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 86b Rn 426 ff). Nach der Rspr des BSG ist die Frage zu verneinen, da die Maßnahme (Sachleistung) in der Regel für die Vergangenheit korrigierbar ist. Dies ergebe sich schon aus § 50 Abs. 1 Satz 2 SGB X, der bei Sachleistungen, die nicht herausgegeben werden können, eine Erstattung in Geld vorsehe (BSG, 13.12.2016, B 1 KR 1/16 R, BSGE 122, 170-181, SozR 4-2500 § 31 Nr. 28; vgl. auch BVerfG, stattgebender Kammerbeschluss vom 25.02.2009, 1 BvR 120/09, NZS 2009, 674). Grundsätuzlich darf bei Regelungsanordnungen die Hauptsache nicht vorweggenommen werden (Burkiczak in jurisPK-SGG, 1. Aufl. 2017, § 86b Rn 426). Eine echte Vorwegnahme der Hauptsache ist hier aber gerechtfertigt (zu den Voraussetzungen: Meßling in Hennig, SGG, § 86b Rn 190), weil eine Klage nach Ansicht des Senats mit großer Wahrscheinlichkeit Erfolg hätte und angesichts der schweren Behinderungen des Antragstellers auch kleine Erfolge bei der Verbesserung körperlicher Funktionen eine große Bedeutung haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde anfechtbar (§ 177 SGG).