Urteil
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Übernahme der Mietkosten für den Bewegungstrainer vom Typ Innowalk® small

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet. Zu Recht hat das SG den Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Der Antragsteller hat keinen Anspruch auf vorläufige Übernahme der Kosten für die mietweise Überlassung eines Innowalk® small.

Nach § 86 b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache - sofern es sich, wie hier, bei dieser nicht um eine Anfechtungssache im Sinne des § 86 b Abs. 1 SGG handelt - auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung des Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (sog. Sicherungsanordnung). Eine einstweilige Anordnung ist auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (sog. Regelungsanordnung). In beiden Fällen ist Voraussetzung für den Erlass einer einstweiligen Anordnung das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs und eines Anordnungsgrundes. Dabei bezieht sich der Anordnungsanspruch auf den im Hauptsacheverfahren streitigen Anspruch und damit auf die Erfolgsaussichten in der Hauptsache. Der Anordnungsgrund betrifft die Frage der Dringlichkeit oder Eilbedürftigkeit und stellt damit den Grund für den einstweiligen Rechtsschutz dar. Als Anordnungsgrund verlangt das Gesetz für die Sicherungsanordnung eine Gefahr für die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers (§ 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG) und für die Regelungsanordnung die Abwendung wesentlicher Nachteile (§ 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG). Es muss ein gewichtiges Interesse des Antragstellers vorliegen, aufgrund dessen es ihm nicht zumutbar ist, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten. Die Tatsachen, die den Anordnungsanspruch und den Anordnungsgrund begründen sollen, sind darzulegen und glaubhaft zu machen (§ 86 b Abs. 2 Satz 4 in Verbindung mit § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung [ZPO]).

Bei der Auslegung und Anwendung der Regelungen über den vorläufigen Rechtsschutz sind die Gerichte gehalten, der besonderen Bedeutung der betroffenen Grundrechte, insbesondere desjenigen aus Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG), Rechnung zu tragen. Die Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verlangt grundsätzlich die Möglichkeit eines Eilverfahrens, wenn ohne sie dem Betroffenen eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende Verletzung in seinen Rechten droht, die durch die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr beseitigt werden kann (vgl. BVerfG, Beschluss vom 16. Mai 1995 - 1 BvR 1087/91 - BVerfGE 93, 1, 14; Beschluss vom 25. Oktober 1988 - 2 BvR 745/88 - BVerfGE 79, 69, 74). Dies gilt sowohl für Anfechtungs- als auch für Vornahmesachen. Hierbei dürfen die Entscheidungen der Gerichte grundsätzlich sowohl auf eine Folgenabwägung wie auch auf eine summarische Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache gestützt werden (BVerfG, Kammerbeschluss vom 12. Mai 2005 - 1 BvR 569/05 - Breith 2005, 803, 806; Kammerbeschluss vom 27. Mai 1998 - 2 BvR 378/98 - NVwZ-RR 1999, 217, 218). Dabei darf die einstweilige Anordnung grundsätzlich die endgültige Entscheidung in der Hauptsache nicht vorwegnehmen (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG § 86 b Rn. 31).

Des Weiteren stellt Art. 19 Abs. 4 GG besondere Anforderungen an die Ausgestaltung des Eilverfahrens, wenn ohne die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Beeinträchtigungen entstehen können, die durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr zu beseitigen wären. In solchen Fällen sind die Gerichte, wenn sie ihre Entscheidung nicht an einer Abwägung der widerstreitenden Interessen, sondern an den Erfolgsaussichten in der Hauptsache orientieren, gehalten, die Sach- und Rechtslage eingehend zu prüfen (BVerfG, Kammerbeschluss vom 25. Februar 2009 - 1 BvR 120/09 - NZS 2009, 674, 675; Kammerbeschluss vom 19. März 2004 - 1 BvR 131/04 - NZS 2004, 527, 528). Dies bedeutet auch, dass die Prüfung der Erfolgsaussichten in der Hauptsache Fragen des Grundrechtsschutzes einbeziehen muss, wenn dazu Anlass besteht (BVerfG, Kammerbeschluss vom 25. Juli 1996 - 1 BvR 638/96 - NVwZ 1997, 479, 480). Ist dem Gericht eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. Auch in diesem Fall sind die grundrechtlichen Belange des Antragstellers umfassend in die Abwägung einzustellen. Die Gerichte müssen sich schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen. Dies gilt ganz besonders, wenn es um die Wahrung der Würde des Menschen geht. Eine Verletzung dieser grundrechtlichen Gewährleistung, auch wenn sie nur möglich erscheint oder nur zeitweilig andauert, haben die Gerichte zu verhindern (BVerfG, Kammerbeschluss vom 25. Februar 2009 - 1 BvR 120/09 - NZS 2009, 674, 675; Kammerbeschluss vom 29. November 2007 - 1 BvR 2496/07 - NZS 2008, 365, 366; Kammerbeschluss vom 12. Mai 2005 - 1 BvR 569/05 - Breith 2005, 803, 806 f.). das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit steht unter dem besonderen Schutz der staatlichen Ordnung (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG).

Ausgehend von diesen Maßstäben ist der Beschluss des SG rechtlich nicht zu beanstanden. Für den Erlass der begehrten einstweiligen Anordnung sind weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht.

Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Anordnungsanspruch kommen allein §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V in Betracht. Danach haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung u. a. Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Bewegliche sächliche Mittel zur Förderung oder Ermöglichung der Mobilisation sind dann Hilfsmittel "zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Eine unmittelbare Bedienung des Hilfsmittels durch den Arzt selbst ist dabei nicht zwingend erforderlich; ausreichend kann im Einzelfall auch die praktische Anwendung durch den Versicherten selbst sein. Ein derartiger spezifischer Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung i. S. v. § 27 Abs. 1 SGB V kommt solchen Maßnahmen zur körperlichen Mobilisation zu, die in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer stehen und für die gezielte Versorgung i. S. der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen sind. Davon ist bei einer Hilfe zur körperlichen Betätigung dann auszugehen, wenn der Versicherte aufgrund der Schwere der Erkrankung dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der Physikalischen Therapie hat, die durch das beanspruchte Hilfsmittel unterstützte eigene körperliche Betätigung diese Therapie entweder wesentlich fördert oder die Behandlungsfrequenz infolge der eigenen Betätigung geringer ausfallen kann (BSG, Urteil vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R - juris Rn. 21 - Therapiedreirad; Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris Rn. 11 - CAM-Schiene; zur Eingliederung in einen ärztlichen Therapieplansiehe auch: Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 27 - Helmtherapie; Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 5/14 R - juris Rn. 20 - Continuous Glucose Monitoring System [CGMS]).

So liegt es hier beim Einsatz des begehrten Bewegungstrainers Innowalk®. Diesen hat die behandelnde Fachärztin für Orthopädie V ... nach eigenen Worten "zur Unterstützung bestehender Therapien" verordnet. Da eine häusliche Therapie mit dem NF-Walker nicht (mehr) möglich ist, soll der verordnete Bewegungstrainer diese Lücke im Therapieplan ausfüllen und zusammen mit der im Rahmen der ambulanten Rehabilitation durchgeführten Physiotherapie zur Stabilisierung/Verbesserung des Gangbildes und zur Kräftigung der Beinmuskulatur beim Antragsteller beitragen. Soweit die ärztlich verantwortete und geleitete Eingliederung des Innowalk® in den Therapieplan zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung letztlich auch geeignet sein sollte, einer drohenden Behinderung vorzubeugen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V), vermag dies an der hier vorgenommenen Zuordnung des vorrangigen Hilfsmittelzwecks nichts zu ändern. Ebenso scheidet die vom Antragsteller favorisierte Einordnung als sächliches Mittel zum (mittelbaren) Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) aus. Bei Hilfsmitteln, die - wie der Innowalk® - nicht unmittelbar eine körperliche Funktion ersetzen, sondern im Sinne eines mittelbaren Behinderungsausgleichs lediglich die direkten oder indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen, kann von medizinischer Rehabilitation nur dann die Rede sein, wenn der Zweck des Hilfsmitteleinsatzes einem Grundbedürfnis des täglichen Lebens dient. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Es sind dabei nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die dem Grundbedürfnis dienen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG, Urteil vom 07. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R - juris Rn. 14; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 3/02 R - juris Rn. 11). Das Grundbedürfnis des Gehens und Stehens steht vorliegend nicht im Vordergrund. Der Antragsteller kann stehen und - wenn auch mit erkrankungsbedingten Defiziten - gehen. Der Innowalk® ist für den Antragsteller auch nicht verordnet worden, um ihm aktuell das Stehen oder Gehen (im Sinne der Ortsveränderung) zu ermöglichen oder zu erleichtern (hierfür ist der Innowalk® konstruktionsbedingt weder geeignet noch konzipiert), sondern vielmehr, um ihm perspektivisch durch nachhaltigen therapeutischen Einsatz ein besseres/physiologischeres Gehen und ggf. auch Stehen zu ermöglichen. Dieser Sachverhalt wird von § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V abschließend umfasst.

Hilfsmittel, die - wie der vorliegend verordnete Bewegungstrainer - zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung eingesetzt werden und untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden sind, sind erst nach einer positiven Empfehlung des GBA von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris Rn. 11). Die Behandlung mit dem zur Selbstanwendung den Patienten überlassenen Innowalk® ist nach der hier vorzunehmenden summarischen Prüfung eine bisher nicht vom GBA bewertete "neue" Behandlungsmethode i. S. d. § 135 Abs. 1 SGB V, zu der noch keine Richtlinienempfehlung des GBA vorliegt.

Der Begriff der "Behandlungsmethode" beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. "Neu" ist eine Behandlungsmethode grundsätzlich dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Setzt sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener - Maßnahmen zusammen, kann es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zugrunde liegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt. Es kommt dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (BSG, Urteil vom 08. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris Rn. 20 - CAM-Schiene).

So liegt es nach summarischer Prüfung hier. Vom Hilfsmittelhersteller wird der Innowalk® in einem Informationsheft als "einzigartiger motorisierter Steh- und Gehtrainer" beworben; es werden zahlreiche Merkmale hervorgehoben und als "Alleinstellungsmerkmale" bezeichnet (Blatt 121 und 129 der Gerichtsakte). Bestätigt wird dies durch die vom Hilfsmittelhersteller initiierten Studien. In den auszugsweise vorgelegten Unterlagen wird insoweit von einem Pilot- bzw. Versuchsprojekt mit dem Innowalk® gesprochen. Wörtlich heißt es: "Die Dauer des Versuchsprojektes betrug 4 Wochen. Wie festgestellt werden konnte, ist die Bewegungshilfe durch den Innowalk vertretbar. Zusätzlich konnte man bei allen 5 Kindern eine positive Wirkung durch mehr Bewegung verzeichnen. Trotzdem ist es notwendig, den Innowalk bei weiteren Probanden über einen längeren Zeitraum auszuprobieren, um mehr über die Wirkungen des Innowalk bei Kindern mit Bewegungsstörungen zu erfahren." Bereits dies spricht nach summarischer Prüfung dafür, dass die Therapie mittels des Innowalk® auf einer noch nicht erprobten Wirkungsweise basiert und damit als neue Behandlungsmethode im Rechtssinne zu qualifizieren sein dürfte. Nur so erschließt sich auch, warum der Antragsteller nachdrücklich und mit eingehender Argumentation ausschließlich die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Bewegungstrainer verfolgt, da dieser, nach seinen eigenen Worten, zu einer Kräftigung der Beinmuskulatur führt "die mit keinem anderen Hilfsmittel erreicht werden kann".

Die Überlassung eines (noch nicht ausreichend erprobten) Bewegungstrainers an Patienten zur selbstständigen Durchführung der Therapie dürfte bei Beachtung des Schutzzwecks des § 135 Abs. 1 SGB V regelmäßig als "neue" Behandlungsmethode einzustufen sein, die erst nach einer positiven Empfehlung des GBA zu Lasten der GKV in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden darf. Denn im Vergleich zu herkömmlicher physikalischer Therapie durch Physiotherapeuten kommt es bei der selbstständigen Durchführung der Therapie durch die Patienten unter Anwendung entsprechender Geräte zu wesentlichen Änderungen hinsichtlich des medizinischen Nutzens, möglicher Risiken (in der Gebrauchsanweisung für den Innowalk® findet sich ein eigenständiges Kapitel mit der Überschrift "Warnhinweise"; durchweg wird der Nutzer durch ein entsprechendes Symbol darauf hingewiesen, dass "der folgende Text mit großer Aufmerksamkeit gelesen werden muss") sowie in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (die Mietkosten belaufen sich auf überschlägig 500,00 EUR monatlich) und damit im Hinblick auf alle für die Bewertung einer Behandlungsmethode durch den GBA zentralen Gesichtspunkte (vgl. (BSG, Urteil vom 08. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris Rn. 26 f. - CAM-Schiene; siehe auch den Beschluss des GBA vom 18. August 2016 über die Einleitung eines Beratungsverfahrens nach § 135 Abs. 1 Satz 2 SGB V zur Bewertung des häuslichen Einsatzes von motorbetriebenen Bewegungsschienen [CPM], zitiert nach www.g-ba.de).

Etwas Anderes ergibt sich auch nicht aus den vom Antragsteller angeführten Stellungnahmen des GBA im Rahmen sozialgerichtlicher Verfahren. Zum einen ist eine schriftliche Äußerung der Verwaltung des GBA nicht verbindlich (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 17/16 R - juris Rn. 41). Zum anderen ist den angeführten Stellungnahmen des GBA gerade nicht zu entnehmen, dass ein Beratungsverfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V nicht für erforderlich gehalten wird, weil es sich bei der Therapie mit dem Innowalk® nicht um eine "neue" Behandlungsmethode handele. Seiner Stellungnahme vom 13.12.2018 hat der GBA folgende Ausführungen vorangestellt: " Die vorgenannte Frage in Bezug auf eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode können weder in der Kürze der Zeit noch durch die Geschäftsführung des G-BA allein beantwortet werden. Entscheidungen zur Neuheit einer Methode in der vertragsärztlichen Versorgung trifft der G-BA auf der Grundlage der nachfolgend aufgeführten gesetzlichen Regelungen ". Die bereits in seiner Stellungnahme vom 17.08.2018 enthaltene Formulierung "Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür erkennbar, dass hinsichtlich der gegenständlichen Therapieform die in ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung angenommenen Voraussetzungen einer Antragspflicht vorliegen würden" basiert auf der Rechtsprechung des BSG, nach welcher sich die Antragsbefugnis aus § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu einer Antragspflicht verdichtet "sobald nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse eine positive Abschätzung des diagnostischen oder therapeutischen Nutzens der neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode i. S von § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durch den GBA wahrscheinlich ist und im Übrigen eine positive Bewertung der Methode nicht aus anderen Gründen - etwa der fehlenden Wirtschaftlichkeit - ausgeschlossen erscheint" (BSG, Urteil vom 12. August 2009 - B 3 KR 10/07 R - juris Rn. 26). Für den vorliegenden Zusammenhang ergibt sich daraus nicht die vom Antragsteller angeführte Lesart. Da die Frage/Abgrenzung, wann eine Methode "neu" ist, im Einzelfall schwierig sein kann, hat der Gesetzgeber in § 87 Abs. 3e Satz 4 ff. SGB V den Bewertungsausschuss verpflichtet, hierüber im Einvernehmen mit dem GBA Auskunft zu erteilen. Jedenfalls das gerichtliche Verfahren zur Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes ist nicht der geeignete Ort, die notwendige Abgrenzung eingehend zu prüfen und hierüber abschließend zu befinden. Weitere Ermittlungen von Amts wegen waren daher insoweit nicht veranlasst.

Der geltend gemachte Sachleistungs- und damit Anordnungsanspruch lässt sich auch nicht aus einem Systemversagen oder der Regelung in § 2 Abs. 1a SGB V herleiten (ebenso: Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20. August 2018 - L 5 KR 127/18 B ER - juris Rn. 16 f.). Das SG hat ferner zutreffend darauf hingewiesen, dass auch - angesichts der konkret beim Antragsteller vorliegenden Beeinträchtigung der Gehfunktion - im Rahmen der Folgenabwägung kein Raum für den Erlass einer einstweiligen Anordnung besteht. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Beschluss Bezug genommen und von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG). Der Vollständigkeit halber sei angemerkt, dass vorliegend auch eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingreift, da die Antragsgegnerin binnen drei Wochen und damit fristgerecht über den Sachleistungsantrag des Antragstellers entschieden hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Diese Entscheidung ist endgültig (§ 177 SGG).