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Urteil
Hilfsmittelversorgung - Anspruch auf Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk - Übernahme der Mietkosten für 12 Monate durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Karlsruhe 10. Kammer


Aktenzeichen:

S 10 KR 1272/19


Urteil vom:

19.11.2019


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 7.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.03.2019 dazu verurteilt, den Kläger mit dem Hilfsmittel Innowalk der Firma Made for Movement für die Mietdauer von 12 Monaten zu einem Preis iHv 8.383,55 Euro zu versorgen.

2. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

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Tatbestand:

Die Beteiligten streiten sich über die Versorgung des Klägers mit der therapeutischen Bewegungshilfe "Innowalk medium" der Firma Made for Movement.

Der im April 2002 geborene Kläger leidet von Geburt an unter einer Fehlbildung der Wirbelsäule und des Rückenmarks (Spina bifida). Darüber hinaus ist der Kläger an der Chiari-II-Malformation-Krankheit erkrankt. Es besteht eine beinbetonte Parese, ein Hydrocephalus internus sowie ein Tehered-cord-Syndrom.

Am 4.12.2017 beantragte der Kläger unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. R. die Kostenübernahme für eine Anmietung des Steh- und Bewegungstrainers Innowalk inklusive notwendigem Zubehör für 12 Monate nach erfolgreicher Erprobung. Ausweislich des beigefügten Kostenvoranschlags der Made for Movement GmbH betrügen die Kosten hierfür 8.383,55 Euro.

Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 7.12.2017 ab. Der medizinisch-therapeutische Nutzen für die beantragte Behandlungsmethode und das hierfür erforderliche Hilfsmittel sei bisher wissenschaftlich nicht nachgewiesen und noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beurteilt worden. Hilfsmittel, deren Einsatz untrennbar mit einer speziellen Behandlungsmethode verbunden sei, welche nicht oder noch nicht für die vertragsärztliche Behandlung durch Empfehlung des G-BA zugelassen wurde, könne erst nach positiver Empfehlung des G-BA ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden. Bei der Beurteilung der erforderlichen Hilfsmittel im Zusammenhang mit einer speziellen Behandlungsmethode sei die Krankenkasse an diese Empfehlung gebunden. Sofern eine solche Empfehlung nicht vorläge, sei unabhängig von den Umständen des Einzelfalls eine Kostenübernahme für das Hilfsmittel nicht möglich.

Hiergegen erhob der Kläger am 19.12.2017 anwaltlich vertreten Widerspruch. Der Kläger habe einen Grad der Behinderung von 100. Die Merkzeichen G, B, H und aG seien anerkannt. Bedingt durch die schwere Grunderkrankung sei der Kläger in seiner motorischen Entwicklung stark beeinträchtigt. Eine eigenständige Steh- und Gehfähigkeit habe nicht erreicht werden können. Hierzu sei er auf Hilfsmittel angewiesen. Infolge der schwierigen Vertikularisierung und Mobilisierung habe sich bei dem Kläger zunehmend eine Fehlstellung und Bewegungseinschränkung herausgebildet. Seit 2012 bestehe eine beidseitige Hüftsubluxation. Ferner seien auch ausgeprägte Hüft- und vor allem Kniebeugekontrakturen, eine Verkürzung der Psoasmuskulatur sowie Hacken-Hohlfüße festgestellt worden. Aus dem Arztbericht des Behandlungszentrums Aschau im Chiemgau vom 18.06.2013 sei ersichtlich, dass sich die Ärzte dort einer Empfehlung zur Hüftrekonstruktion nicht anschließen konnten. Zu diesem Zeitpunkt habe der Kläger mit Oberschenkelorthesen im Beckenteil laufen können. Um diese guten motorischen Voraussetzungen zu einer eigenständigen Fortbewegung zu unterstützen, sei seitens der behandelnden Ärzte im Behandlungszentrum Aschern zunächst eine Korrektur der Kniebeugekontrakturen in Form einer Autokorrektur sowie einer Verlängerung der Psoasmuskulatur empfohlen worden. Hierzu habe der Kläger intensive heilmitteltherapeutische Betreuung erhalten. Insbesondere sei er im November 2015 und im Sommer 2016 in der Schönklinik München Harlaching nach der Brucker-Biofeedback-Methode behandelt worden. Ausweislich des Arztbriefs der Schönklinik München Harlaching vom 78(?).7.2016 sei im Anschluss hieran jedoch festgestellt worden, dass eine klinische Besserung durch einen erneuten konservativen Therapielock nicht zu erwarten sei. Eine klinische Besserung des gesundheitlichen Zustandes sei jedoch unbedingt notwendig. Aufgrund der massiven Gelenkkontrakturen sei der Kläger von einem Stehverlust bedroht. Eine Vertikalisierung des Klägers werde für dringend notwendig erachtet. Auf der Suche nach einer Möglichkeit dem Kläger die dennoch dringend benötigte Vertikalisierung zu ermöglichen, seien die Eltern auf den Bewegungstrainer Innowalk gestoßen. Am 13.5.2017 sei es zu einer einmaligen Erprobung des Innowalks gekommen. Ausweislich des Erprobungsberichts habe dabei bereits im Rahmen der einmaligen Erprobung unter anderem eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und eine Förderung der Gehfähigkeit festgestellt werden können. Auch die den Kläger behandelnden Ärzte und Physiotherapeuten befürworteten die Versorgung mit einem Innowalk. Der Innowalk sei für den Kläger erforderlich, um einer weiteren drohenden Behinderung - nämlich dem Stehverlust - vorzubeugen und um die bestehende Behinderung auszugleichen. Hierzu legte der Klägerbevollmächtigte eine ärztliche Bescheinigung der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. R. vom 18.05.2018 und eine Stellungnahme der Physiotherapeutin B. vom 18.05.2018 vor. Demnach könne aufgrund der Kontrakturen ein Stehtraining nicht durchgeführt werden. Für die Vertikalisierung sei ein passendes Hilfsmittel derzeit nicht vorhanden.

Die Beklagte beauftragte daraufhin ihren sozialmedizinischen Dienst (MDK) mit der Erstellung eines Gutachtens. Dieser gelangte am 15.6.2018 zu der Einschätzung, ein Behinderungsausgleich durch das beantragte Gerät sei nicht erkennbar. Der Kläger sei Rollstuhlfahrer und mit einem MOTOmed versorgt. Dieses Gerät diene dem Erhalt der Gelenkfunktion und Kontrakturprophylaxe. Gegebenenfalls solle die vorhandene Orthesenversorgung überprüft und bei Bedarf optimiert werden. Darüber hinaus sei der therapeutische Nutzen des Innowalk nicht belegt. Der Kläger habe zu der bisher nicht erfolgten Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis keine ausreichenden Unterlagen vorgelegt. Über das Ergebnis der Begutachtung informierte die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 26.6.2018.

Der Klägerbevollmächtigte erklärte daraufhin, er halte den Widerspruch aufrecht. Das Hilfsmittel Motomed sei nicht zielführend und habe keinen therapeutischen Nutzen. In dem Hilfsmittel Motomed erfolge das Training ausschließlich im Sitzen. Es sei jedoch eine Vertikalisierung notwendig. Darüber hinaus könne das Gerät Motomed nur die Beinmuskulatur kräftigen. Dagegen erfolge bei der Verwendung des Innowalk auch eine Kräftigung der Rumpf- und Beckenmuskulatur. Der therapeutische Nutzen des Innwalk sei durch Studien und Erfahrungsberichte ausreichend belegt.

Die Beklagte holte daher nochmals ein Gutachten des MDK ein. Dieser führte am 16.10.2018 aus, bei dem beantragten Hilfsmittel handle es sich um ein neuartiges Hilfsmittel, das heißt es sei keiner bestehenden Produktart zuzuordnen. Es handle sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Es sei nachvollziehbar, dass aufgrund der bestehenden Kontrakturen das Gehen in der beckenübergreifenden Gehorthese schmerzhaft und unangenehm sei, da eine komplette Beinstreckung nicht mehr erreicht werden könne. Hier sei vorrangig die Kontrakturbehandlung und Mobilisierung im Rahmen einer Intensivierung der Heilmitteltherapie angezeigt, gegebenenfalls sei eine redressierende Orthesenversorgung zu prüfen. Insbesondere das vorhandene MOTOmed Gerät diene dem Erhalt der Gelenkfunktion und Kotrakturprophylaxe. Die Notwendigkeit von Stehtraining sei unstrittig, hierfür könne ggf. ein Stehtrainer verordnet werden. Gegebenenfalls könne ergänzend ein NF-Walker genutzt werden. Zur Korrektur von Fehlstellungen der Füße sei die Versorgung mit Orthesen und eventuell auch mit orthopädischen Schuhen vorrangig. Es sei nicht erkennbar, dass nur durch die Fixierung der Füße im Innowalk eine dauerhafte Korrektur von Fehlstellungen der Füße erreicht werden könne. Vielmehr bestehe im Falle einer Nutzung ohne geeignete Schuh- und Orthesenversorgung die Gefahr von Druckstellen und Verletzungen. Über das Ergebnis der Begutachtung unterrichtete die Beklagte den Klägerbevollmächtigten mit Schreiben vom 16.10.2018.

Dem ist der Klägerbevollmächtigte entgegengetreten. Dass es sich bei dem Innowalk um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handle sei unrichtig. Es sei nicht erforderlich, dass ein Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Krankenkassen aufgenommen sei. Das Hilfsmittelverzeichnis sei unverbindlich und stelle lediglich ein Indiz für die Versorgungsfähigkeit eines Hilfsmittels dar. Ebenfalls sei es nicht erforderlich, dass der Nachweis eines medizinisch-therapeutischen Nutzens über eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) erbracht werde. Diese Anforderung bestehe nur für Hilfsmittel, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dienten. Für Hilfsmittel, die - wie der Innowalk - primär dem Behinderungsausgleich und dem Vorbeugen einer weiteren drohenden Behinderung dienten, gelte dieses Erfordernis jedoch nicht. Selbst wenn man davon ausginge, dass das Hilfsmittel Innowalk primär der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung diene, bedürfe es keiner Stellungnahme des GBA, denn der Einsatz des Innowalk sei nicht mit einer neuen unkonventionellen Behandlungsmethode verbunden, da er bereits anerkannte und zugelassene andere Therapieverfahren in einem Gerät vereine und er kein eigenständiges theoretisch-wissenschaftliches Konzept nutze. Der GBA habe nunmehr selbst mitgeteilt, dass keine Anhaltspunkte dafür erkennbar seien, dass die Voraussetzungen einer Antragspflicht vorliege.

Den Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 21.3.2019 zurück. Bei der häuslichen, passiven Bewegungstherapie mit dem Innowalk handle es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der GBA noch keine Empfehlung ausgesprochen habe. Dem Argument, dass eine Anerkennung durch den GBA nicht erforderlich sei, weil sich das Training mit dem Innowalk nicht wesentlich von anderen zugelassenen Behandlungsmethoden unterscheide, könne nicht gefolgt werden. Sogar der Hersteller sei bemüht, den therapeutischen Nutzen des Innowalk in wissenschaftlichen Studien nachzuweisen. Dies sei wohl kaum erforderlich, wenn auf vorhandene Studien verwiesen werden könne. Im Übrigen habe das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass es sich auch dann um eine neue Methode handle, wenn sie einzelne Bestandteile zugelassener Behandlungsmethoden enthalte, andere weglasse oder kombiniere. Des Weiteren könne der Interpretation des GBA Schreibens vom 17.8.2018, dass die Voraussetzungen für eine Antragspflicht zur Prüfung der Therapie mit einem Innowalk generell nicht vorliege, nicht gefolgt werden. Dieses Schreiben könne die gesetzlichen Vorschriften nicht außer Kraft setzen. Grundsätzlich würden Anträge zur Prüfung einer neuer Behandlungsmethode von einer dazu berechtigten Institution gestellt werden. Das Schreiben vom 17.8.2018 bestätige, dass bislang kein entsprechender Antrag vorliege. Auch der Auffassung, dass der Innowalk dem Behinderungsausgleich bzw. der Vorbeugung einer Behinderung diene, könne nicht gefolgt werden. Der Gesetzgeber unterscheide zwischen Hilfsmitteln, die den Erfolg der Krankenbehandlung sichern und Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienten. Zu den Letztgenannten gehörten beispielsweise Hörgeräte und Rollstühle. Mit diesen Geräten werde sofort ein Behinderungsausgleich erreicht (ein Schwerhöriger könne besser hören, ein Gehbehinderter könne sich rollend fortbewegen). Mit dem Innowalk werde kein sofortiger Behinderungsausgleich erreicht und es könne erst nach mehreren Monaten des Trainings möglicherweise ein therapeutischer Nutzen nachgewiesen werden. Der Innowalk diene auch nicht der Vorbeugung einer Behinderung. Bei der von dem Bevollmächtigten vorgetragenen gesteigerten Muskelaktivität, dem erhöhten Stoffwechsel, der Verbesserung der Knochenstruktur, der aufrechten Körperhaltung, dem Stehen und dem Gehen handle es sich nicht um Behinderungsausgleiche, sondern um Therapieziele. Sofern sich der Stoffwechsel des Klägers in der Zukunft verschlechtere, sich weitere Kontrakturen einstellten oder sich die Knochenstruktur verschlechtere, so handle es sich hierbei nicht um das Eintreten einer erneuten Behinderung, sondern um einen Rückgang des
Therapieerfolgs bei einer bereits bestehenden Behinderung.

Hiergegen hat der Kläger am 9.4.2019 Klage zum Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Im Innowalk finde das Training unter dem Eigengewicht und der maximalen Aufrichtung des Benutzers statt. Durch die passiv eingeleitete Bewegung müsse der Benutzer aktiv reagieren, sodass eine aktive Stimulation der Bein-, Becken- und Rumpfmuskulatur erreicht werde. Die Schreitbewegung des Therapiegeräts könne der Kläger durch aktives Mitbewegen der Beine modifizieren, er solle so mittelfristig zu einer Gehfähigkeit angeregt werden. Die durch Training gesteigerte Muskelaktivität führe zu einem erhöhten Stoffwechsel, der die Dichte und Mineralisierung der Knochenstruktur verbessere. Durch diesen Behinderungsausgleich sollen weitere Schäden oder Verschlechterungen des Zustandes minimiert werden. Ein passives Stehen in einem herkömmlichen Stehtrainer könne aufgrund von schmerzhaften Druckbelastungen nicht durchgeführt werden. Durch den Innowalk werde eine soziale Interaktion auf Augenhöhe ermöglicht, die eine Teilhabe am Alltag sowie die Integration mit Gleichaltrigen sicherstelle. Der Kläger verwies zudem auf Studien des norwegischen Kostenträgers sowie norwegische Erfahrungsberichte, wonach der Therapieerfolg mit dem Innowalk eindeutig belegt sei. Auch werde eine Längsschnittstudie durchgeführt, welche die Auswirkungen des Bewegungstrainers Innowalk auf die Hüftgelenkbeweglichkeit von Kindern mit infantiler Cerebralparese untersucht wurde; danach habe sich das Bewegungsausmaß der Hüftgelenke nachweislich vergrößert. Zudem werde seit dem Jahre 2013 der Bewegungstrainer im Krankenhaus Rummelsberg in der Fachabteilung Kinder- und Neuroorthopädie als fester Bestandteil zur Rehabilitation nach verschiedenen neuropädiatrischen Operationen zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Reduktion von Spastiken und Erleichterung des Sitzens, Stehens und Gehens eingesetzt. Nach dieser Anwenderbeobachtung habe sich durch den Einsatz des Bewegungstrainers die Entwicklung der Patienten günstig entwickelt. Ein Stehständer könne aufgrund der darin stattfindenden schmerzhaften Druckbelastung der Wirbelsäule vom Kläger nicht genutzt werden. Auch von einem Training im Galileo Vibrationstrainer werde ärztlicherseits abgeraten, da hierdurch das Ungleichgewicht der Muskulatur gefördert werde. Im Übrigen habe zwischenzeitlich auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg mit Beschluss vom 31.07.2019 bestätigt, dass es sich bei dem Innowalk nicht um eine neue Behandlungsmethode handle, sodass es einer positiven Empfehlung durch den GBA nicht bedürfe.


Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 7.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.3.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger mit dem Hilfsmittel Innowalk der Firma Made for Movement für eine Mietdauer von 12 Monaten zu einem Preis iHv 8.383,55 Euro zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angegriffenen Bescheide weiterhin für rechtmäßig.

Das Gericht hat eine sachverständige Zeugenauskunft der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Dr. R. eingeholt. Diese hat sinngemäß erklärt, es entziehe sich ihren Erfahrungswerten, ob das Ziel der Krankenbehandlung auch mit den von der Beklagten vorgeschlagenen alternativen Hilfsmitteln erreicht werden könne.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht bei dem örtlich zuständigen Gericht gemäß §§ 57 Abs. 1, 78, 87 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) erhoben worden. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG statthaft.

Die Klage ist auch begründet. Die Beklagte hat zu Unrecht den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 7.12.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.3.2019 abgelehnt, sodass dieser in seinen Rechten verletzt wird. Dem Kläger steht ein Anspruch auf die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel zu.

Der Anspruch ergibt sich aus §§ 27, 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V auch die Versorgung mit Hilfsmitteln.

Nach § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung müssen auch Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nach § 12 Abs. 1 SGB V nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Bei der begehrten Versorgung handelt es sich um ein Hilfsmittel, welches ärztlich verordnet wurde. Der Innowalk wird zu medizinischen Zwecken eingesetzt und ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Das Hilfsmittel ist erforderlich, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (hierzu 1.) und um eine Behinderung auszugleichen (hierzu 2.). Die Versorgung mit dem Innowalk ist auch wirtschaftlich (hierzu 3.).

1. Durch das Hilfsmittel soll (auch) der Erfolg einer Krankenbehandlung i. S. v. §§ 27 Abs. 1, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V gesichert werden (dazu unter a)). Es handelt sich jedoch um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, welche noch nicht seitens des G-BA geprüft und als abrechnungsfähiges Hilfsmittel anerkannt wurde. Eine Empfehlung des GBA ist vorliegend jedoch auch nicht erforderlich (dazu unter b)).

a) Hilfsmittel dienen nach der Rechtsprechung des BSG dann der "Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung", wenn sie im Rahmen einer Krankenbehandlung, d.h. zu einer medizinisch-therapeutischen Behandlung einer Erkrankung als Kernaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V eingesetzt werden. Krankenbehandlung umfasst dabei nach der Definition des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V die notwendigen Maßnahmen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Abgrenzung zu einem Hilfsmittel, das dem Ausgleich oder der Vorbeugung einer Behinderung dienen soll, erfolgt danach, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden soll. Diese Differenzierung basiert im Wesentlichen auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R, juris Rn 26). Als maßgebliches Unterscheidungskriterium ist in erster Linie die auf der (Funktions-)Abweichung beruhende Teilhabebeeinträchtigung heranzuziehen, die sich aus der Wechselwirkung des Gesundheitsproblems mit inneren und äußeren Kontextfaktoren ergibt (BSG, a. a. O., juris Rn. 29). Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich und zur Vorbeugung vor Behinderung werden nicht mit dem vorrangigen Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d.h. auf den regelwidrigen Körper- und Geisteszustand als solchen, kurativ-therapeutisch einzuwirken. Sie sollen vielmehr in erster Linie die mit diesem regelwidrigen Zustand bzw. mit der Funktionsbeeinträchtigung verbundene (oder im Falle der Vorbeugung zu erwartende) Teilhabestörung ausgleichen, mildern, abwenden oder in sonstiger Weise günstig beeinflussen. Dabei bleibt der vom Regelfall abweichende Körper- oder Geisteszustand als solcher trotz Einsatzes des Hilfsmittels im Wesentlichen unverändert. Während also bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich das Funktionsdefizit möglichst weitreichend kompensiert wird, wird mit einem Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung in erster Linie auf den regelwidrigen bzw. funktional beeinträchtigten Körperzustand mit dem Ziel der Heilung oder Besserung in einem kurativ-therapeutischen Sinne eingewirkt (vgl. BSG a.a.O. Rn 32-34).

Die Anwendung des Innowalks erfolgt ausweislich der Ausführungen des Klägers unter Nutzung des Eigengewichts sowie der maximalen Aufrichtung des Benutzers. Auf diese passiv eingeleitete Bewegung muss der Benutzer aktiv reagieren. Diese Aktivität führt danach zu einer aktiven Stimulation der Bein-, Becken- und Rückenmuskulatur. Ausweislich der von der Klägerbevollmächtigten eingereichten Unterlagen handelt es sich bei dem Innowalk um ein Trainingsgerät, mit dem in erster Linie Gehbewegungen simuliert werden können, um eine eigenständige Gehfähigkeit wieder herzustellen. Der Einsatz des Hilfsmittels soll ausweislich den Angaben der Dr. R. in den Antragsunterlagen zu einer Verbesserung des Muskeltonus, einer Aktivierung und einem Erhalt der Muskelkraft, der Verbesserung der Vitalfunktion, der Anregung der Darmfunktion, Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Verbesserung der Kopf- und Rumpfstabilität, Verbesserung der Ausdauer, Verbesserung des Schlafverhaltens, dem Training mit eigener Muskelkraft und der Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens des Klägers führen. Dr. R. erklärte hierzu außerdem, das regelmäßige Training mit dem Innowalk solle zum Abbau von Kontrakturen beitragen. Da das Training im Innowalk unter maximaler Aufrichtung und unter Nutzung des Eigengewichts stattfinde, erfolge eine Dehnung der Muskulatur mit maximaler Streckung der Gelenke. Durch das Training umfangreicher Muskelgruppen und Bewegungsabläufe könne das Ziel - eine erneute hilfsmittelgestützte Gehfähigkeit - erreicht werden. Damit soll durch den Einsatz des Innowalks sowohl die Verschlimmerung der Krankheit und ihre Folgen vermieden, als auch die Krankheitsbeschwerden gelindert werden, sodass das Hilfsmittel unmittelbar auch der Krankheitsbehandlung dient (so auch Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. August 2018 - L 5 KR 127/18 B ER -, Rn. 13, juris; SG Darmstadt, Urteil vom 24. Juni 2019 - S 8 KR 116/18 -, Rn. 34, juris; Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 09. Mai 2019 - L 9 KR 351/18 B ER -, Rn. 27, juris; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28. Juni 2019 - L 9 KR 410/18 B ER - Rn. 5, juris; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 31.07.2019 - L 4 KR 635/19 ER-B - nicht veröffentlicht; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 18.04.2019 - L 11 KR 1116/19 ER-B; SG Karlsruhe, Beschluss vom 06.03.2019 - S 7 KR 567/19 ER - nicht veröffentlicht).


b) Sofern ein Hilfsmittel - wie vorliegend - auch den Erfolg einer ambulanten Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht, ist Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) anerkannt worden ist. Es handelt sich insoweit nicht nur um ein Hilfsmittel, sondern es ist Teil der Behandlung, die ihrerseits vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein muss. Nach § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung. Neu ist eine Behandlungsmethode dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl. ebenso: SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 - S 17 KR 476/14 - juris Rn. 45). Setzt sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener - für sich allein jeweils anerkannter oder zugelassener - Maßnahmen zusammen, kann es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zugrunde liegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 - B 3 KR 6/14 R -, BSGE 119, 180-190, SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, Rn. 20). Es kommt dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthalten ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassenen Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 - juris, Rn. 22; BSG, Urteil vom 08. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R -, BSGE 119, 180-190, SozR 4-2500 § 139 Nr. 7 Rn. 20). Eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren bereits im EBM-Ä enthaltene ärztliche Leistungen oder zu Lasten der GKV abrechungsfähige Methoden insbesondere dann, wenn sich der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise der Methode ergeben soll oder wenn mit der Methode gesundheitliche Risiken verbunden sein könnten, denen bisher nicht nachgegangen wurde. Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Kompexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (vgl. BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R -, BSGE 119, 180-190, SozR 4-2500 § 139 Nr. 7, Rn. 22).

Gemessen hieran stellt der Einsatz des Innowalk keine solche neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar. Das mit dem Innowalk verfolgte Konzept besteht in einer Kombination der unterstützten Verikalisierung und des fremdkraftbetriebenen Beintrainings. Keines dieser Konzepte ist in diesem Sinne neu, sondern gehört zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. So sind im Hilfsmittelverzeichnis für die Vertikalisierung in Produktgruppe 28 (Stehhilfen) Stehständer als Hilfsmittel gelistet. Fahrbare Stehständer sind mit einer fußseitigen Grundplatte ausgestattet, an der vier lenkbare Rollen mit Bremsfeststeller befestigt sind. Mit Hilfe der angebrachten Rollen ist es möglich, den Stehständer allein oder zusammen mit dem Anwender innerhalb des Wohnbereichs an unterschiedliche Stellen zu schieben. Als Indikation wird unter anderem aufgeführt: Erheblich ausgeprägte Beeinträchtigung des Stehens und Gehens bei:

- kompletten/inkompletten Halbseitenlähmungen (Hemiplegie/Hemiparese)
- kompletten/inkompletten Lähmungen der Arme und Beine (Tetraplegie/-parese) und gegebenenfalls mit Einbeziehung der Rumpfmuskulatur infolge einer Erkrankung des Gehirns (z. B. Multiple Sklerose, Hirnverletzung), des Rückenmarks (z. B. Poliomyelitis, Querschnittssyndrom bei Trauma oder Tumor) oder des peripheren Nervensystems/Muskelerkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Muskeldystrophien).

Für das fremdkraftbetriebene Beintraining sind in der Produktgruppe 32 (Therapeutische Bewegungsgeräte) fremdkraftbetriebene Arm- und Beintrainer gelistet. Diese ähneln in ihrer Konstruktion sogenannten Fahrradergometern. Sie besitzen jedoch keinen Sattel, da das Bewegungstraining sitzend aus dem Rollstuhl oder liegend durchgeführt wird. Bei fremdkraftbetriebenen Beintrainern bewegt ein Motor passiv beide Beine durch. Über eine Steuerelektronik können Motorgeschwindigkeit und Drehrichtung beeinflusst und überwacht werden. Als Indikation wird im Hilfsmittelverzeichnis ausgeführt: Erheblich bis voll ausgeprägte Schädigung der neuromuskuloskelettalen und bewegungsbezogenen Funktionen der unteren Extremitäten (Muskelkraft, -tonus, -ausdauer, -koordination, Funktionen der Willkürbewegungen, Bewegungsmuster) mit Beeinträchtigung der Aktivitäten infolge einer Erkrankung des Gehirns (z. B. Multiple Sklerose, Trauma), des Rückenmarks (z. B. Querschnittsyndrome bei spinalen Tumoren, Trauma), der Nervenwurzeln (z. B. Bandscheibenvorfall) oder neuromuskulärer Erkrankungen (z. B. Muskeldystrophien). Hinsichtlich der Indikation und der Funktionsweise entspricht die Behandlung mit dem Innowalk damit nach Ansicht der Kammer den Hilfsmittel in den genannten Produktgruppen, deren therapeutischer Nutzen für die Indikationen durch das Aufnahmeverfahren nachgewiesen wurde und die damit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Insoweit liegt eine neue Behandlungsmethode nicht vor. Nach den bei dem Kläger vorliegenden multiplen Gesundheitsstörungen (Spina bifida) und Funktionsbeeinträchtigungen entspricht die Vertikalisierung und das fremdkraftbetriebene Beintraining mithin dem medizinischen Standard. Dies ergibt sich auch aus den vorliegenden MDK Gutachen, in denen auf eine Versorgung mit Stehständer, Orthesen oder NF-Walker für die Vertikalisierung sowie auf das MotoMed Gerät für das fremdkraftbetriebene Beintraining verwiesen wird.

Nach den obigen Ausführungen liegt eine wesentliche Änderung oder Erweiterung dieser Behandlungsmethoden, die einer Empfehlung des GBA bedarf nur dann vor, wenn gerade die Kombination der Vertikalisierung und des Beintrainings eine neue Wirkungsweise darstellt oder bisher nicht erforschte Risiken für den Versicherten nach sich ziehen.

Zwar wirbt der Hersteller des Innowalks vorliegend damit, dass gerade die Kombination der verschiedenen Therapieansätze den therapeutischen Zusatznutzen ausmachen soll, indem aufgrund der Ausführung des Bewegungstrainings im Stehen auch die Rumpfmuskulatur gekräftigt und zudem der Bewegungsablauf des Gehens selbst durch wiederholt geführte Bewegung eingeübt werden soll (im Unterschied zum einfachen Beintrainer, der im Sitzen angewandt wird und nur der Kräftigung der Muskulatur dient). Die Kammer konnte sich jedoch nicht davon überzeugen, dass die Kombination der Vertikalisierung und des Beintrainings eine neue Wirkungsweise darstellt. Allein die Angabe eines gegenüber den bisher im Hilfsmittelverzeichnis gelisteten Hilfsmitteln zusätzlichen therapeutischen Nutzens rechtfertigt noch nicht die Annahme einer neuen Behandlungsmethode im Sinne eines eigenen theoretisch-wissenschaftlichen Behandlungskonzepts. Gegenüber den gelisteten Hilfsmitteln erhöhte Risiken für den Anwender sind ebenfalls für die Kammer nicht ersichtlich. So hat der Klägerbevollmächtigte in der mündlichen Verhandlung ausgeführt, dass der Innowalk nur unter Aufsicht einer geschulten Person benutzt werden darf. Es sei ein Notausschalter vorhanden. Er verfüge über eine Spasmus Kontrolle. Darüber hinaus erhalte der Kläger in Absprache mit den Therapeuten einen individuellen Trainingsplan. Da bei dem Innowalk darüber hinaus die maximale Nutzungszeit voreingestellt werden kann, gelangte die Kammer zu der Überzeugung, dass der Gefahr eines übertriebenen Einsatzes vorgebeugt wird und ein erhöhtes Risiko auch in der wie hier vorgesehenen häuslichen Anwendung nicht besteht (so auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 31.07.2019 - L 4 KR 635/19 ER-B - nicht veröffentlicht; andere Ansicht: Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 20. August 2018 - L 5 KR 127/18 B ER -, Rn. 13, juris; SG Darmstadt, Urteil vom 24. Juni 2019 - S 8 KR 116/18 -, Rn. 34, juris; Sächsisches Landessozialgericht, Beschluss vom 09. Mai 2019 - L 9 KR 351/18 B ER -, Rn. 27, juris; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 28. Juni 2019 - L 9 KR 410/18 B ER -, Rn. 5, juris).


2. Darüber hinaus dient das Hilfsmittel neben der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung nach Ansicht der erkennenden Kammer auch dem Ausgleich einer Behinderung.

Menschen sind nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Von Behinderung bedroht sind Menschen, wenn die Behinderung zu erwarten ist (§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB IX) (Beck/Pitz in jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 33 SGB V, Rn. 23). Der Kläger ist auf Grund der bei ihm vorliegenden Spina bifida in seiner Mobilität eingeschränkt. Durch umfangreiche Therapiemaßnahmen hat der Kläger zwar motorische Fortschritte erzielt, jedoch ist ihm ein freies Stehen oder gar eine eigenständige Gehfähigkeit weiterhin nicht möglich. Seine körperliche Funktion weicht somit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand ab und beeinträchtigt ihn in seiner Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Da die Behinderung bereits eingetreten ist, handelt es sich dabei jedoch nicht um eine drohende Behinderung.

In dem vorliegenden Fall ist die Kammer aber zu der Überzeugung gelangt, dass der Innowalk nicht nur den Erfolg der Krankenbehandlung dient, sondern auch einen unmittelbaren Behinderungsausgleich darstellt. Ein unmittelbarer Funktionsausgleich liegt nach der Rechtsprechung des BSG vor, soweit das Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion ausgleicht, indem es die entsprechende Körperfunktion ermöglicht oder sie weitestgehend ersetzt. Nach ständiger Rechtsprechung ist bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert (KassKomm/Nolte, 103. EL März 2019, SGB V § 33 Rn. 11a). Das Hilfsmittel ermöglicht die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion - das Stehen -. Zwar soll durch das Training mit dem "Innowalk" erst langfristig eine eigene Steh- und Gehbereitschaft erreicht werden, welche sich positiv auf die geistige und motorische Entwicklung des Klägers auswirken soll. Hinsichtlich der Stehfähigkeit ersetzt der Innowalk derzeit jedoch die ausgefallene Körperfunktion "Stehen", da der Kläger - ausweislich den Ausführungen der Dr. R. und der Physiotherapeutin B. - momentan nicht dazu in der Lage ist, weder selbstständig noch durch die Zuhilfenahme anderer Hilfsmittel zu Stehen. Ein Stehtraining kann derzeit nicht stattfinden, da nach den Ausführungen der behandelnden Ärztin Dr. R. alle hierfür in Betracht kommende Hilfsmittel aufgrund der schwerwiegenden Kontrakturen nicht in Betracht kommen. Dr. R. hat insoweit für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass der Innowalk derzeit die einzige Möglichkeit ist, den Kläger überhaupt vertikal aufzurichten und ihm damit ein Stehen zu ermöglichen. Für die Kammer war nicht erkennbar, dass die Beklagte diese Einwendungen in den vorliegenden MDK Gutachten gewürdigt hat.


3. Das begehrte Hilfsmittel ist damit auch wirtschaftlich. Insofern verweist das Gericht auf die schlüssigen Ausführungen der Dr. R. und der Physiotherapeutin B. Demnach ist kein anderes Hilfsmittel als der Innowalk vorhanden, mit dem eine Vertikalisierung des Klägers erfolgen kann. Ein Stehständer kann aufgrund der darin stattfindenden schmerzhaften Druckbelastung der Wirbelsäule nicht genutzt werden. Orthesen können derzeit aufgrund der Kontrakturen in den Beinen und Füßen nicht genutzt werden. Auch von einem Training im Galileo Vibrationstrainer wurde ärztlicherseits abgeraten, da hierdurch das Ungleichgewicht der Muskulatur gefördert werde.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R8818


Informationsstand: 31.08.2021