Inhalt

Urteil
Anspruch auf Versorgung mit einem Fußhebersystem NESS L300 - rechtswidriger Widerspruchsbescheid

Gericht:

SG Aachen 14. Kammer


Aktenzeichen:

S 14 KR 82/11


Urteil vom:

21.05.2012


Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 10.06.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.03.2011 verurteilt, den Kläger mit dem Fußhebersystem NESS L300 der Firma Bioness Inc. zu versorgen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers dem Grunde nach.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung des Klägers mit dem Fußhebersystem NESS L300 der Firma Bioness Inc. streitig.

Der 57-jährige Kläger arbeitet als kaufmännischer Angestellter und leidet seit Anfang der 90-er Jahre unter chronisch progredienter Multipler Sklerose mit Bewegungsstörungen. Hieraus resultiert in erster Linie eine Gangstörung, hervorgerufen durch eine Fußheberparese rechts, der Kläger kann den rechten Fuß nicht aus eigener Kraft heben. Aktuell ist der Kläger wegen dieser Gesundheitsstörung mit einer sog. Valenser-Schiene (Unterschenkelführungsorthese) versorgt, dabei wird der Fuß durch einen unter dem Schuh befestigten Bügel mittels eines Gelenks und einer Feder in der Sprungphase in eine korrekte Stellung gebracht. Durch diese mechanische Fußhebung verbessert sich das Gangbild des Klägers.

Anfang 2010 testete der Kläger das Fußhebersystem NESS L300. Dabei werden kleine elektrische Impulse an den Wadenbeinnerv gesendet, so dass der Fußheber stimuliert wird. Hierdurch werden nach Auskunft des Klägers annähernd gleiche Bewegungsabläufe wie beim Gehen erreicht. Unter dem 19.04.2010 verordnete die behandelnde Neurologin Dr. K. dem Kläger das Fußhebersystem NESS L300.

Der Kläger beantragte hierauf am 22.04.2010 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Anschaffung des NESS L300 unter Beifügung eines Kostenvoranschlags des Orthopädie- und Sanitätshauses S., dass ein Angebot über 5.500,00 Euro vorsah. Außerdem legte der Kläger noch ein Attest von Dr. K. und dem behandelnden Orthopäden Dr. L. vor.

Mit Bescheid vom 10.06.2010 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Die Versorgung mit der Valenserschiene sei nach Prüfung durch den MDK ausreichend. Hiergegen legte der Kläger am 05.07.2010 Widerspruch ein und legte eine weitere ärztliche Stellungnahme von Dr. L. vor. Die Beklagte veranlasste eine Untersuchung des Klägers durch den MDK, dass zu dem Ergebnis kam, eine Versorgung mit dem NESS L300 sei medizinisch nicht erforderlich. Den vom Kläger aufrecht erhaltenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.03.2011 zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 25.03.2011 Klage erhoben.

Der Kläger trägt vor, bei der Versorgung mit der Valenserschiene müsse mit abnehmender Muskelkraft die Feder nachgestellt werden, bei jetzt erreichter Maximaleinstellung werde das Gangbild schlechter. Zudem führe die mechanische Funktionsweise dazu, dass die Unterschenkelmuskulatur nicht mehr aktiviert werde, was zu einer fortschreitenden Verkrümmung der Muskulatur führe. Auch führe die Schiene zu einer erheblichen Belastung im Bereich des Hüft- und Kniegelenks. Bei einer Versorgung mit dem System NESS L300 komme es hingegen durch die Muskelkontraktionen zu einem Wiederaufbau der verkümmerten Muskeln. Das Gangbild sei zudem flüssiger und ohne Unterarmgehstützen möglich, Treppensteigen und Gehen auf unebenem Boden falle ihm leichter. Das NESS L300 sei daher zur Vorbeugung und Ausgleich einer Behinderung erforderlich.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 10.06.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.03.2011 zu verurteilen, den Kläger mit dem Fußhebersystem NESS L300 der Firma Bioness Inc. zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bezieht sich im Wesentlichen auf die Stellungnahmen des MDK, in der eine medizinische Notwendigkeit verneint wird. Die Versorgung mit dem NESS L300 widerspreche damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, da die vorhandene Valenserschiene ausreichend sei. Außerdem sei das System NESS L300 kein zugelassenes Hilfsmittel.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Sie sieht kein berufliches Betroffensein.

Das Gericht hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts Befundberichte eingeholt beim Internisten Dr. X., beim Orthopäden Dr. L. und bei der Neurologin Dr. K.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet. Die angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheids ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der Kläger hat einen Anspruch auf eine Versorgung mit dem begehrten Fußhebersystem NESS L300.

Dies ergibt sich aus §§ 33 Abs. 1 S. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Vorliegend geht es beim Kläger allein um den Ausgleich einer bestehenden Behinderung, die durch die MS-Erkrankung hervorgerufene Fußheberparese rechts. Der von der Krankenkasse geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs betroffen ist (BSG, Urteil 12.08.2009, Az. B 3 KR 8/08). Der unmittelbare Behinderungsausgleich hat das Ziel eines möglichst weitgehenden funktionellen Ausgleichs der Behinderung, hierunter fallen z.B. Prothesen oder Hörgeräte. Im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs sind die Leistungspflichten hingegen beschränkter, weil eine Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht möglich ist und nur die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgeglichen werden können, wie typischerweise bei einem Rollstuhl. Dann ist nur ein Basisausgleich in den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zu schaffen. Vorliegend ist nach diesen Grundsätzen der unmittelbare Behinderungsausgleich betroffen, weil das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion - das Heben des Fußes - ermöglicht und damit unmittelbar an der Behinderung ansetzt.

Zum unmittelbaren Behinderungsausgleich hat das BSG in der sog. "C-Leg-Entscheidung" (BSG, Urteil vom 06.06.2002, Az. B 3 KR 68/01 R) ausgeführt, dass Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln die Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ist (§ 1 S. 1 SGB IX). Im Rahmen dieser für alle behinderten Menschen geltenden Bestimmungen ist die gesetzliche Krankenversicherung allerdings nur innerhalb ihres Aufgabengebietes Krankenhilfe und medizinische Rehabilitation und unter ihren besonderen Voraussetzungen (vgl. § 7 SGB IX) zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet. Geht es - wie hier - um den Ersatz eines noch voll funktionstüchtigen Hilfsmittels durch ein technisch verbessertes Gerät mit Gebrauchsvorteilen gegenüber dem bisherigen Hilfsmittel, so reicht es nicht aus, wenn die Verbesserung sich nur in einzelnen Lebensbereichen auswirkt, die nicht zu den menschlichen Grundbedürfnissen zählen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt darüber hinaus eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen.

Unter Beachtung dieser Grundsätze ist die Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die Gebrauchsvorteile des Fußhebersystems NESS L300 gegenüber der vom Kläger bisher genutzten Valenserschiene zum einen signifikant sind und sich nicht nur in einzelnen Lebensbereichen auswirken, zum anderen werden sie von den genannten Einschränkungen nicht erfasst. Der Gebrauchsvorteil, den das NESS L300 im Vergleich zu der Valenserschiene bietet, dient in erheblichem Umfang den vom BSG näher bezeichneten Grundbedürfnissen.

Der Kläger hat nach ärztlicher Einschätzung seiner behandelnden Fachärzte im Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile durch das Fußhebersystem NESS L300. Dr. L. hat insoweit ausgeführt, der Kläger sei bei der derzeitigen Versorgung zur Stabilisierung auf die Nutzung einer Unterarmgehstütze angewiesen. Immer wieder komme es zu (Beinahe-) Stürzen. Zusätzlich träten immer wieder Probleme in Form von Materialbrüchen oder auftretenden Scheuer- und Druckstellen auf, wodurch das weitere Tragen erschwert werde. Durch das Ness L300 lasse sich eine erhebliche Harmonisierung des Gangbildes ohne Gebrauch der Gehstütze erreichen, eine Reduktion des Ausmaßes orthopädischen Hilfsmaterials und eine Vermeidung von Stürzen. Die Verbesserungen führten ebenfalls zu einem positiven Einfluss auf die restlichen Gelenke der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule. Dr. K. hat ebenfalls beschrieben, dass die aktuelle Versorgung des Klägers zu Stolpern und Stürzen führe. Die Nutzung der Gehstütze verursache Schmerzen an der Hand. Die derzeitige Versorgung wird ausdrücklich als nicht mehr ausreichend wirksam beschrieben. Mit dem begehrten Fußhebersystem sei eine Verlängerung der Gehstrecke, eine Verminderung des Stolperns und der Gefahr des Hinfallens sowie eine Verbesserung des Arbeitens zu erreichen. Der Gang werde einem natürlichen Gang angepasst. Das NESS L300 sei daher geeignet und medizinisch auch erforderlich. Diese Ausführungen der behandelnden Ärzte hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung für die Kammer überzeugend bestätigt. Insbesondere Treppensteigen und Gehen auf unebenem Untergrund sei bei aktueller Versorgung wegen nicht zu erreichender kompletter Hebung des Fußes riskant im Hinblick auf Stürze. Diese Einschränkung vermeide er derzeit durch den vermehrten Einsatz des Hüftgelenks, wodurch es bereits zu Entzündungen gekommen sei. Der Kläger hat anschaulich beschrieben, dass die Testung des NESS L300 zu einem flüssigen Gangbild ohne Notwendigkeit der Unterarmgehstütze geführt hat. Auch Treppen und unebene Gelände seien durch die elektrische Stimulation problemlos zu bewältigen. Dem ganzen entnimmt die Kammer, dass das derzeitige Gangbild zwar zufriedenstellend ist und die Valenserschiene ihren Zweck erfüllt. Durch das NESS L300 wird aber eine deutliche Verbesserung des gesamten Gehens bei einem nahezu normalen Gangbild erreicht, was insbesondere durch den dann möglichen Verzicht auf die Gehstütze untermauert wird. Auch ist eine deutlich höhere Sicherheit beim Begehen von Treppen und Unebenheiten festzustellen. Ebenfalls entfallen die aktuellen Begleitproblematiken der derzeitigen Versorgung wie Druck- und Scheuerstellen wie auch der Ausgleich durch andere, dann überlastete und sich krankhaft verändernde Gelenke (Hüfte).

Diese Vorteile sind weder auf spezielle Lebensbereiche begrenzt, noch erschöpfen sie sich allein in der Bequemlichkeit oder im Komfort der Nutzung. Der Einsatz der Beine insbesondere zum sicheren Laufen ist jederzeit in allen Lebensbereichen und überall erforderlich und damit ein Grundbedürfnis. Die Gebrauchsvorteile sind auch im Alltagsleben nicht nur gering, sondern, wie beschrieben, signifikant. Die höheren Kosten sind vor diesem Hintergrund auch in Anbetracht der aktuell (noch) voll funktionstüchtigen Versorgung des Klägers nicht unverhältnismäßig hoch, eine vernünftige Relation zwischen den Kosten und dem Erfolg besteht. Unwirtschaftlichkeit sieht die Kammer daher nicht.

Der Anspruch auf die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel ist schließlich nicht deswegen ausgeschlossen, weil es nicht in dem nach § 128 SGB V von den Spitzenverbänden der Krankenkassen erstellten Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG handelt es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis nicht um eine Anspruchsvoraussetzung, sondern lediglich um eine Auslegungshilfe, die für die Gerichte nicht verbindlich ist (BSG, Urteil vom 06.06.2002, Az. B 3 KR 68/01 R).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Berufung ist zulässig, da die Berufungssumme von 750,00 Euro (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG) erreicht wird.

Referenznummer:

R/R6273


Informationsstand: 08.08.2014