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Urteil
Medizinische Hilfsmittel müssen nur bei Erforderlichkeit im Einzelfall von den Krankenkassen bezahlt werden

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 11. Senat


Aktenzeichen:

L 11 KR 49/07


Urteil vom:

28.01.2008


Kurzbeschreibung:

Ein Versicherter hat nur dann Anspruch auf medizinische Hilfsmittel, wenn diese medizinisch unbedingt erforderlich sind.

Dem Kläger wurde von seinem Hausarzt am 23.08.2005 ein Cholesterinmessgerät verordnet. Die Kosten des Cholesterinmessgerätes beliefen sich auf knapp EUR 700,00.

Die beklagte Krankenkasse lehnte die Bewilligung des Cholesterinmessgeräts mit Bescheid vom 09.11.2005 ab. Nach erfolglosem Widerspruch erhob der Kläger am 19.06.2006 Klage zum Sozialgericht Dortmund.

Das Sozialgericht Dortmund wies die Klage mit Urteil vom 20.04.2007 ab. Das Sozialgericht wies daraufhin, dass im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach dem Sozialgesetzbuch die Erforderlichkeit im Einzelfall zu beachten sei. Hieran fehle es dem Fall des Klägers. Selbst bei Höchstrisikopatienten seien ein- bis zweimal jährlich erfolgende Messungen ausreichend. Überdies sei die Messung in einer Arztpraxis deutlich genauer und preisgünstiger möglich als mit Geräten, die für die Selbstmessung zugelassen sind.

Hiergegen legte der Kläger Berufung ein. Das Landessozialgericht wies durch nicht rechtskräftigen Beschluss vom 28.01.2008 die Berufung zurück.

Das Sozialgericht führte aus, dass Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken und anderen Hilfsmitteln haben, sofern diese im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Vorliegend fehle es an der Erforderlichkeit im Einzelfall. Diese liege nur vor, wenn das Hilfsmittel zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sei. Das Sozialgericht Dortmund habe die Notwendigkeit verneint und den Kläger zu Recht auf die Möglichkeit verwiesen, seinen Cholesterinwert regelmäßig beim Arzt prüfen zu lassen. Es sei nicht notwendig, dass dem Kläger ein Cholesterinmessgerät verschrieben werde.

Rechtsweg:

SG Dormund Urteil vom 20.04.2007 - S 48 (44) KR 166/06

Quelle:

Infobörse der Gesetzlichen Krankenkassen

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Gewährung eines Cholesterinmessgerätes.

Der Allgemeinmediziner Dr. I verordnete dem Kläger unter dem 23.08.2005 ein Cholesterinmessgerät CardioChek P. A. mit Teststreifen. Die Kosten hierfür beliefen sich ausweislich des Kostenvoranschlages der Versandapotheke des Gesundheitszentrums Bad M vom 14.10.2005 auf 682,37 EUR einschließlich Mehrwertsteuer. Nachdem die Beklagte zunächst eine Stellungnahme des Dr. T vom medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeholt hatte, lehnte sie die Bewilligung mit Bescheid vom 09.11.2005 ab. Nachdem der Kläger hiergegen Widerspruch eingelegt hatte, holte sie ein Gutachten des MDK ein, das Dr. C unter dem 04.01.2006 nach Aktenlage erstattete und zu dem Ergebnis gelangte, bei dem beantragten Gerät sei die medizinische Notwendigkeit zur Veränderung oder Verbesserung der Cholesterintherapie nicht zu erkennen. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte die Bewilligung nochmals mit Bescheid vom 18.01.2006 ab und wies den aufrechterhaltenen Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 30.05.2006 zurück.

Hiergegen richtete sich die am 19.06.2006 erhobene Klage. Der Kläger vertrat die Auffassung, es handele sich um eine Ersatzbeschaffung. Die Beklagte habe ihre Ablehnung ursprünglich auf ein Gutachten gestützt, welches aber gar nicht vorgelegen habe. Aus diesem Grunde sei die Ablehnung schon nicht haltbar. Im Übrigen solle ein Bericht des V-klinikums F eingeholt werden, welches seiner Zeit die Versorgung mit dem streitigen Gerät angeregt habe.


Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 09.11.2005 und des Bescheides vom 18.01.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05.2006 zu verurteilen, ihm einen CardioCheck P. A. nebst Zubehör zur Messung des Cholesterinwerts gemäß der Verordnung vom 24.08.2005 zu bewilligen.


Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie sich auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Entscheidungen bezogen.

Das Sozialgericht hat einen Befund- und Behandlungsbericht des Dr. I vom 05.02.2007 eingeholt und sodann die Klage mit Urteil vom 20.04.2007 abgewiesen. Bei dem CardioCheck-Gerät handele es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgesetzbuches (SGB) V. Im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach dem SGB V sei das Kriterium der Erforderlichkeit im Einzelfall zu beachten. Hieran fehle es im Fall des Klägers. Dies ergebe sich insbesondere aus der von Dr. I vertretenen Auffassung, das sich eine medizinische Notwendigkeit nicht begründen lasse. Diese Einschätzung stehe im Einklang mit den Feststellungen und Bewertungen des MDK. Selbst bei Höchstrisikopatienten seien ein- bis zweimal jährlich erfolgende Messungen absolut ausreichend. Die Messung in einer Arztpraxis sei deutlich genauer und preisgünstiger möglich als mit für die Selbstmessung zugelassenen Geräten. Auch aus der Stellungnahme des V-klinikums F im Entlassungsbericht vom 16.04.2002 ergebe sich nichts anderes. Hier sei lediglich festgestellt worden, dass sich durch die Eigenkontrolle die Compliance des Klägers erhöhen solle, auf eine Unentbehrlichkeit oder Unvermeidlichkeit einer Selbstmessung könne daraus aber nicht geschlossen werden.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers vom 06.06.2006. Zur Begründung vertritt er zunächst die Auffassung, der Termin vor dem Sozialgericht sei sehr schnell durchgeführt worden. Die Kammervorsitzende sei wegen eines Staus auf der Autobahn zum auswärtigen Sitzungstermin zu spät erschienen, danach habe alles sehr schnell gehen müssen. Ein Kulanz- oder Vergleichsvorschlag sei ihm nicht unterbreitet worden. Im Übrigen habe die Beklagte sich zur Ablehnung auf ein Gutachten des MDK bezogen, das aber gar nicht eingeholt worden sei. Aus diesem Grunde könne die Ablehnung auch keinen Bestand haben. Darüber hinaus trägt der Kläger vor, er habe im März 2002 einen Herzinfarkt erlitten und sei danach vom V-klinikum F in eine herzgesunde Kost nebst Messung der Blutwerte eingewiesen worden. Am Ende der Behandlung sei ihm ein Messgerät verschrieben worden. Dieses habe er seinerzeit von einer Siegener Firma geliefert bekommen. Die dazu gehörigen Teststreifen habe er sich in der Apotheke besorgt. Im Jahre 2005 sei ihm dann mitgeteilt worden, dass die Lieferfirma ein neues Gerät entwickelt habe und die alten Stäbchen nicht mehr hergestellt würden. Aus diesem Grunde sei die Anschaffung eines neuen Gerätes erforderlich geworden, welches Dr. I ihm verordnet habe.


Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 20.04.2007 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 09.11. 2005 und des Bescheides vom 18.01.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05.2006 zu verurteilen, ihm einen CardioCheck P. A. nebst Zubehör zur Messung des Cholesterinwertes gemäß der Verordnung vom 24.08.2005 zu bewilligen.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte, die der Senat beigezogen und deren Inhalt er seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat sowie auf den Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte gemäß § 153 Abs. 4 SGG entscheiden, da er die Berufung einstimmig für unbegründet hält. Die Beteiligten sind darauf hingewiesen worden.

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Zurecht hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide vom 09.11.2005 und 18.01.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05. 2006 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), denn die Bescheide sind nicht rechtswidrig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die Gewährung des streitigen Cholesterinmessgerätes CardioCheck P. A ...
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Ungeachtet des Vorliegens der Voraussetzungen im Einzelnen scheitert die Versorgung des Klägers mit dem streitigen CardioCheck-Gerät, worauf das Sozialgericht zutreffend hingewiesen hat, an der Erforderlichkeit im Einzelfall. Denn diese liegt nur vor, wenn das Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig ist (vgl. hierzu im Einzelnen Kasseler Kommentar-Höfler SGB V, Stand Dezember 2004, § 33 Anmerkung 17 ff). Diese Begriffsinterpretation findet in dem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden und in § 12 SGB V normierten Wirtschaftlichkeitsgebot ihre Stütze. Aufgrund der durchgeführten Ermittlungen lässt sich nicht feststellen, dass die Versorgung des Klägers mit dem streitigen Cholesterinmessgerät notwendig ist. Selbst der Verordner Dr. I führt in seinem gegenüber dem Sozialgericht erstatteten Befund- und Behandlungsbericht vom 05.02.2007 aus, dass ihm die Begründung für eine Selbstmessung des Cholesterins nicht eingängig ist. Die Verordnung sei lediglich auf großen Druck des Klägers erfolgt, um letztlich eine Überprüfung durch den MDK zu erreichen. Diese ist erfolgt und hat die fehlende Notwendigkeit bestätigt. Diese Einschätzung steht auch im Einklang mit den Ausführungen des V-klinikums F in seiner Stellungnahme vom 06.12.2005, in der Prof. Dr. F ausführt, dem Kläger sei eine Cholesterinselbstbestimmung empfohlen worden, um die Kontrolle enger zu fassen und die Führung besser zu leiten. Eine Empfehlung begründet aber keine medizinische Notwendigkeit.

Eine abweichende Beurteilung ergibt sich auch nicht aus dem Vorbringen des Klägers im Rahmen seiner Berufungsbegründung. Soweit er dabei zunächst in formaler Hinsicht den Ablauf der sozialgerichtlichen Verhandlung rügt, ist dieser aus Sicht des Senats nicht zu beanstanden. Ausweislich des Terminprotokolls vom 20.04.2007 begann die Verhandlung um 09:30 Uhr und endete um 10:15 Uhr. Angesichts des kurzen Sachverhalts und der eindeutigen Sach- und Rechtslage kann nicht bestätigt werden, dass die Verhandlung zu schnell abgelaufen ist, ein 45-minütiger zeitlicher Umfang erscheint vielmehr als ausreichend.
Ebensowenig vermag der Kläger aus dem Umstand Rechte abzuleiten, dass ihm kein Vergleichsangebot unterbreitet worden ist. Bei einer so eindeutig gegen den Anspruch des Klägers sprechenden Rechtslage ist für ein Vergleichsangebot kein Raum. Auch der weitere Vortrag des Klägers zur Erstversorgung mit dem Messgerät und der sich daraus ergebenden Notwendigkeit einer Neuversorgung wegen der Inkompatibilität der Teststreifen führt zu keiner anderen Beurteilung, da der Kläger hieraus keine Rechte ableiten kann. Jede Verordnung eines Hilfsmittels im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt einer gesonderten Prüfung. Auch der vom Kläger im März 2002 erlittene Herzinfarkt vermag zu keiner anderen Beurteilung zu führen, da dieser den Ärzten, die im Rahmen des Verwaltungs- und Klageverfahrens Stellungnahmen abgegeben haben, bekannt war und diese dennoch nicht veranlasst haben, hierin eine medizinische Notwendigkeit für die Versorgung des Klägers mit dem streitigen Cholesterinmessgerät zu sehen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Revisionszulassungsgründe liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Referenznummer:

R/R3067


Informationsstand: 30.09.2008