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Urteil
Kostenerstattung durch die Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte Stuhlwaage

Gericht:

SG Stade 29. Kammer


Aktenzeichen:

S 29 KR 147/11


Urteil vom:

12.09.2011


Tenor:

1. Die Bescheide der Beklagten vom 17. und 26. Januar sowie vom 11. April 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2011 werden aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für die Beschaffung einer Stuhlwaage (Modell MCB 300 K 100 M der Fa. G.) i. H. v. 950,00 EUR nebst Zinsen in gesetzlichem Umfang und gesetzlicher Höhe zu erstatten.

3. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Frage, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten für eine selbstbeschaffte Stuhlwaage i. H. v. 950,00 EUR zu erstatten.

Die 1923 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert. Abgesehen von einer spät eingetretenen Alzheimer-Erkrankung und einem allgemeinen, altersbedingten körperlichen Abbau liegen bei ihr vor allem folgende Erkrankungen vor (diagnostiziert während des stationären Aufenthalts in den H. -Kliniken vom 3. bis zum 7. Januar 2011, Entlassungsbericht vom 7. Januar 2011):

- dekompensierte rechtsführende Globalherzinsuffizienz
- Pleuraerguss rechts (Flüssigkeitsansammlung im Bauchfellraum)
- mittelgradige Aortenklappen- und Mitralklappenstenose
- mittelgradige pulmonalarterielle Hypertonie
- bekanntes Vorhofflimmern, orale Antikoagulation (Marcumar)
- Zustand nach Schrittmacheranlage bei Brady-/Tachykardiesyndrom 2005
- substituierte Hypothyreose (Unterfunktion der Schilddrüse mit Verzögerung der Stoffwechselvorgänge)
- arterieller Hypertonus.

Die Klägerin ist schwerpflegebedürftig und erhält Leistungen der Pflegekasse.

Am 10. Januar 2011 verordnete die Ärztin für Allgemeinmedizin Frau Dr. I. eine Stuhlwaage (Gerät zur Ermittlung des menschlichen Körpergewichts in sitzender Position für Personen, die außerstande sind, eine handelsübliche Personenwaage im Stehen zu benutzen) im Hinblick auf die von ihr festgestellte Niereninsuffizienz. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, für den die Fachärztin für Chirurgie und Sozialmedizin J. am 12. Januar 2011 ausführte, es handele sich bei der Stuhlwaage um einen Haushaltsgegenstand des täglichen Bedarfs. Eine medizinische Indikation für eine Hilfsmittelversorgung bestehe nicht. Die Beklagte erließ daraufhin den ablehnenden Bescheid vom 17. Januar 2011. Nachdem Frau Dr. I. nunmehr ausgeführt hatte, eine tägliche Gewichtskontrolle sei im Hinblick auf die Herzinsuffizienz erforderlich und die Klägerin könne angesichts ihres Gesundheitszustandes nur im Sitzen gewogen werden, erklärte wiederum die Fachärztin J. am 26. Januar 2011 für den MDK, das Krankheitsbild der Herzinsuffizienz fordere kein tägliches Wiegen. Es sei nicht ersichtlich, in wieweit sich an bestimmte Messergebnisse therapeutische Konsequenzen anschließen müssten. Die Beklagte wiederholte sodann ihre ablehnende Entscheidung mit dem Bescheid vom 26. Januar 2011. Mit Schreiben vom 8. April 2011 teilte die Klägerin mit, sich die Waage zwischenzeitlich selbst beschafft zu haben (Vorlage der Rechnung des H&S Sanitätshauses Sittensen vom 4. April 2011, betreffend das Modell - der Fa. G. - "Stuhlwaage MCB 300 K 100 M" zu einem Gesamtpreis von 950,00 EUR). Daraufhin lehnte es die Beklagte mit ihrem weiteren Bescheid vom 11. April 2011 ab, die verauslagten Kosten zu übernehmen. Stuhlwaagen (Personensitzwaagen) könnten lediglich zur Überwachung einer notwendigen Heimdialyse zur Verfügung gestellt werden. Beim Krankheitsbild der Niereninsuffizienz fehle es an einer ausreichenden medizinischen Indikation. Den von der Klägerin eingelegten bzw. aufrechterhaltenen Widerspruch wies die Beklagte mit ihrem Widerspruchsbescheid vom 6. Juni 2011 zurück.

Dagegen richtet sich die am 6. Juli 2011 eingegangene Klage. Zu deren Begründung nimmt die Klägerin ergänzend Bezug auf weitere medizinische Unterlagen, unter anderem den vorläufigen Krankenbericht und den Entlassungsbericht der H. -Kliniken betreffend den stationären Aufenthalt vom 12. bis zum 27. April 2011.

Die Klägerin beantragt,

1. die Bescheide der Beklagten vom 17. und 26. Januar sowie vom 11. April 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06. Juni 2011 aufzuheben und

2. die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für die Anschaffung einer Stuhlwaage (Modell MCB 300 K 100 M der Fa. G., Rechnung vom 04. April 2011, Blatt 17 Verwaltungsakte) nebst Zinsen in gesetzlicher Höhe und gesetzlichem Umfang zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

In der mündlichen Verhandlung hat die die Klägerin pflegende Ehefrau des Enkels der Klägerin ergänzende Angaben zur Pflege- und Versorgungssituation sowie zur Anschaffung der im Streit befindlichen Stuhlwaage gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Diese Akten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung gewesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist statthaft und zulässig.

Die Klage ist in der Sache auch in vollem Umfang begründet. Die Beklagte war demgemäß zu verurteilen, der Klägerin die von ihr für die Stuhlwaage MCB 300 K 100 M der Fa. G. verauslagten Kosten i. H. v. 950,00 EUR zu erstatten.

Ausgangspunkt für die rechtliche Beurteilung ist § 33 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGG V). Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Zugunsten der Klägerin ist die erste Alternative der Vorschrift erfüllt, also der Fall eines zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung notwendigen Hilfsmittels. Was zur Krankenbehandlung im Sinne dieser ersten Alternative zählt, ergibt sich aus § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V. In der dortigen Aufzählung finden sich einerseits die ärztliche Behandlung, andererseits die Versorgung mit Hilfsmitteln. Aus der Zusammenschau mit den §§ 11 Abs 1 Nr 2, 20 Abs 1 Sätze 1 und 2, 23 Abs 1 Nr 1 und 3 sowie 27 SGB V ist abzuleiten, dass zur ärztlichen Behandlung im Falle dauerhafter Erkrankungen, hier der globalen Herzinsuffizienz nach Herzschrittmacherimplantation, der Niereninsuffizienz und der Harndranginkontinenz, präventive Therapieelemente zu zählen sind, also solche, die der Verhütung der Verschlimmerung der Krankheitserscheinungen dienen. Die Summe der vorliegenden Krankheiten und das Bedürfnis nach kontrollierter Flüssigkeitsaufnahme erfordern es, als Teil einer ärztlichen Behandlung der Klägerin i. S. des § 27 Abs. 1 S. 2 SGB V das Gewicht regelmäßig zu messen. Das steht für die Kammer aufgrund der aktenkundig gewordenen ärztlichen Aussagen mit hinreichender Sicherheit fest. Abgesehen von der Verordnung der Frau Dr. I. führten die Dres. K., L. und M. in dem Entlassungsbericht vom 14. Juni 2011 der H. -Kliniken u. a. aus, unter diuretischer Therapie habe die Klägerin deutlich an Gewicht verloren. Die Umstellung auf orale Diuretika habe kurzfristig zu einer erneuten Gewichtszunahme geführt, die im Verlauf dann jedoch wieder rückläufig gewesen sei. Der Allgemeinzustand habe sich erfreulich gebessert, es werde jedoch um alle ein bis zwei Tage stattfindende Kontrollen des Gewichts (Sitzwaage) sowie eine Begrenzung der Trinkmenge auf etwa 1,5 Liter pro Tag gebeten. Auch in dem Behandlungsbericht ders H. n Einrichtung vom 7. Januar 2011 hieß es u. a., Gewicht, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter und Bilirubin seien laufend zu kontrollieren. Die Vorsorgebevollmächtigte und Pflegeperson hat in diesem Zusammenhang in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar dargelegt, in welcher Weise das gemessene Körpergewicht Auskunft über das Ausmaß der Wasseransammlungen gibt und - damit verbunden - über die Notwendigkeit, die Wasserausscheidung durch Diuretika zu fördern (vgl. in diesem Zusammenhang das Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - vom 27. Juni 1985, AZ 8 RK 47/84, in dem als unter den Hilfsmittelbegriff fallende Geräte auch solche angesehen wurden, die der Versicherte für eine "angeordnete Selbstüberwachung der Behandlungsbedürftigkeit einer Dauererkrankung" benötigt). Nicht gegen die Eigenschaft als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V spricht der Umstand, dass sich die Gewichtskontrolle bei Diuretika-Gabe grundsätzlich auch als Standard der Altenpflege darstellt, ohne dabei zwingend - wie hier - in ein bestimmtes Behandlungskonzept eingebunden zu sein. Die Nichtaufnahme in das von den Spitzenverbänden der Krankenkassen geführte Hilfsmittelverzeichnis entfaltet keine (negative) Bindungswirkung. Die Gewichtskontrolle kann im Falle der Klägerin lediglich durch eine im Sitzen zu verwendende Stuhlwaage erfolgen, nicht durch eine Personenwaage, die sich als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens darstellen würde und von der Beklagten nicht finanziert werden müsste. Ausweislich der MDK-Stellungnahme vom 10. Dezember 2010 - zu einer anderen Frage des Betreuungsbedarfs - hat der Altersabbau zu einer Situation von Schwindel und Taumel geführt, was wiederum durch die Pflegeperson in der mündlichen Verhandlung bestätig worden ist und nicht zuletzt auch aus den Krankenhausberichten hervorgeht.

Angesichts der spätestens seit Beginn des Jahres 2011 bestehenden Behandlungsnotwendigkeit stellt sich die Versorgung mit einer Stuhlwaage als "unaufschiebbare Leistung" im Sinne des § 13 Abs 3 SGB V dar mit der Folge der Umwandlung des Sachleistungsanspruchs in einen Anspruch auf Kostenerstattung. Da die Klägerin mit der Wahl des Modells MCB 300 K 100 M der Fa. G. - soweit ersichtlich - die Grenzen einer wirtschaftlich vertretbaren Auswahl nicht überschritten hat, außerdem das in Rede stehende Hilfsmittel keinen durch einen Eigenanteil zu berücksichtigenden Alltagsnutzen aufweist, war die Verurteilung zur vollen Kostenübernahme gerechtfertigt.

Der von der Klägerin weiterhin geltend gemachte Anspruch auf Verzinsung ergibt sich aus § 44 SGB I, wonach Ansprüche auf Geldleistungen, hier also der im Wege der Selbstbeschaffung entstandene Kostenerstattungsanspruch, nach Ablauf eines Kalendermonats nach dem Eintritt der Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung mit 4 v. H. zu verzinsen sind. Die Verzinsung beginnt dabei frühestens nach Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrags, beim Fehlen eines Antrags nach Ablauf eines Kalendermonats nach der Bekanntgabe der Entscheidung über die Leistung. Die Beklagte wird die Klägerin darüber ggf. besonders zu bescheiden haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus der Anwendung des § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Referenznummer:

R/R3796


Informationsstand: 10.02.2012