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Urteil
Grenzen der Versorgung des Versicherten mit einem Hilfsmittel zur Ermöglichung der Mobilität durch die Krankenversicherung

Gericht:

SG Stade 29. Kammer


Aktenzeichen:

S 29 KR 16/15 ER


Urteil vom:

26.05.2015


Grundlage:

Tenor:

Der am 7. Mai 2015 gestellte Antrag, die Antragsgegnerin einstweilen zu verpflichten, einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator (Typ EverGo) als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung zu stellen, wird abgelehnt. Kosten des Antragsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Entscheidungsgründe:

I.

Die Beteiligten streiten im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes um die Versorgung des Antragstellers mit einem mobilen Sauerstoff-Konzentrator zur Sicherstellung längerfristiger Abwesenheitszeiten von zu Hause. Der 1950 geborene und bei der Antragsgegnerin gesetzlich gegen das Risiko der Krankheit versicherte Antragsteller ist aufgrund der Diagnosen einer schweren respiratorischen Insuffizienz, einer COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und eines Übergewichts unabhängig von der jeweiligen Belastung auf eine ständige zusätzliche Sauerstoffversorgung angewiesen. Er ist seit Ende 2012 mit dem Flüssigsauerstoffsystem "Liberator" versorgt. Das System umfasst einen - zu Hause aufgestellten - Standbehälter sowie einen Tragebehälter mit einem Fassungsvermögen von 1,2 Litern. Der Tragebehälter ermöglicht dem Antragsteller eine Abwesenheit von zu Hause über bis zu sechs Stunden pro Tag. Am 21. Februar 2014 stellte der behandelnde Facharzt für Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie und Umweltmedizin D. aufgrund der nunmehr mit chronisch-obstruktiver Bronchitis (Stadium GOLD III), Lungenemphysem (übermäßige Erweiterung der Lungenbläschen) und obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bezeichneten Diagnosen die streitgegenständliche Verordnung über einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator (Typ EverGo) aus. Zur Begründung erklärte D., der Sauerstoff-Konzentrator solle dem Antragsteller ermöglichen, seine Häuslichkeit über mehrere Tage zu verlassen. Zu der Verwaltungsakte der Antragsgegnerin gelangte ein Kostenvoranschlag betreffend einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator (wohl: EverGo oder wie EverGo), Fallpauschale für eine Mietzeit von sechs Monaten, über einen Gesamtbetrag von 892,50 EUR (darin enthalten 10,00 EUR Eigenanteil). Die Antragsgegnerin lehnte es mit ihrem Bescheid vom 6. März 2014 ab, Kosten für ein solches Gerät zu übernehmen. Es handele sich um ein Hilfsmittel mit vergleichbarer Funktion und vergleichbarem Nutzen wie bei dem bereits zur Verfügung gestellten Liberator. Darüber hinaus könne der Antragsteller für bis zu 28 Tage im Jahr eine (mobile) Sauerstoff-Urlaubsversorgung in Anspruch nehmen. Der Antragsteller erhob unter dem 27. März 2014 Widerspruch und trug vor, erst mit einem mobilen Gerät wie dem EverGo die Möglichkeit zu haben, spontan und flexibel über mehrere Tage unterwegs zu sein. Im Anschluss an weiteren Schriftverkehr wies die Antragsgegnerin den Widerspruch des Antragstellers mit dem Widerspruchsbescheid vom 23. April 2015 zurück. Zur Begründung führte die Antragsgegnerin aus, den Antragsteller mit dem Liberator bereits ausreichend mobil gemacht zu haben. Eine zusätzliche antragsgemäße Bewilligung des EverGo würde zu einer das Maß des Notwendigen überschreitenden Doppelversorgung führen. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sei darauf beschränkt, die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen. Dagegen richtet sich der Antragsteller einerseits mit seiner am 7. Mai 2015 eingegangenen Klage (zum Aktenzeichen S 29 KR 99/15), andererseits mit dem streitgegenständlichen Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes. Zur Begründung seines Eilantrages beruft sich der Antragsteller auf seine Aktivitäten als Rentner. Er betreue und berate Mitglieder der IG-Metall in Schwerbehinderten-Angelegenheiten im Großraum H.. Darüber hinaus sei er im Vorstand des Arbeitskreises der Schwerbehinderten in B. tätig. Beides sei mit Reisen und Übernachtungen verbunden. Die von der Antragsgegnerin angebotene Versorgung mit einem mobilen Gerät über 28 Urlaubstage im Jahr sei nicht ausreichend. Zudem sei es nicht zulässig, die angebotenen 28 Tage zu stückeln.

Der Antragsteller begehrt sinngemäß,

die Antragsgegnerin einstweilen zu verpflichten, ihm auf seinen am 7. Mai 2015 gestellten Antrag einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator ohne zeitliche Beschränkung zur Verfügung zu stellen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Eilantrag abzulehnen. Sie bezieht sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und fügt hinzu, es sei dem Antragsteller zuzumuten, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Zudem spreche der bisherige zeitliche Ablauf gegen eine besondere Eilbedürftigkeit. Letztlich sei der Antragsteller auch auf den Weg zu verweisen, dass Gerät EverGo vorzufinanzieren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, ferner auf die Akte zum Hauptsacheverfahren S 29 KR 99/15.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

II.

Der zulässige Antrag hat in der Sache keinen Erfolg. Gem. § 86 b Abs. 2 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung).

Einstweilige Anordnungen sind nach § 86 b Abs. 2 S. 2 SGG auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Regelungsanordnung).

Da es hier offenbar nicht um die Sicherung eines bereits bestehenden Rechtszustandes geht, vielmehr der Antragsteller eine noch nicht innegehaltene Rechtsposition erst erreichen möchte, nämlich über einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator ohne zeitliche Beschränkung zu verfügen, kommt nur eine Regelungsanordnung nach § 86 b Abs. 2 S. 2 SGG in Betracht. Der Erlass einer solchen einstweiligen (Regelungs-) Anordnung setzt grundsätzlich eine Erfolgsaussicht für das in der Hauptsache verfolgte Rechtsmittel voraus (Anordnungsanspruch: siehe unten unter 1.) sowie die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung (Anordnungsgrund: siehe unten unter 2.). Die Folgen, die dann entstehen, wenn die begehrte einstweilige Anordnung nicht erlassen wird, sich jedoch im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der geltend gemachte Anspruch besteht, sind abzuwägen gegen die Folgen, die dann entstehen, wenn die einstweilige Anordnung erlassen wird, sich jedoch im Hauptsacheverfahren das Nichtbestehen des Anspruchs herausstellt (vgl. Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Kommentar zum Sozialgerichtsgesetz, § 86 b Rd.Nr. 29 a mwN).

Sowohl Anordnungsanspruch als auch Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen, § 86 b Abs. 2 S. 4 SGG iVm § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO).

1. Erfolgsaussichten, die es rechtfertigen würden, die Schwierigkeiten einer Rückabwicklung als Konsequenz eines zu Ungunsten des Antragstellers ausgehenden Hauptsacheverfahrens in Kauf zu nehmen, auch für den Fall einer zunächst bloß mietweise erfolgenden Bewilligung, vermag die Kammer nicht zu bejahen. Die vom Antragsteller erstrebte Ausstattung mit einem ganztägig bzw. mehrtägig transportablen Sauerstoff-Konzentrator (EverGo) überschreitet das Maß der von der Antragsgegnerin sicherzustellenden Ausstattung mit Hilfsmitteln. Maßstab dieses Leistungsanspruchs ist § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Nach Abs 1 Satz 1 dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch besteht nicht, soweit diese Hilfsmittel als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder der ermächtigte Verordnungsgeber einen ausdrücklichen Ausschluss ausgesprochen hat, § 34 Abs 4 SGB V (Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen oder Hilfsmittel gegen geringen Abgabepreis). Entsprechend dem für alle Bereiche des Leistungsrechts geltenden Gebot des § 12 Abs 1 SGB V müssen auch die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Zur Konkretisierung dieser allgemeinen Vorgaben hat die Rechtsprechung eine Differenzierung zwischen Hilfsmitteln des unmittelbaren und Hilfsmitteln des mittelbaren Behinderungsausgleichs eingeführt. Soweit der unmittelbare Behinderungsausgleich betroffen ist, also Hilfsmittel den Zweck haben, eine Körperfunktion zu ersetzen wie etwa eine Arm- oder Beinprothese, soll ein Ausgleich im Sinne eines vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen geschaffen werden. Wird dagegen durch ein Hilfsmittel lediglich mittelbar die direkte oder indirekte Folge einer Behinderung ausgeglichen, etwa durch einen Rollstuhl oder einen Rollator, beschränkt sich die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung auf Auswirkungen auf die allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens.

Zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zählt etwa für die Frage der Mobilität u.a. die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraumes. Anknüpfungspunkt für die Reichweite dieses gewissen Freiraumes vor allem in körperlicher Hinsicht ist zunächst lediglich der Nahbereich der Wohnung. Damit ist in quantitativer Hinsicht in etwa ein Bewegungsradius angesprochen, den ein Nichtbehinderter üblicherweise zu Fuß zurücklegt oder den ein behinderter Mensch mit einem von ihm selbst betriebenen Aktivrollstuhl erreichen kann. In qualitativer Hinsicht sollte das Hilfsmittel vor allem sicherstellen, Versorgungswege zu öffentlichen Einrichtungen, Ärzten und zum Einkaufen zurücklegen zu können, kurze Spaziergänge an der frischen Luft sowie Gänge zu Nachbarn oder zum Zeitungskiosk zur Gewährleistung der Kommunikation und zur Wahrnehmung elementarer Informationsbedürfnisse. Jeweils müssen die Wege von besonderer Bedeutung für die physische und psychische Gesundheit des Versicherten sein. Darüber hinaus wird gegenwärtig nur bei der Integration von Kindern und Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität als Grundbedürfnis anerkannt (vgl. zu alledem Urteil des BSG vom 10. November 2005, Az.: B 3 KR 31/04 R, abgedruckt in: SozR 4-2500, § 33 Nr. 10; Urteil des LSG Sachsen vom 21. September 2011, Aktenzeichen L 1 KR 226/10; Beschluss des LSG Niedersachsen-Bremen vom 11. Dezember 2014, Az.: L 4 KR 485/14 B ER sowie bereits BSG-Urteil vom 26. Juni 1990, Az.: B 3 RK 26/88; außerdem Butzer in: Becker/Kingreen, Kommentar zur gesetzlichen Krankenversicherung, § 33 SGB V Rn 20 mwN).

Diesen Vorgaben entsprechend ist der im Streit befindliche Sauerstoff-Konzentrator (EverGo) zunächst im Ausgangspunkt als Hilfsmittel des mittelbaren Behinderungsausgleichs einzuordnen und deshalb von der Antragsgegnerin lediglich in Bezug auf die Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu finanzieren. Der Konzentrator ersetzt nämlich nicht das Atemorgan und wirkt auch nicht in einer Weise mit ihm zusammen, dass man von einer Funktionseinheit sprechen könnte. Es bedarf vielmehr ungeachtet dieses Hilfsmittels weiterhin aller für den Gasaustausch notwendigen Körperteile, also der Mund- und Nasenöffnungen, des Rachens, des Kehlkopfes, der Luftröhre, der Bronchien und der Lunge. Der Konzentrator unterstützt durch die Zufuhr der durch einen chemischen Prozess aufbereiteten Atemluft nur indirekt die Lungenfunktion. Er macht das Funktionieren der Atemorgane jedoch weder ganz noch teilweise entbehrlich. Er ist in seinem Verhältnis zu den Atemorganen nicht mit einem Herzschrittmacher im Verhältnis zum Pumporgan zu vergleichen. Denn der Konzentrator arbeitet nicht im Rahmen der körpereigenen Funktion, vielmehr im Vorwege und getrennt von den Körpermechanismen durch eine außerhalb des menschlichen Körpers bewirkte Erhöhung des Sauerstoffgehalts der Atemluft (auf etwa 96 %). Der Sauerstoff-Konzentrator saugt zu diesem Behufe Luft durch ein Filtersystem an und entfernt Mikroorganismen und Staub. Die gereinigte Luft wird verdichtet und der enthaltene Stickstoff durch eine Filtermembran oder ein Molekularsieb abgetrennt. Im nächsten Arbeitsschritt wird das Filtersystem regeneriert, in dem der anhaftende Stickstoff ausgetrieben wird. Um einen kontinuierlichen Gasstrom zu erzielen, arbeiten viele Systeme mit mehreren Modulen, die abwechselnd filtern und regenerieren (vgl. Wikipedia "Sauerstoff-Konzentrator"). In der Gesamtschau des Falles liegt die Zielrichtung gerade des Sauerstoff-Konzentrators (EverGo) statt des Liberator darüber hinaus weniger in der Verbesserung der Atemfunktion als in der - zweifelsohne nur mittelbar bewirkten - Erweiterung der Mobilität. Die Kammer sieht es sodann auf dieser Grundlage eines (nur) mittelbaren Behinderungsausgleichs nicht als hinreichend wahrscheinlich an, in der Hauptsache den vom Antragsteller gewünschten zusätzlichen Freiraum den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens zuzuordnen. Vielmehr erscheint es naheliegender, die Mobilität über ein Kontingent von sechs Stunden pro Tag hinaus, also jenseits des mit dem Liberator schon sichergestellten Kontingents, der beruflichen oder sozialen Rehabilitation zuzuordnen. Mit einer pro Tag sechsstündigen Bewegungsfreiheit sind genügende Wegstrecken zu öffentlichen Einrichtungen, Ärzten, Einkaufsgelegenheiten und einer Vielzahl von Veranstaltungen abgedeckt, eher schon über den skizzierten Nahbereich der Wohnung hinaus.

2. Angesichts der nach Ansicht der Kammer geringen Wahrscheinlichkeit, einen sachlich-rechtlichen Erfolg in der Hauptsache zu bejahen, konnte dahinstehen, ob dem Antragsteller eine Vorfinanzierung aus eigenen Mitteln oder die Inanspruchnahme anderer Sozialleistungsträger zuzumuten ist. Auch musste nicht weiter erwogen werden, inwieweit der bisherige zeitliche Ablauf gegen eine besondere Eilbedürftigkeit sprechen könnte. Und selbst wenn die Folgen für den Fall näher in Betracht gezogen werden, dass sich im Hauptsacheverfahren wider Erwarten herausstellen sollte, dass der geltend gemachte Anspruch doch zuzusprechen ist, bleibt es bei der ablehnenden Entscheidung im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes. Denn dann mag zwar ein erheblicher Verlust an Flexibilität auf Seiten des Antragstellers zu veranschlagen sein, gleichzeitig sind aber keine unüberwindlichen Hindernisse dargelegt worden oder sonst erkennbar, diesem Verlust an Flexibilität vorläufig mit eigenen Finanzmitteln entgegenzutreten. Schließlich lässt die Kammer offen, ob eine Stückelung der von der Antragsgegnerin für die Durchführung eines jährlichen längeren Erholungsurlaubs veranschlagten Sonderversorgung in Betracht zu ziehen ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung der §§ 183, 193 Abs 1 SGG.

Referenznummer:

R/R8419


Informationsstand: 01.10.2020