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Urteil
Versorgung mit den Festbetrag übersteigende Hörgeräte durch die Krankenversicherung

Gericht:

SG Hamburg


Aktenzeichen:

S 8 KR 1568/15


Urteil vom:

17.05.2016


Leitsatz:

Die Versorgung mit einem Hörgerät, das über dem Festbetrag liegt, kann nicht allein deshalb abgelehnt werden, weil der Versicherte beim Freiburger Sprachtest mit Geräten, die eigenanteilsfrei sind, ein gleiches Hörverständnis erreicht hat.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Tenor:

1. Der Bescheid vom 11.12.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01.09.2015 wird geändert.

2. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger beidseitig mit dem Hörgerät S. zu versorgen.

3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die beidseitige Versorgung des Klägers mit den Hörgeräten S ...

Der am xxxxx1962 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er leidet unter einer hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit (Perzeptionsschwerhörigkeit) und ist seit 2006 mit Hörgeräten versorgt. Im August 2014 stellte der behandelnde Ohrenarzt die Notwendigkeit einer Neuversorgung fest. Zur Neuversorgung führte der Kläger ab August 2014 eine Hörgeräteanpassung durch. Der Freiburger Sprachtest erbrachte jeweils rechts und links ein Sprachverstehen von 90 % ohne Störschall und 85 % mit Störschall für fünf verschiedene Geräte, wovon zwei zuzahlungsfrei waren (V. und I.) und drei nicht (zweimal L., M.). Zur Alltagstestung trug der Kläger die unterschiedlichen Geräte jeweils ein bis zwei Wochen und füllte einen Testbogen, mit dem sowohl das Hörverständnis in verschiedenen Alltagssituationen wie auch die Hörqualität der jeweiligen Geräte abgefragt wurden, aus. In dieser Alltagstestung erbrachte das Gerät L. die besten Ergebnisse. Der Kläger erreichte mit diesem Gerät in verschiedenen Situationen ein überwiegendes Hörverständnis gegenüber 50 % bis selten mit den anderen Geräten. Daher übersandte der Hörgeräteakustiker der Beklagten einen Kostenvoranschlag in Höhe von 6.684,00 Euro für die beidseitige Versorgung mit dem Gerät L ... Am 10.12.2014 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit diesen Hörgeräten.

Den Antrag des Klägers lehnte die Beklagte - damals noch BKK vor Ort - mit Bescheid vom 11.12.2014 ab. Versicherte hätten nach § 33 I Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf die notwendige Versorgung. Laut Vertrag über die Versorgung mit Hörsystemen gemäß § 127 SGB V seien die Hörgeräteakustiker verpflichtet, eine ausreichende, zweckmäßige, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung zur Verfügung zu stellen und für die Versicherten eigenanteilsfreie Angebote für alle Schwerhörigkeitsgrade bereit zu stellen. Bei einer Versorgung, die über das Maß des Notwendigen hinausgehe, bestehe keine Leistungspflicht. Die Versicherten müssten die Kosten selbst tragen. Dies gelte insbesondere für mit einem Gerät verbundene Vorteile, die nicht die Funktionalität, sondern den Komfort beträfen oder ästhetischer Natur seien. Für das vom Kläger begehrte Gerät bestehe keine Leistungspflicht. Zur Begründung verwies die Beklagte auf die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Dr. B. (HNO) hatte für den MDK ausgeführt, die Neuversorgung sei medizinisch notwendig, die Kostenübernahme für zwei Geräte der Gruppe 12 werde befürwortet. Bei dem Kläger liege nach dem audiometrischen Muster keine Ausnahmesituation, sondern eine häufige Erscheinung vor, die auch an die Hörgerätetechnik keine überdurchschnittlichen Anforderungen stelle. Eine Versorgung außerhalb des Festbetrages sei beim Kläger nicht notwendig.

Gegen den Bescheid erhob der Kläger mit Schreiben vom 29.12.2014 Widerspruch und verwies u.a. auf die Testbögen. Im März 2015 teilte der Kläger der Beklagten mit, er habe der Empfehlung der Beklagten folgend einen neuen Anpassungsvorgang bei einem anderen Hörgeräteakustiker durchgeführt. Danach begehre er nun die Versorgung mit anderen Geräten, die günstiger seien als die zunächst beantragten. Er legte hierzu einen Kostenvoranschlag für zwei Geräte S. in Höhe von insgesamt 4.454,00 Euro vor. Nach dem Anpassungsprotokoll erzielte der Kläger mit dem eigenanteilsfreien Gerät P. 80 % Sprachverstehen ohne Störschall und 75 % mit Störschall. Bei den zuzahlungspflichtigen Geräten P. und dem schließlich ausgesuchten Gerät erzielte er gleichermaßen 90 % Sprachverstehen ohne Störschall und 80 % (P.) bzw. 85 % (S.) mit Störschall. Die Testbögen zur Alltagstestung belegten ein nahezu identisches Ergebnis für das Gerät von S. und das zunächst ausgewählte. Die anderen in diesem Anpassungsvorgang getesteten Geräte zeigten schlechtere Ergebnisse (Hörverständnis in verschiedenen Situationen 50 % bis selten.

In einer erneuten Stellungnahme verwies Dr. B. auf den während des ersten Anpassungsvorgangs erreichten Hörerfolg von 90 % mit allen Geräten und hielt daher eine Versorgung über dem Festbetrag weiterhin nicht für notwendig. Mit Widerspruchsbescheid vom 1.9.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und verwies auf die Erfüllung ihrer Leistungspflicht durch Bewilligung des Festbetrages (§§ 35 und 36 SGB V). Nach den geltenden Regelungen habe der Hörgeräteakustiker dem Versicherten zwei eingenanteilsfreie Geräte vorzustellen. Diese müssten zur Versorgung des Versicherten geeignet sein, wobei sowohl die audiologischen, individuellen anatomischen wie auch sozialmedizinischen Anforderungen an die Kommunikation zu berücksichtigen seien. Der Festbetrag begrenze die Leistungspflicht nur dann nicht, wenn er für den Ausgleich der vorliegenden Behinderung nicht ausreiche. Dies habe der Kläger zwar behauptet, hierfür aber keinen Nachweis erbracht.

Gegen den Widerspruchsbescheid hat der Kläger am 25.9.2015 durch seine Bevollmächtigte Klage erheben lassen. Sie führt aus, der Kläger habe Anspruch auf einen vollen Ausgleich seiner Hörschädigung im Sinne eines Gleichziehens mit einem gesunden Menschen. Der Kläger benötige insoweit ausreichende Versorgung nicht nur für den privaten Bereich sondern auch für seine Tätigkeit als Küchenplaner in einem Möbelhaus. Die bei den Akustikern in den Kabinen durchgeführten Messungen stellten "Laborwerte" dar, die eine Tauglichkeit der Versorgung für den Alltag nicht abbilden könnten. Aus den Hörprotokollen der Alltagstestung ergäben sich aber massive Unterschiede in der Hörqualität. Die zuzahlungsfreien Geräte beider Akustiker hätten dabei wesentlich schlechtere Ergebnisse erbracht als die begehrten Geräte.


Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 11.12.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 01.09.2015 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger beidseitig mit dem Hörgerät S. zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist - nunmehr als V. Krankenkasse - zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid. In einer weiteren Stellungnahme von Dr. B. führt dieser ergänzend aus, die in der Kabine gemessenen Unterschiede an Sprachverstehen von bis zu 10 % lägen noch im Bereich der testimmanenten Fehlerquote.

Hierzu hat die Bevollmächtigte des Klägers ausgeführt, die Differenz von 10 % sei für stark hörgeschädigte Menschen wie den Kläger durchaus von Belang. Sie hätte sich ferner in dem sehr unterschiedlichen Hörverständnis in Alltagssituationen realisiert.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte der Kammer und die in der Sitzungsniederschrift genannten Unterlagen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Kläger hat Anspruch auf die beidseitige Versorgung mit dem Hörgerät S ... Die Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Gemäß § 33 I SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel - wie Hörgeräte - nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 IV ausgeschlossen sind. Gemäß § 2 I SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese nicht der Eigenverantwortung des Versicherten unterliegen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Dieser Versorgungsanspruch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots findet Ausdruck in der Festsetzung von Festbeträgen durch den GKV-Spitzenverband, die sich am Grad der Schwerhörigkeit orientiert.

Die notwendige und wirtschaftliche Versorgung von Versicherten mit Hörgeräten ist aber nicht immer durch ein Gerät zum Festbetrag zu garantieren. Bei der Hilfsmittelversorgung gemäß § 33 I SGB V ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich zu unterscheiden. Während beim mittelbaren Behinderungsausgleich die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung betroffen sind, dient der unmittelbare Behinderungsausgleich der Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion selbst (vgl. nur BSG, Urteil vom 24.1.2013 - B 3 KR 5/12 R). Hörgeräte ermöglichen die Körperfunktion Hören und zählen daher zum unmittelbaren Behinderungsausgleich. Während beim mittelbaren Behinderungsausgleich ein Basisausgleich für ausreichend gehalten wird, geht der Anspruch beim unmittelbaren Behinderungsausgleich wesentlich weiter. Hierfür gilt das Gebot eines möglichst vollständigen Ausgleichs des Funktionsdefizits im Sinne eines Gleichziehens mit dem gesunden Menschen (BSG a.a.O.). Bei der Versorgung mit Hörgeräten gehören hierzu u.a. die Verständigung in großen Räumen und bei Störgeräuschen (BSG a.a.O.). Danach war der Anspruch des Klägers nicht auf den Festbetrag begrenzt. Hier ist ein möglichst vollständiger Ausgleich der Hörbehinderung des Klägers nur durch die im Tenor genannten Geräte zu erreichen.

Die Versorgung mit einem eigenanteilsfreien Gerät reicht nicht schon deshalb aus, weil der Kläger mit einigen dieser Geräte wie mit dem ausgewählten Gerät 90 % Hörverständnis im Freiburger Sprachtest ohne Störschall erreicht hat. Der Kammer ist aus anderen Verfahren bekannt, dass der Freiburger Sprachtest nur zu einer ersten Orientierung dient. Er ist von den Bedingungen her dem Alltag so fern, dass anhand dieses Testes nur Geräte ausgesucht werden können, die überhaupt für eine weitergehende Testung in Betracht kommen. Das Gleiche gilt für den Freiburger Sprachtest mit Störschall. Hier zeigten sich allerdings im Rahmen des zweiten Anpassungsvorganges bei den unterschiedlichen Geräten auch schon Abweichungen von bis zu 10 %. Diese Unterschiede hält die Kammer, anders als der Gutachter des MDK, für beachtenswert. Denn es ist für einen Hörgeschädigten nicht bedeutungslos, ob er schon bei diesem Test ohne Alltagsrelevanz ein Zehntel der Wörter mehr oder weniger versteht. Im vorliegenden Fall hat sich dieses Weniger an Hörverstehen im Vergleich zu dem begehrten Hörgerät im Übrigen auch in der Alltagstestung bestätigt. Der Kläger hat bei allen Geräten außer dem Gerät L. und dem nunmehr begehrten Geräten angegeben, Gesprächspartner in geräuschvoller Umgebung nur gelegentlich bis selten zu verstehen. Mit den beiden zuletzt genannten Geräten hat er hier immerhin ein überwiegendes Verstehen erreicht. Nach den Angaben des Klägers zur Verständigung in einem Supermarkt, zur Orientierung im Straßenverkehr (z.B. Richtungshören), zum Hörverständnis beim Telefonieren, in der Kirche, beim Fernsehen und Radiohören erzielt er auch hier die besten Ergebnisse mit dem von ihm begehrten Gerät. Diese im Prüfbogen der Krankenkassen abgefragten Hörergebnisse während der Testung der Geräte über einen Zeitraum von mehreren Tagen hält die Kammer im Gegensatz zum Freiburger Sprachtest für ausschlaggebend, denn sie bilden das ab, was mit dem unmittelbaren Behinderungsausgleich erreicht werden soll: ein möglichst gutes Hörverständnis im täglichen Leben. Dass der Klang von manchen getesteten Geräten vom Kläger als unangenehm empfunden wurde und es zu Rückkoppelungen kam, stützt die Entscheidung der Kammer ebenso wie seine ausführliche Schilderung der guten Hörergebnisse mit dem begehrten Gerät in der mündlichen Verhandlung.

Gegen den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit dem begehrten Gerät spricht auch nicht, dass bei ihm, wie Dr. B. ausführt, gesundheitlich keine Ausnahmesituation vorliegt. Die Beklagte meint, es komme allein auf diese objektiven medizinischen Verhältnisse an und nicht auf den subjektiven Eindruck des Versicherten. Dagegen spricht, dass Hören und Hörverständnis anerkanntermaßen etwas Subjektives sind. Es ist also unumgänglich, sich beim Anpassungsvorgang auf diese subjektiven Eindrücke zu verlassen. Diese werden in dem Testbogen sinnvoll und detailliert dokumentiert und können so auf ihre Schlüssigkeit insgesamt überprüft werden. Im vorliegenden Fall hat der Kläger bei zwei verschiedenen Hörgeräteakustikern eine verhältnismäßig große Zahl von Hörgeräten auch im Alltag getestet und konnte so die Ergebnisse gut vergleichen. Dass er sich von anderen Aspekten als vom Hörverständnis hat leiten lassen, ist nicht ersichtlich und vom Kläger ausdrücklich verneint worden. Die Beklagte hat wohl darauf hingewiesen, dass Vorteile, die nicht die Funktionalität, sondern den Komfort oder ästhetische Aspekte betreffen, nicht der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegen. Konkret hat sie aber solche Vorteile für die vom Kläger ausgewählten Geräte nicht benannt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

Referenznummer:

R/R7276


Informationsstand: 07.03.2017