Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Bescheid des Beklagten vom 31.03.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.05.2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in seinen Rechten, soweit bei ihr ab Dezember 2015 kein
GdB von 50 festgestellt wurde.
Maßgebliche Bestimmung für die Feststellung des
GdB ist
§ 152 SGB IX in der ab 01.01.2018 gültigen Fassung vom 23.12.2016 (Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz -
BTHG; BGBl I 2016, 1824) des Sozialgesetzbuches Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (
SGB IX) (
§ 69 SGB IX a. F.). Nach
Abs. 1 Satz 1 der genannten Bestimmung stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den
GdB fest. Diese Vorschrift knüpft materiell-rechtlich an den in
§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen mit Behinderungen Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt nach
S. 2 vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Durch diese zum 01.01.2018 in Kraft getretene, sich an
Art. 1 der UN-Behindertenkonvention anlehnende neue Formulierung eines erweiterten Behinderungsbegriff nach dem biopsychosozialen Modell der Behinderung, sind inhaltlich im Vergleich zur vorangegangenen Definition der Behinderung in
§ 2 Abs. 1 SGB IX a. F. keine Änderungen erfolgt.
Nach § 152
Abs. 1 Satz 5
SGB IX sind die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben der Gesellschaft als
GdB nach Zehnergraden abgestuft festzustellen. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben der Gesellschaft vorliegen, wird nach § 152
Abs. 3 Satz 1
SGB IX der
GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Nach § 69
Abs. 1 Satz 5
SGB IX in der bis zum 14.01.2015 gültigen Fassung galten für den
GdB die Maßstäbe des § 30
Abs. 1 Bundesversorgungsgesetz (BVG) - nach dem sich die Beurteilung des Schweregrades, dort des "Grades der Schädigungsfolgen" (
GdS), nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen richtet - und der aufgrund des § 30
Abs. 16 BVG erlassenen
Rechtsverordnung entsprechend. Auf Rechtsgrundlage der Vorgängervorschrift des § 30
Abs. 16, dem
Abs. 17 des § 30 BVG in der bis zum 30.06.2011 gültigen Fassung, wurde mit Wirkung zum 01.09.2009 die Verordnung zur Durchführung des § 1
Abs. 1 und des § 35 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung -
VersMedV) vom 08.12.2008 erlassen, die die bis zu diesem Zeitpunkt für die Bewertung des Grads der Behinderung maßgeblichen Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und im Schwerbehindertenrecht", Ausgabe 2008 (
AHP 2008), ablösten. Den vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales herausgegebenen
AHP kam zwar keine Rechtsnormqualität zu, es handelte sich nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aber um antizipierte Sachverständigengutachten mit normähnlicher Wirkung (
BSG, Urteil vom 30. September 2009 -
B 9 SB 4/08 R -, juris). Da insbesondere die maßgebliche
Anlage 2 zu § 2 VersMedV, die die so genannten "Versorgungsmedizinischen Grundsätze" (
VMG) beinhaltet, im Wesentlichen den
AHP entspricht (
vgl. die Begründung BR-Drucks. 767/08,
S. 3 f.), waren mit dem Wechsel keine erheblichen inhaltlichen Änderungen verbunden (
BSG, Urteil vom 30. September 2009 - B 9 SB 4/08 R -, juris). Im Unterschied zu den
AHP handelt es sich bei der
VersMedV aber um eine
Rechtsverordnung, d.h. eine für Verwaltungen und Gerichte verbindliche untergesetzliche Rechtsnorm, die im Lichte der rechtlichen
Vorgaben des § 152
SGB IX (§ 69
SGB IX a.F.) auszulegen ist (
BSG, Urteil vom 30.September 2009 - B 9 SB 4/08 R, juris). Zum 15.01.2016 hat der Gesetzgeber in
§ 70 Abs. 2 SGB IX das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ermächtigt, durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die medizinische Bewertung des Grades der Behinderung und die medizinischen Voraussetzungen für die Vergabe von Merkzeichen maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen sind. Diese Ermächtigung findet sich seit dem 01.01.2018 in
§ 153 Abs. 2 SGB IX (näher: Goebel in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-
SGB IX, 3. Aufl. 2018, § 153
SGB IX, Rn. 5). Solange noch keine Verordnung nach § 153
Abs. 2
SGB IX erlassen ist, gelten indes gemäß
§ 241 Abs. 5 SGB IX (
159 Abs. 7 SGB IX a.F.) weiterhin die Maßstäbe des § 30
Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30
Abs. 16 BVG erlassenen
Rechtsverordnung entsprechend (
vgl. hierzu BT-Drucksache 18/3190,
S. 5;
vgl. hierzu weiter).
Der hier streitigen Bemessung des
GdB ist damit die
GdS-Tabelle der Versorgungsmedizinischen Grundsätze (Teil A,
S. 17
ff.) zugrunde zu legen. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle (Teil A,
S. 33) sind die dort genannten
GdS-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in
Nr. 2 e (Teil A,
S. 20) genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Teil B,
Nr. 1 a,
S. 33).
Die Bemessung des
GdB folgt dabei nicht starren Beweisregeln, sondern ist aufgrund richterlicher Erfahrung unter Hinzuziehung der Sachverständigengutachten sowie der Versorgungsmedizinischen Grundsätze in freier richterlicher Beweiswürdigung nach natürlicher, wirklichkeitsorientierter und funktionaler Betrachtungsweise festzustellen (
BSG, Urteil vom 24. April 2008 -
B 9/9a SB 10/06 R -, Rn. 28, juris).
Nach diesen Bemessungsregeln ist die Auswirkung der Erkrankung Morbus Crohn ist bei der Klägerin mit einem
GdB von 50 zu bewerten.
Maßgebend für die Bewertung eines Morbus Crohn ist Teil B, Ziff. 10.2.2
VMG. Dieser enthält folgende Regelungen:
Morbus Crohn mit geringer Auswirkung (geringe Beschwerden, keine oder geringe Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, selten Durchfälle) 10 bis 20,
Morbus Crohn mit mittelschwerer Auswirkung (häufig rezidivierende oder länger anhaltende Beschwerden, geringe bis mittelschwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernäh-
rungszustandes, häufiger Durchfälle) 30 bis 40,
Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung (anhaltende oder häufig rezidivierende erhebliche Beschwerden, erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufige, tägliche, auch nächtliche Durchfälle) 50 bis 60,
Morbus Crohn mit schwerster Auswirkung (häufig rezidivierende oder anhaltende schwere Beschwerden, schwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, ausgeprägte Anämie) 70 bis 80,
Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände
(z. B. Kurzdarmsyndrom, Stomakomplikationen), extraintestinale Manifestationen
(z. B. Arthritiden), bei Kindern auch Wachstumsund Entwicklungsstörungen, sind zusätzlich zu bewerten.
Nach Untersuchung der Klägerin am 09.10.2017 ist der Sachverständige in seinem Gutachten vom 20.10.2017 zu der Einschätzung gelangt, das bei der Klägerin aufgrund der Crohn-Erkrankung mittelschwere Auswirkungen vorliegen.
Die Kammer folgt den Ausführungen des Sachverständigen, dass bei der Klägerin ein Morbus Crohn mit mittelschweren Auswirkungen im Sinne der Versorgungsmedizinischen Grundsätze vorliege, nicht. Nach der Überzeugung der Kammer hat der Sachverständige dabei insbesondere die Beeinträchtigungen und Risiken der TNF-alpha-Therapie (Remicade) und die Einschränkungen durch die trotz eskalierter Therapie weiter vorhandenen Durchfälle (9-10 an guten Tagen) in Verbindung mit imperativem Stuhldrang außer acht gelassen.
Sowohl die Auswirkungen und Nebenwirkungen einer TNF-alpha-Therapie als auch die Einschränkungen durch den imperativen Stuhldrang sind unter Teil B, Ziffer 10.2.2
VMG zu berücksichtigen. Die in Teil B, Ziffer 10.2.2
VMG aufgeführten Symptome sind als Regelbeispiele zu verstehen und nicht abschließend (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13. Juni 2014 - L 13 SB 371/13 -, juris, Rn. 14). Dieses Verständnis ist auch praktikabel, weil der
GdB ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens ist (
vgl. Teil A, Ziff. 2 a
VMG). Es ist unerlässlich, alle die Teilhabe beeinträchtigenden körperlichen, geistigen und seelischen Störungen im Einzelfall zu berücksichtigen (
vgl. Teil B, Ziff. 1 a
VMG). Daher sind auch nicht in Teil B, Ziff. 10.2.2
VMG aufgeführte Beeinträchtigungen bei der Bewertung des
GdB zu berücksichtigen. Eine abschließende Regelung in Teil B, Ziff. 10.2.2
VMG würde eine sachgerechte Gesamtbetrachtung der Erkrankung Morbus Crohn erschweren oder sogar verhindern.
Schon die bei der Klägerin bestehende Therapiebedürftigkeit mit Remicade führt dazu, dass die Kammer bei der Klägerin von einem Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung ausgeht. Denn aufgrund der nicht selten auftretenden schweren Nebenwirkungen einer TNF-alpha-Therapie besteht die Zulassung hierfür nur bei einem aktiven und schwergradigen Morbus Crohn, wie sich aus der Leitlinie "Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn" (Ergebnisse einer Evidenz-basierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzündliche Darmerkrankungen) aus dem Jahr 2008 ergibt:
"Die wesentliche Ursache der teilweise letal verlaufenden Nebenwirkungen der anti-TNF-alpha-Antikörpertherapie ist die Immunsuppression, die aber auch durch andere Substanzen ausgelöst werden kann. Die anti-TNF-alpha-Therapie hat zu größeren Serien von Tbc-Fällen durch Reaktivierung latenter Erkrankungen geführt. Vor jeder hoch dosierten immunsuppressiven Behandlung (wie
z. B. der anti-TNF-alpha-Behandlung, aber auch einer Therapie mit Azathioprin) muss der Ausschluss einer Tuberkulose erfolgen. Dieser Ausschluss muss eine ausführliche klinische Anamnese, einschließlich einer Tuberkulosevorerkrankung oder möglichem Kontakt zu Tuberkulose-Kranken und einer vorherigen und/oder derzeitigen immunsuppressiven Therapie, umfassen. Geeignete Screeningtests,
d. h. ein Tuberkulintest und eine Röntgenaufnahme des Thorax, müssen bei allen Patienten durchgeführt werden. Das Datum der Durchführung dieser Tests sollte dokumentiert werden. Eine alleinige Intrakutantestung (PPD-Hauttestung) ist auf Grund der häufigen falsch negativen Befunde nicht ausreichend. In-vitro-Bluttests (die die Reaktivität von Lymphozyten gegen mykobakterielle Antigene nachweisen), besitzen eine höhere Sensitivität und Spezifität, können aber eine latente Tuberkulose insbesondere bei immunsuppressiver Behandlung
(z. B. Glukokortikoide) auch nicht immer ausschließen. Weiterhin wurden gehäufte Infekte, insbesondere Pneumonien, Weichteilinfekte und opportunistische Infektionen unter einer Therapie mit anti-TNF-alpha-Antikörpern berichtet und bei einer Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva wurden bei jungen Patienten eine relevante Zahl an zumeist tödlich verlaufenden, seltenen Lymphomen (hepatosplenische T-Zell-Lymphome) beobachtet. Ansteigende ANA-Titer lassen sich recht häufig beobachten, ein medikamenteninduzierter Lupus tritt unter einer Therapie mit anti-TNF-alpha Antikörpern jedoch nur selten auf. Zurzeit bestehen in Deutschland Zulassungen für Infliximab und Adalimumab zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben. Für Infliximab besteht weiterhin eine Indikation zur Behandlung des aktiven Morbus Crohn mit Fistelbildung."
Infliximab ist der Wirkstoff im Medikament Remicade.
Für die
GdB-Bewertung dieser Therapie orientiert sich die Kammer an Teil B, Ziff. 16.11
VersMedV und an Teil B, Ziff. 18.2.3
VersMedV. Nach Teil B, Ziff. 16.11
VersMedV ist bei einem angeborenen Immundefekt mit erhöhter Infektanfälligkeit aber ohne außergewöhnliche Infektionen ein
GdB von 20-40 festzustellen. Bei einer erhöhten Infektanfälligkeit mit außergewöhnlichen Infektionen (ein bis zwei pro Jahr) ist ein
GdB von 50 festzustellen. Nach Teil B, Ziff. 18.2.3
VMG darf bei einer über sechs Monate anhaltenden aggressiven Therapie ein
GdB von 50 nicht unterschritten werden.
Von einer deutlich erhöhten Infektanfälligkeit, auch für schwere Infekte oder Komplikationen, geht die Kammer nach den Ausführungen in der Leitlinie "Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn" bei der Durchführung einer TNF-alpha-Therapie aus. Bei einer erhöhten Infektanfälligkeit im oberen Bereich im Sinne von Teil B, Ziff. 16.11
VMG ist ein
GdB von 40 festzustellen. Ein
GdB von 40 ist für eine TNF-alpha-Therapie mithin nicht zu unterschreiten. Ob es sich darüber hinaus auch um eine aggressive Therapie im Sinne von Teil B, Ziff. 18.2.3
VMG handelt, kann offen bleiben. Denn die Kammer ist davon überzeugt, dass die TNF-alpha-Therapie zumindest aufgrund der Zulassung nur bei schweren Auswirkungen und des Umstandes, dass trotz Therapie ein Remission nicht eintritt (die Klägerin hat an guten Tagen 8 - 10 Stuhlgänge mit imperativem Stuhldrang) von 50 zu bewerten ist. Die imperativen, also plötzlich auftretenden und nicht zu haltenden Durchfälle, führen dazu, dass es immer wieder zu Situationen komme, in denen die Klägerin eine Toilette nicht mehr rechtzeitig erreichen kann. Dies führt dazu, dass sie bei der Planung von Fahrten und Freizeitaktivitäten immer sicherstellen muss, dass schnell eine Toilette erreichbar ist.
Der Umstand, dass der Kräfte- und Ernährungszustand bei der Klägerin nicht beeinträchtigt ist, führt entgegen der Auffassung des Beklagten nicht zu einer anderen Beurteilung. Denn eine Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes ist keine zwingende Voraussetzung für das Vorliegen eines Morbus Crohn mit schwerer Auswirkung im Sinne von Teil B, Ziff. 10.2.2
VMG. Die in Teil B, Ziff. 10.2.2
VMG genannten Symptome der Erkrankungen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn müssen, alternativ und nicht kumulativ vorliegen (Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 25.05.2005 -
L 6 SB 55/04 -, juris, Rn. 37). Im Übrigen ist auch das Körpergewicht, von nichts anderem kann durch "Inaugenscheinnahme" der Klägerin in der mündlichen Verhandlung ein Eindruck entstehen, allein unter dem Begriff "Kräfte und Ernährungszustand" zu verstehen. Hierunter ist nach der Überzeugung der Kammer die ausreichende Versorgung der Körpers mit Nährstoffen (nicht Kalorien) und des Trainingszustandes zu verstehen.
Zwar liegt bei der Klägerin nach dem Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) eine Remission vor, dieses hat im vorliegenden Fall jedoch keine Auswirkungen auf die Bewertung des Morbus Crohn. Die klinischen und laborchemischen Variablen des CDAI berücksichtigten jedoch weder die Auswirkungen von Therapien noch die Auswirkungen eines imperativen Stuhldrangs. Diese Beeinträchtigungen sind bei Klägerin jedoch gerade besonders schwerwiegend.
Ein weiterer Grund für die Abweichung der Bewertung der Ausführung des Sachverständigen ist das Auftreten der Osteoporose und der Polyneuropathie, die aufgrund der Crohn-Erkrankung hinzugekommen sind (extraintestinale Manifestationen). Auch dieser Umstand ist nach
VersMedV Teil B 10.2.2 zusätzlich zu berücksichtigen.
Letztlich ist auch noch zu bewerten, dass die Klägerin durch die ständig bestehende Stuhlfrequenz von 8 - 10 tatsächlich auch erheblich an der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft eingeschränkt ist. So scheiden sämtliche Aktivitäten, bei denen nicht sogleich eine Toilette in der Nähe ist, aus. Alle Aktivitäten müssen unter Prüfung des Vorhandenseins einer Toilette geplant werden.
Bei der bereits in den Bescheiden des Beklagen festgestellten Gesundheitsstörungen im Rumpf aufgrund der Skoliose (Einzel-GdB: 20) ist keine wesentliche Änderung in den Verhältnissen eingetreten.
Liegen wie im vorliegenden Fall mehrere Funktionsbeeinträchtigungen vor, so ist gemäß § 152
Abs. 3 Satz 1
SGB IX der Gesamt-
GdB nach den Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festzustellen. Gemäß Teil A, Ziff. 3 a
VMG dürfen die Einzel-
GdB bei der Ermittlung des Gesamt-
GdB nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-
GdB ungeeignet. Bei der Beurteilung des Gesamt-
GdB ist daher ausgehend von der Funktionsbeeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-
GdB zu prüfen, ob und inwieweit das Ausmaß der Behinderung durch weitere Funktionsbeeinträchtigungen gesteigert wird (Teil A, Ziff. 3 c
VMG). Ist dies der Fall, ist der höchste Einzel-
GdB entsprechend zu erhöhen, wobei entsprechend Teil A, Ziff. 3 b
VMG unter Berücksichtigung sozialmedizinischer Erfahrungen Vergleiche mit Gesundheitsstörungen vorzunehmen sind, für die in der Tabelle der Anlage feste
GdB-Werte angegeben sind. Dabei ist zu beachten, dass gemäß Teil A, Ziff. 3 d ee
VMG leichte Gesundheitsstörungen, die mit einem
GdB von 10 zu bewerten sind, von Ausnahmefällen abgesehen nicht zu einer wesentlichen Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung und damit in der Regel nicht zu einer Erhöhung des höchsten Einzel-
GdB führen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem
GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen.
Im Hinblick auf diese rechtlichen Vorgaben und unter umfassender Würdigung der Behinderungen der Klägerin, die mit Einzel-
GdB 50 und 20 zu bewerten sind, verbleibt es bei den
GdB von 50, weil die relativ leichte Einschränkung durch die Skoliose die Crohn-Erkrankung nicht mehr verstärkt.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193
SGG.
