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Urteil
Kein Anspruch auf Versorgung mit einem Liegerad durch die Krankenversicherung

Gericht:

SG Köln 9. Kammer


Aktenzeichen:

S 9 KR 351/13


Urteil vom:

12.11.2014


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung mit einem Hilfsmittel, einem Liegerad.

Der Kläger, geboren 1973, ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet unter einer schubförmig verlaufenden Enzephalitis, die zu einer Störung der Augenbewegung geführt hat. Ihm ist ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 zuerkannt.

Unter dem 11.11.2012 beantragte er bei der Beklagten die Versorgung mit einem Therapiedreirad mit Faltverdeck und Regenponcho unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung der behandelnden Neurologin Frau Dr. I, Köln, vom 05.11.2012 und einem Kostenvoranschlag von X, Bergisch Gladbach, vom 07.11.2012 über 4.966,00 EUR. Zur Begründung trug er vor, seine Mutter habe vor kurzem eine Oberschenkelamputation und einen schweren Schlaganfall erlitten. Damit er wenigstens kleine Besorgungen machen könne, brauche er dringend das Dreirad, um einen kleinen Teil seiner Mobilität wieder zu bekommen. Auf Anfrage der Beklagten gab Dr. I an, das Fahrrad sei verordnet worden zur Mobilität und damit größere Strecken alleine bewältigt werden könnten. Das Verständnis für Gefahren im Straßenverkehr für die Nutzung des Fahrrades sei ausreichend. Er habe Probe gesessen und fühle sich sicher. Die Bewegung der Beine sei aus medizinischer Sicht unbedingt zu fördern. Ein Rollstuhl würde das Gegenteil bewirken. Das Dreirad solle überall genutzt werden, wo es möglich sei. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) vertrat die Auffassung, dass die Förderung der Bewegung der Beine auch mit einem im Handel zu erwerbenden Zweirad erfolgen könne. Er sehe keine Indikation für ein Dreirad. Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 06.02.2013 ab. Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und verwies auf ein in einem vorherigen Streitverfahren eingeholtes Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. S vom 27.06.2011, in dem es um die Versorgung des Klägers mit einem Softwaretherapieprogramm für eine Hirnleistungsminderung ging. Darin war festgestellt worden, dass der Kläger unter einer komplexen Augenbewegungsstörung im Sinne eines zykloratorischen diskonjugierten Nystagmus (unwillkürliche Fehlbelegung beider Augäpfel mit unterschiedlicher Richtung der Auslenkung) leide. Ferner hat er festgestellt eine Störung der Feinmotorik, aufgehobene räumliche Orientierung, aufgehobene visuelle Kontrolle über die Körperbewegungen, Gangstörungen, Wahrnehmung ständig gegenläufig wachsender Bilder und Konzentrationsstörungen. Die Beklagte teilte dem Kläger mit, dass die Versorgung mit einem Dreirad weder zur Krankenbehandlung noch zum Behinderungsausgleich notwendig sei. Die Krankenkasse sei nicht dafür zuständig, den Behinderten durch die Bereitstellung von Hilfsmitteln (wie mit einem Dreirad) in die Lage zu versetzen, Wegstrecken jeder Art und Länge zurückzulegen, die ein Nichtbehinderter bei normalem Gehen zu Fuß bewältigen könne. Zu den maßgeblichen Lebensbedürfnissen im Bereich des Gehens gehöre die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung für einen kurzen Spaziergang oder um Alltagsgeschäfte im Nahbereich zu erledigen, verlassen zu können. Damit er den Nahbereich erschließen könne, um kleinere Besorgungen zu machen, sei die Versorgung mit einem Rollstuhl oder einem Elektrorollstuhl/-mobil ausreichend. Allerdings nur, wenn hier gewährleistet sei, dass der Versicherte den Elektrorollstuhl/-mobil mit der im Straßenverkehr erforderlichen Sorgfalt und Sicherheit führen könne. Ihm wurde angeboten, sich anteilig an den Kosten in Höhe eines Elektrorollstuhls von 3.317,00 EUR zu beteiligen. Damit war der Kläger nicht einverstanden, denn ein Elektrorollstuhl sei für ihn nicht akzeptabel, weil er ihm nicht helfe. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.04.2013 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 06.05.2013 Klage erhoben. Er verweist u.a. auf eine neue Versorgung seitens der Universitätsaugenklinik Köln mit neuen Kontaktlinsen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.02.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.04.2013 zu verurteilen, ihm ein Liegedreirad "Lepsus" mit Faltverdeck und Regenponcho zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.

Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts einen Behandlungs- und Befundbericht von Frau Dr. I und ein ärztliches Sachverständigengutachten von Dr. S, Neurologe und Psychiater, Köln, eingeholt. Wegen des Ergebnisses der durchgeführten Beweisaufnahme wird auf den Befundbericht vom 05.12.2013 und auf das schriftliche Gutachten vom 14.05.2014 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Rechtsweg:

LSG NRW, Urteil vom 27.10.2016 - L 16 KR 59/15

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.

Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), denn die Bescheide sind rechtmäßig. Zu Recht hat die Beklagte die Versorgung des Klägers mit einem Liegedreirad abgelehnt.

Gemäß § 33 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens stellt das Liegedreirad nicht dar, denn es ist speziell auf die Bedürfnisse Behinderter ausgerichtet und wird ausschließlich von diesem Personenkreis genutzt.

Der Anspruch des Klägers scheitert aber daran, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist ein Hilfsmittel nur dann erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören einerseits die körperlichen Grundfunktionen wie das Gehen, Stehen, Treppensteigen, Sitzen, Liegen, Greifen, Hören sowie die Nahrungsaufnahme und die Ausscheidung. Daneben ist auch die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen und die dazu erforderliche Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums Bestandteil der allgemeinen Grundbedürfnisse. Ebenso wird die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Schulgrundwissens im Rahmen des § 33 SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 3/02 R; Urteil vom 08.06.1994, 3/1 RK 13/93). Der Einsatz des Liegedreirads dient nicht dem unmittelbaren Ausgleich einer ausgefallenen Körperfunktion, da dem Kläger mit Hilfe des begehrten Hilfsmittels die Grundfunktion des Gehens nicht selbst ermöglicht wird. Vielmehr soll hierdurch ein mittelbarer Ausgleich erzielt werden, indem mit dieser Transportmöglichkeit die Fortbewegung von einem Ort zum anderen ermöglicht wird und zum anderen eine Erweiterung des körperlichen Freiraums geschaffen wird, um mit der Umwelt in Kontakt zu treten. Bei solchen, dem mittelbaren Ausgleich von Behinderungen dienenden Hilfen hat das BSG diese nur dann als Hilfsmittel im Sinne der Gesetzlichen Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mildern (Urteil vom 06.08.1998, B 3 KR 3/97 R). Sofern nur Teilbereiche des allgemeinen Lebens betroffen sind, ist die soziale Rehabilitation Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Das Liegedreirad ist allerdings nicht notwendig, um das Grundbedürfnis des Klägers im Rahmen der Fortbewegung zu befriedigen. Dieses ist nämlich nur im Sinne eines Basisausgleichs zu verstehen und beinhaltet nicht das vollständige Gleichziehen mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten eines Gesunden. So ist hiervon nach der Rechtsprechung des BSG nur die Fähigkeit erfasst, sich in der Wohnung zu bewegen und sie zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu gelangen (BSG, Urteile vom 16.09.1999, Az. B 3 KR 8/98, sowie vom 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R). Im Übrigen ist das Grundbedürfnis der Fortbewegung dann gewährleistet, wenn Hilfsmittel zur Verfügung stehen, die einen Bewegungsradius ermöglichen, der auch von Gesunden üblicherweise zu Fuß zurückgelegt wird (BSG aaO). Auf die Besonderheiten des Wohnortes kommt es dabei nicht an.

Die gerichtlich durchgeführte Beweisaufnahme bestätigt dieses Ergebnis. Der Sachverständige Dr. S ist nach ambulanter Untersuchung des Klägers in seinem Gutachten vom 14.05.2014 zu dem Ergebnis gekommen, dass eine komplexe Störung der Oculomotorik nach Enzephalitis, multifaktorielle Gangstörung als Ausdruck einer milden sensiblen Ataxie und einer höhergradigen Sehstörung bestehe. Das im Rahmen der jetzigen Begutachtung festgestellte Behinderungssyndrom sei derart, dass nach seinem Dafürhalten gegebenenfalls auch mit einem Aktivrollstuhl Wegstrecken von 1 bis 2 km Länge zurückgelegt werden könnten. Es obliege einer Testung, ob durch den Gebrauch eines entsprechenden Rollstuhls bei Kurven- und Wendemanövern ausreichende Steuerungsmöglichkeiten bestehe. Es sei jedoch aufgrund des Untersuchungsbefundes davon auszugehen. Eine wesentliche Ataxie an den oberen Extremitäten könne nicht festgestellt werden. Grundsätzlich halte er es für möglich, dass der Kläger mit einem Aktivrollstuhl in der Lage sei, seine Wohnung zu verlassen und einen kürzeren Spaziergang zurückzulegen. Es könnten dabei üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende Stellen erreicht werden, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen seien Beweisende Gründe, die hier den Einsatz eines Elektrorollstuhls oder eines Dreirads notwendig machten, könne er anhand der Untersuchung nicht feststellen. Die Versorgung mit einem Liegedreirad sei prinzipiell geeignet, um die bestehende Behinderung auszugleichen. Es könne nicht begründet werden, dass eine entsprechende Versorgung notwendig und wirtschaftlich sei.

Auch die behandelnde Neurologin Frau Dr. I hat in ihrem Befundbericht vom 05.12.2013 bestätigt, dass der Kläger wegen Einschränkung der Kraft der Armmuskulatur allenfalls 50-100 m je nach Tagesverfassung mit einem Aktivrollstuhl zurücklegen könne. Kurze Strecken bewältige er ohne Rollstuhl.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Referenznummer:

R/R7599


Informationsstand: 31.07.2018