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Urteil
Kostenübernahme für orthopädisch zugerichtete Sandalen durch die Krankenversicherung

Gericht:

SG Aachen


Aktenzeichen:

S 6 KR 138/03


Urteil vom:

24.05.2004


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Mit der Klage vom 20.08.03 gegen den Bescheid der Beklagten vom 16.06.03 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. 07.03 fordert der Kläger orthopädische Zurichtungen für ein Paar Sandalen. Der 1937 geborene Kläger leidet u.a. an Senk- Spreizfuß mit Hallux valgus und Fersensporn rechts. Er war deshalb bislang mit Einlagen - 1997 u. 1999 - und orthopädischen Zurichtungen - 1999 u. 2000 - versorgt worden.

Unter dem 20.05.03 verordnete der Orthopäde S ein Paar Längs- und Quergewölbestützen mit Fersenweichpolsterung beidseits wegen der o.g. Leiden. Gestützt auf die Stellungnahme des MDK ( Medizinischer Dienst der Krankenversicherung)-Arztes H vom 05.06.03 lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 16.06.03 gegenüber dem Orthopädie-Techniker D und mit den o.g. Bescheiden gegenüber dem Kläger eine Kostenzusage bzw. die Leistung orthopädischer Zurichtungen ab, weil lose Einlagen - ausgestattet mit den gleichen Elementen - medizinisch zweckmäßig und ausreichend seien und eine orthopädische Zurichtung keinen biomechanischen Vorteil verspreche; das Tragen von Sandalen, statt Konfektionsschuhen, falle in den Eigenverantwortungsbereich des Versicherten; sie berücksichtigte dabei die telefonische Auskunft des Orthopädie-Technikers D vom 08.07.03, wonach Taschen zur Fixierung von losen Einlagen in Sandalen nicht geeignet seien.

Mit der hiergegen gerichteten Klage verfolgt der Kläger sein Leistungsbegehren weiter. In offenen Sandalen könnten lose Einlagen nicht verwendet werden, weil sie rutschten. Er sei wegen seiner Neigung zu Fußpilzerkrankungen auf die Benutzung von Sandalen angewiesen. Zwischenzeitlich habe sich wegen der Benutzung offener Sandalen ohne Einlagen oder orthopädische Zurichtung sein Fersenspornleiden derart verschlimmert, dass er eine zusätzliche Versorgung mit Schmetterlingsrollen benötige. Die Fußpilzerkrankung habe zu einem Erysibel der 4. Zehe geführt (Bescheinigung des Chirurgen U vom 26.01.04).

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 16.06.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.07.2003 zu verurteilen, ihm eine orthopädische Zurichtung mit Längs- und Quergewölbestützen und Fersenweichteilpolsterung entsprechend der Hilfsmittel-Verordnung des Orthopäden S vom 20.05.2003 für Sandalen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich auf den Inhalt der von ihr erteilten Bescheide. Gestützt auf die von ihr vorgelegten Stellungnahmen des MDK-Arztes H vom 18.02. und 05.03.04 und das Basisprogramm der Firma Q trägt sie vor, dass ein Tragen von reinen Baumwollstrümpfen die Entstehung von Fußpilz eher verhindere als das Tragen von Sandalen.

Es ist Beweis erhoben worden durch Beiziehung der Auskunft des Orthopädie-Technikers D vom Oktober 2003 und der Befund- und Behandlungsberichte des Orthopäden S vom 22.12.03 und des Chirurgen U vom 24.02.04. Wegen des Beweisergebnisses wird auf den Inhalt der schriftlichen Unterlagen verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Die Akten haben bei der Entscheidung vorgelegen und sind - soweit von Bedeutung - Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist nicht rechtswidrig. Der Kläger hat gemäß §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 1 u. 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches - 5. Buch/Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V - keinen Hilfsmittel-Anspruch auf orthopädische Zurichtung für ein Paar Sandalen, weil die Versorgung mit (losen) orthopädischen Einlagen entsprechend den Hilfsmittel-Nrn. 08.03.01 ff. ausreichend und zweckmäßig ist und die Zurichtungen somit nicht notwendig - § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V - bzw. erforderlich - § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V - sind.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V u.a. die Versorgung mit Hilfsmitteln. Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Gemäß § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichen, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V).

Notwendigkeit bzw. Erforderlichkeit ist gegeben, wenn das Hilfsmittel zur Sicherung der Krankenbehandlung bzw. des Behinderungsausgleichs unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse des Betroffenen unentbehrlich oder unvermeidlich ist (st.Rspr.d.BSG; Schulin, Hdb.d.SozVersR -Bd. I Krankenversicherung - § 22 Rn 297).

Nach Ansicht der Kammer sind orthopädische Einlagen nach dem Hilfsmittelverzeichnis in Sandalen ausreichend und zweckmäßig. Längs- und Quergewölbestützung und Fersenweichpolsterung können durch orthopädische Einlagen sichergestellt werden.
Insoweit stützt sich die Kammer auf die Beurteilung des MDK-Arzts H, deren Richtigkeit durch die Angaben des behandelnden Orthopäden S im Befund- und Behandlungsbericht vom 22.12.03 bestätigt wird. S gibt an, dass der Kläger mit den Einlagen gut zurechtkomme und dass gegen die Verwendung loser Einlagen auch allgemein keine Bedenken bestehen, soweit sie für den Patient praktikabel sind. Auch der Kläger bestreitet dies nicht überzeugend, denn er beanstandet lediglich die Ungeeignetheit orthopädischer Einlagen bei Verwendung in Sandalen. Dem ist entgegenzuhalten, dass es Konfektions-Sandalen - also nicht von der Krankenkasse bereitzustellende Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens - gibt, die speziell zur Verwendung loser Einlagen konzipiert sind, z.B. die Modelle der Firma Q. Sofern der Kläger die von ihm im Rahmen seiner Eigenverantwortung (§ 1 Satz 2 SGB V) zu beschaffenden Sandalen mit Fußbett-Aufnahmemöglichkeit bereitstellt, können die vom Orthopädie-Schuhmeister/Orthopädie-Techniker zu Lasten der Beklagten anzufertigenden Einlagen hergestellt und in die Sandalen eingepasst werden. Gleiches gilt für die nunmehr von S angeblich verordneten Schmetterlingsrollen, die von unten in die Sohlen der Sandalen eingearbeitet werden und den oberen Sohlenbereich mit dem Sohlenbett zur Aufnahme der Einlagen nicht beeinträchtigen.

Die Entscheidung über die Kosten der nach alledem unbegründeten Klage folgt aus §§ 183, 193 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -.

Ein Anlass, die nach §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG wegen Unterschreitens des Wertes des Beschwerdegegenstandes von 500,- EUR unzulässige Berufung, nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zuzulassen, besteht nicht.

Referenznummer:

R/R2303


Informationsstand: 23.08.2005