Urteil
Krankenkasse muß Rollstuhl-Rikscha zahlen

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Genehmigung zur Anschaffung eines sogenannten Rollfiets (Kombination aus Schalenrollstuhl und einem dahinter angebrachten Antriebsteil).

Der Kläger ist bei der Beklagten als A-Mitglied krankenversichert. Ausweislich eines ärztlichen Attestes vom 4.6.1993 leidet sein im Jahre 1986 geborener Sohn T. an Morbus Hunter (schwerste Retardierung) und benötigt ein Rollstuhlschubgerät zur Erhaltung der sozialen Kontakte. Am 16.6.1993 legte der Kläger der Beklagten unter Beifügung dieses Attestes einen Kostenanschlag über ein Rollfiets in Höhe von von 8 791,75 DM vor. Mit Schreiben vom 18.6.1993 und vom 26.7.1993 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme hierfür ab. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Widerspruchsstelle der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 15.9.1993 zurück, da die Aufwendungen für ein Rollfiets nicht beihilfefähig und deshalb nicht erstattungsfähig seien.

Gegen die ablehnenden Bescheide hat der Kläger am 6.10.1993 Klage erhoben und im wesentlichen vorgetragen, es sei aufgrund des Alters des seit seiner Geburt behinderten Kindes nicht mehr möglich, es wie bisher auf dem Fahrrad im Kindersitz mitzunehmen. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten.

Das Verwaltungsgericht hat mit Urteil vom 12.10.1994 die Klage abgewiesen und im wesentlichen ausgeführt, dass dem Kläger gegen die Beklagte ein Anspruch auf Kostenübernahme nicht zustehe. Bei dem Rollstuhlschubgerät handle es sich um ein Hilfsmittel, das nicht beihilfefähig sei, weil die Anschaffungskosten für diesen Gegenstand den allgemeinen Lebenshaltungskosten zuzurechnen seien. Die Beklagte sei deshalb nach § 35 Abs. 1 ihrer Satzung nicht verpflichtet, die Anschaffungskosten für ein Rollfiets zu übernehmen.

Gegen das ihm am 24.10.1994 zugestellte Urteil hat der Kläger am 21.11.1994 Berufung eingelegt. Er beantragt sinngemäß, das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12.10.1994 - 1 K 3107/93 - zu ändern, die Bescheide der Bezirksstelle M. der Beklagten vom 18.6.1993 und vom 26.7.1993 sowie den Widerspruchsbescheid der Widerspruchsstelle der Beklagten vom 15.9.1993 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die Genehmigung zur Anschaffung eines Rollfiets zu erteilen.

Zur Begründung trägt er im wesentlichen vor: Die Aufwendungen für ein Rollfiets seien beihilfefähig. In Nr. 1 der Anlage 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV sei ein Krankenfahrstuhl mit Zubehör als beihilfefähiges Hilfsmittel genannt. Das Antriebsteil sei ein Zubehör zum Rollstuhl und nur in diesem Zusammenhang verwendbar. Die Aufwendungen für ein Rollfiets seien auch nicht den Kosten der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen. Das Antriebsteil sei nur ein an den Rollstuhl ankoppelbares halbes Fahrrad und deshalb ohne den Rollstuhl ohne jede Verwendungsmöglichkeit, wie sich auch aus der Herstellerbeschreibung ergebe. Das Rollfiets diene der Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse des Sohnes des Klägers, weil es ihm die Möglichkeit gebe, seinen eingeschränkten Freiheitsraum und seine Selbständigkeit zu erweitern. Der Sohn sei körperlich und geistig sehr schwer behindert, und er werde niemals in der Lage sein, einen Rollstuhl selbst zu bewegen. Gegenüber einem mit der Hand geschobenen Rollstuhl ergäben sich erheblich erweiterte Kontaktmöglichkeiten, was einen günstigen Einfluss auf die psychische Befindlichkeit ausübe. Für den Bereich der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung lägen einen Anspruch auf Kostenerstattung bejahende Urteile vor. Auch die Spitzenverbände der Krankenkassen hätten schon im Jahre 1989 diese Auffassung vertreten.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt im wesentlichen vor, dass ein Anspruch auf Kassenleistungen für ärztlich verordnete Hilfsmittel nach § 35 Abs. 1 ihrer Satzung nur in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften vom 9.6.1993 geltenden Rahmen erstattungsfähig seien. Hilfsmittel müssten auf den unmittelbaren Ausgleich von körperlichen Beeinträchtigungen gerichtet sein und zur Befriedigung elementarer Grundbedürfnisse benötigt werden. Durch ein Rollfiets würden jedoch nicht unmittelbar körperliche Beeinträchtigungen des Behinderten, sondern mittelbare Folgen der Behinderung in Bezug auf sein Umfeld ausgeglichen. Ein Fahrradteil könne nicht als Zubehör zu einem Krankenfahrstuhl angesehen werden. Die Aufwendungen hierfür seien ferner denen für ein Rollstuhlzuggerät vergleichbar, die den allgemeinen Lebenskosten zuzuordnen seien. Die Beklagte sei schließlich als betriebliche Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost mit anderen Krankenversicherungen nicht vergleichbar.

Dem Senat liegen die Akten des Verwaltungsgerichts und der Beklagten vor. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten und den sonstigen Inhalt der Akten des Senats Bezug genommen.

Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Berufung des Klägers hat Erfolg. Das Verwaltungsgericht hat die Klage, mit der der Kläger als A-Mitglied der Beklagten bei sachdienlicher Auslegung seines Klagevorbringens die Verpflichtung der Beklagten zur Erteilung der vorherigen Genehmigung für die Anschaffung eines Rollfiets nach § 35 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten begehrt, zu Unrecht abgewiesen.

Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. § 35 Abs. 1 der Satzung bestimmt im vorliegenden Zusammenhang hierzu, dass Aufwendungen für Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Betrieb und Unterhaltung unter anderem der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes vom 9.6.1993 geltenden Rahmen erstattungsfähig sind. Gemäß § 35 Abs. 2 Satz 5 der Satzung bedarf bei A-Mitgliedern der Beklagten die Anschaffung von Hilfsmitteln - ausgenommen bei Sehhilfen - der vorherigen Genehmigung durch die Beklagte. Eine solche Genehmigung ist zu erteilen, wenn dem A-Mitglied ein Anspruch auf Kassenleistungen nach §§ 30 Abs. 1, 35 Abs. 1 der Satzung für das anzuschaffende Hilfsmittel zusteht. Dies ist hier der Fall.

Bei dem Rollfiets handelt es sich im ganzen um ein Hilfsmittel, das nach den Umständen des vorliegenden Falles im Rahmen der Beihilfevorschriften des Bundes beihilfefähig wäre und damit nach der Satzung der Beklagten erstattungsfähig ist.

Gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 79 BBG vom 19.4.1985 (GMBl. S. 290) in der Fassung der Neubekanntmachung vom 10.7.1995 (GMBl. S. 470) - BhV - sind aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig die Aufwendungen für Anschaffung (gegebenenfalls Miete), Reparatur, Ersatz, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände. Voraussetzungen und Umfang der Beihilfefähigkeit bestimmen sich nach der Anlage 3. Dabei kann das Bundesministerium des Innern für einzelne Hilfsmittel Höchstbeträge und Eigenbehalte festlegen. Nach Anlage 3 Nr. 1 sind die notwendigen und angemessenen Aufwendungen für die Anschaffung der Hilfsmittel und Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle - gegebenenfalls im Rahmen der Höchstbeträge - beihilfefähig, wenn sie vom Arzt schriftlich verordnet und nachstehend aufgeführt sind.

Bei dem mit Attest vom 4.6.1993 ärztlich verordneten Rollfiets handelt es sich um einen als Hilfsmittel (vgl. zu diesem Begriff: Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, BhV § 6, Erl. RdNr. 9) aufgeführten Krankenfahrstuhl mit Zubehör. Das bauartbedingt fahrradähnliche Antriebsteil dient nach der vom Kläger unwidersprochen vorgetragenen Herstellerbeschreibung allein als besonderes Zubehörteil zum Rollstuhl. Es ist speziell hierfür konstruiert und ohne den Rollstuhl nicht benutzbar. Eine Begrenzung des Zubehörbegriffs auf Sitzkissen, Fußstützen oder ähnliches - wie die Beklagte meint - lässt sich der Vorschrift nicht entnehmen. Die Beihilfefähigkeit von Zubehör richtet sich vielmehr allein nach seiner Notwendigkeit und Angemessenheit. Es ist zwischen den Beteiligten ferner unstreitig, dass der seit seiner Geburt körperlich und geistig sehr schwer behinderte Sohn des Klägers zum unmittelbaren Ausgleich seiner Behinderungen grundsätzlich auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen ist. Die Beklagte hat sich zur Kostenübernahme insoweit auch bereit erklärt. Fraglich ist danach allein, ob die durch die Anschaffung eines mit einem Antriebsteil ausgestatteten und entsprechend konstruierten Rollstuhls entstehenden Aufwendungen im Krankheitsfalle des Sohnes des Klägers notwendig und angemessen sind und sie beihilfefähig wären.

Zu dieser bereits in Nr. 1 der Anlage 3 enthaltenen Voraussetzung verhält sich - im Sinne einer Ausschlussregelung - teils klarstellend, teils ergänzend Nr. 9 der Anlage 3 (sogenannter Negativkatalog). Danach gehören zu den Hilfsmitteln nicht Gegenstände, die nicht notwendig und angemessen (§ 5 Abs. 1), von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (§ 6 Abs. 4 Nr. 3) sind oder der allgemeinen Lebenshaltung unterliegen. Ein Rollstuhl mit Antriebsteil oder nur das Letztere sind bei den nachstehend beispielhaft aufgeführten Gegenständen nicht genannt. Es handelt sich bei dem Antriebsteil des Rollfiets insbesondere nicht um ein "Rollstuhlzuggerät, auch handbetrieben". Ein Rollstuhlzuggerät dient der erleichterten Fortbewegung des Rollstuhls durch den Behinderten selbst, sei es elektrisch oder handbetrieben (vgl. hierzu OVG Rheinland-Pfalz, Urteil v. 19.3.1993, RiA 1994, 156). Das hier in Frage stehende Antriebsteil muss hingegen von dritten Personen bedient werden, weil der Sohn des Klägers selbst zu einer Fortbewegung nicht in der Lage ist.
Die Aufzählung in Nr. 9 der Anlage 3 ist freilich nicht abschließend, wie sich bereits aus der Formulierung "insbesondere" ergibt. Hierunter können aus Anlass einer bestimmten Krankheit (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV) auch dort nicht aufgeführte Gegenstände fallen, die eine der genannten Voraussetzungen erfüllen und deshalb nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln gehören.

Keine der in Nr. 9 der Anlage 3 genannten Voraussetzungen ist im vorliegenden Fall jedoch gegeben.

Entgegen der Ansicht der Beklagten und des Verwaltungsgerichts unterliegt die hier in Streit stehende besondere Ausstattung eines Rollstuhles, insbesondere durch das Antriebsteil, nicht der allgemeinen Lebenshaltung. Für die Einordnung als - beihilfefähiges - Hilfsmittel kommt es in diesem Zusammenhang auf die objektive Eigenart und Beschaffenheit des betreffenden Gegenstandes an, nicht dagegen darauf, ob im Einzelfall der Gegenstand auch ohne Erkrankung überhaupt und in gleich teuerer Ausführung beschafft worden wäre. Maßgeblich ist allein, ob der Gegenstand nach seiner objektiven Eigenart und Beschaffenheit - von einer krankheitsentsprechenden Ausstattung abgesehen - auch von einem Gesunden im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung üblicherweise benutzt werden kann (vgl. BVerwG, Urteil v. 24.3.1991, DöD 1991, 203, zu einem Kleinbus). Dies ist hier nicht der Fall. Selbst wenn man das Antriebsteil isoliert betrachtet, ist nach dem unwidersprochen gebliebenen Vortrag des Klägers das einrädrige Antriebsteil nach den ausdrücklichen Angaben des Herstellers in der Betriebsanleitung ohne Anbindung an den Rollstuhl nicht benutzbar, was ohne weiteres einleuchtend ist. Es mag zwar bauartbedingt in Teilen einem Fahrrad ähneln. Ein selbständig gebrauchsfähiges Fahrrad im üblichen Sinne ist es dennoch nicht. Erst recht gilt dies, wenn man das Rollfiets als ganzes betrachtet.

Die einen Anspruch auf Kassenleistungen der Beklagten auslösende Hilfsmitteleigenschaft des Rollfiets im Krankheitsfalle des Sohnes des Klägers setzt demzufolge allein voraus, dass seine Anschaffung, für die der Kläger die Genehmigung erstrebt, notwendig und angemessen im Sinne des § 5 Abs. 1 BhV ist. Davon ist auszugehen.

Nach der auch von der Beklagten sinngemäß angeführten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur gesetzlichen Krankenversicherung ist ein Hilfsmittel erforderlich, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen ist dabei auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasst (BSGE 66, 245). Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen insbesondere auf beruflichem, wirtschaftlichem und privatem Gebiet zu beseitigen oder zu mildern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen jedoch nicht zur Verfügung stellen (BSG 50, 77). Auf diese zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung entwickelten Grundsätze kann auch im Rahmen entsprechender beihilferechtlicher Entscheidungen und demzufolge auch bei Auslegung von § 35 Abs. 1 der Satzung der Beklagten zurückgegriffen werden. Sie entsprechen den Verpflichtungen des Dienstherrn, die diesem aus seiner Fürsorgepflicht gegenüber seinem Beamten erwachsen (vgl. auch Hess. VGH, Urteil v. 28.10.1987, ZBR 1988, 356; Schröder/Beckmann/Weber a.a.O., RdNr. 9; wohl auch BVerwG, Urteil v. 30.6.1983, Buchholz 238.911 Nr. 4 BhV Nr. 1 = DVBl. 1984, 429 = NVwZ 1985, 417). Das Bundessozialgericht hat ferner in seinem den Beteiligten bekannten Urteil v. 8.6.1994 - 3/1 RK 13/93 - in Zusammenfassung seiner Rechtsprechung entschieden, dass die Aufwendungen für einen dem vorliegend in Streit stehenden Rollfiets vergleichbaren "Rollstuhlboy" im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig sein können, wenn im Einzelfall erst durch die Benutzung eines Rollstuhlboys der den Grundbedürfnissen zuzuordnende Bewegungsfreiraum für den Versicherten erheblich ausgeweitet wird und andere Hilfsmittel nicht zur Verfügung stehen. Unerheblich sei, dass der Rollstuhlboy nur unter Einschaltung Dritter genutzt werden könne und diesen die Pflege erleichtere (ebenso LG Dortmund, Urteil v. 17.8.1994, VersR 1995, 774, für den Bereich der privaten Krankenversicherung).

In Anlehnung hieran ist der Senat der Auffassung, dass im vorliegenden Falle die Anschaffung eines Rollfiets notwendig im Sinne von § 5 Abs. 1 BhV ist. Der körperlich und geistig sehr schwer behinderte Sohn des Klägers ist nicht in der Lage, einen Rollstuhl, auch wenn er elektrisch betrieben ist, selbst zu bewegen. Er verfügt danach nicht über den den Grundbedürfnissen zuzurechnenden Bewegungsfreiraum, der ihm zumindest durch einen handbetriebenen Rollstuhl eröffnet würde. Er kann ohne fremde Hilfe nicht an seiner Umwelt teilnehmen. Zur ausgleichenden Erfüllung seiner Grundbedürfnisse ist er vielmehr auf die Hilfe Dritter angewiesen, die seinen Rollstuhl fortbewegen. Ein Rollfiets erweitert dabei die Nutzungsmöglichkeiten des Rollstuhls gegenüber einem mit der Hand geschobenen Rollstuhl nicht nur in räumlicher Hinsicht, sondern auch hinsichtlich Art und Weise der vermittelbaren Eindrücke ganz erheblich (vgl. das Urteil des Bundessozialgerichts vom 8.6.1994). Der medizinische Nutzen für den Sohn des Klägers ist durch das ärztliche Attest vom 4.6.1993 belegt. Hiergegen hat die Beklagte nichts vorgebracht. Es ist auch sichergestellt, dass das Rollfiets im vorliegenden Fall entsprechend seinem Zweck genutzt wird. Der Kläger hat vorgetragen, dass er seinen Sohn bis zu dessen 7. Lebensjahr die Teilnahme an seiner Umwelt durch regelmäßige Mitnahme in einem Fahrradkindersitz ermöglicht hat, was aus Sicherheitsgründen nunmehr nicht mehr durchführbar ist. Die rege Nutzung des Rollfiets steht danach außer Frage.

Die Beklagte ist danach zu verpflichten, dem Kläger die Genehmigung zur Anschaffung eines Rollfiets zu erteilen. Hierbei kann sie allerdings hinsichtlich der Angemessenheit der Anschaffung ihre nur im Rahmen des § 35 Abs. 2 Sätze 1 bis 4 der Satzung bestehende Erstattungspflicht berücksichtigen. Der Kläger könnte danach gegebenenfalls auf die Anschaffung eines Rollfiets eines anderen Herstellers verwiesen werden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.