Urteil
Vorraussetzung einer Versorgung mit einer Badeprothese durch die Krankenkasse

Das Gericht konnte in Abwesenheit des Klägers mündlich verhandeln und entscheiden, da der Kläger in der ordnungsgemäß zugestellten Terminsmitteilung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 1 S. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da diese nicht rechtswidrig sind. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese mit 3R80 Kniegelenk und Duralite Fuß gemäß Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D C GmbH & Co.KG vom 27.10.2016.

Zwar haben Versicherte gemäß § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V jedoch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Der Anspruch nach § 33 SGB V umfasst bei beinamputierten Versicherten grundsätzlich auch die Versorgung mit einer Prothese. Beinamputierte Versicherte, die bereits mit einer normalen Laufprothese im Alltag versorgt sind, können darüber hinaus von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen, um sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Maßgeblich ist, dass eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter dient und ihnen im heimischen Nassbereich sowie im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimmbades einer sportlichen Betätigung bzw. einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wassergymnastik) und solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann auch nicht entgegengehalten werden, dass es am Markt Kunststoff-Überzüge gibt, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen sind und diese vor Wasserschäden schützen. Dabei handelt es sich nicht um eine in vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative (BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 2/08 R, Juris, Rn. 22). Die Versorgung mit einer Badeprothese gleicht vielmehr im Ergebnis das Funktionsdefizit der Alltagsprothese im heimischen Nassbereich oder im Schwimmbad aus und verhindert so, dass die regelmäßig nicht wasserfeste Alltagsprothese bei Kontakt mit Wasser beschädigt wird (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 2/08 R, Juris, Rn. 24).

Dies zugrunde gelegt hat der Kläger über die Versorgung mit seiner Alltagsprothese hinaus dem Grunde nach Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese. Dies hat die Beklagte auch bereits anerkannt und bereits im vorangehenden Verwaltungsverfahren die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese mit mechanischem Kniegelenk (KnieAgil WLD 31 der Firma U) und sodann in diesem Verfahren die Versorgung mit einer wasserfesten Oberschenkelprothese mit hydraulischem Kniegelenk (Aqua-Knie 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik) bewilligt. Soweit der Kläger hiervon abweichend jedoch zuletzt die Versorgung mit dem Modular-Kniegelenk 3R80 der Firma P mit Rotationshydraulik begehrt, liegen die Voraussetzungen einer weitergehenden Versorgung nicht vor.

Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es sowohl beim unmittelbaren als auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an. Ohne Wertungsunterschiede besteht in beiden Bereichen Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (BSG, Urteil vom 15. März 2018, Az.: B 3 KR 12/17 R, Juris, Rn. 44 m.w.N.). Diese Voraussetzungen liegen bei der von der Beklagten genehmigten Prothese vor. Sie ist ausreichend, zweckmäßg und berücksichtigt das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Unter Berücksichtigung des zuletzt bewilligten wasserfesten Aqua-Kniegelenks 3WR95 der Firma P mit Miniatur-Hydraulik ist sie insbesondere geeignet und ausreichend, dem Kläger im heimischen Nassbereich und im Schwimmbad ein sicheres Gehen und Stehen im Sinne eines unmittelbaren Behinderungsausgleichs zu ermöglichen.

Dem steht der Vortrag des Klägers nicht entgegen, er sei auf eine Badeprothese mit Rotationshydraulik und Bremszylinder zur Vermeidung von Stürzen angewiesen, da andernfalls die Umstellung gegenüber seiner Alltagsprothese, welche über diese Merkmale verfüge, zu groß sei. So habe er bereits anlässlich des vorangehenden Verfahrens entsprechende Prothesen beim Sanitätshaus X Probe getragen mit der Folge, dass es bereits zu Stürzen gekommen sei. Dies rechtfertigt jedoch nach Würdigung der Kammer eine weitergehende Versorgung des Klägers nicht. Nicht ersichtlich ist bereits, ob die vom Kläger vorgetragenen Schwierigkeiten in der Umstellung mit dadurch bedingter Sturzneigung tatsächlich bestehen. Zwar ist es für die Kammer insoweit nachvollziehbar, dass es einer gewissen Umstellung von der Alltagsprothese auf die Badeprothese bedarf, da der Gang mit einem solchen Hilfsmittel grundlegend anders ausgeführt werden muss. Der Nutzer ist zu seiner eigenen Sicherheit gehalten, besonderes Augenmerk auf sein Gehverhalten und auf etwaige Unebenheiten auf dem Fußboden zu richten (SG Detmold, Urteil vom 28.09.2011, Az.: S 5 KR 614/10, Juris, Rn. 27). Zu berücksichtigen ist jedoch, dass es sich bei dem nunmehr bewilligten, über eine Hydraulik verfügenden Kniegelenk um ein sogenanntes Aqua-Kniegelenk handelt, welches der Kläger noch im vorangehenden Verfahren ausdrücklich begehrt hat. Hierauf hat die Beklagte ausdrücklich hingewiesen. Insoweit scheint der Vortrag des Klägers, der im Übrigen im Termin nicht erschienen ist, nicht glaubhaft. Dabei kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass auch aus dem aktuellen Kostenvoranschlag vom 27.10.2016 eine fehlende Geeignetheit der Prothese für den Kläger nicht hervorgeht, die Wahl der Modulaustauschteile vielmehr unter Hinweis auf die Nutzung am Strand begründet wird.

Ungeachtet dessen rechtfertigen die vorgetragenen Umstellungsschwierigkeiten, selbst wenn diese bestehen sollten, eine höherwertige Versorgung nicht. Da der Kläger als aktiver Außenbereichsgeher eingestuft und vor diesem Hintergrund mit einer Oberschenkelprothese mit hydraulischem ESK Endolite Kniegelenk versorgt worden ist, kann er in zumutbarer Weise darauf verwiesen werden, anfängliche Umstellungsschwierigkeiten hinzunehmen. Insoweit ist davon auszugehen, dass der als sportlich einzuschätzende Kläger nach kurzer Zeit in der Lage ist, sich auf die Besonderheiten der bewilligten Prothese einzustellen, und die kurzen Wege im Nassbereich sicher und gefahrlos zurückzulegen (vgl. SG, Detmold, Urteil vom 28.09.2011, a.a.O., Rn. 28). Dabei kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass bei Gewährleistung eines gefahrlosen Stehens und Gehens im häuslichen Nassbereich und im Schwimmbad nur ein im Verhältnis zur sonstigen Nutzung einer Alltagsprothese geringer Nutzungszeitraum betroffen ist. Die Krankenversicherung ist jedoch auch im Falle des unmittelbaren Behinderungsausgleichs nicht verpflichtet, in allen Verästelungen des täglichen Lebens eine so hochwertige Versorgung vorzunehmen, wie dies im Rahmen der täglichen Nutzung, die sich über 10 bis 16 Stunden hinzieht, erforderlich ist. Der Grund für eine hochwertige und sich technisch auf dem neusten Stand befindliche prothetische Versorgung liegt vorrangig in der Erhöhung der Sicherheit des Prothesenträgers und in der Vermeidung von Stürzen, die insbesondere in unkalkulierbaren Situationen, wie beispielsweise im Straßenverkehr, auftreten können. Ein besonderes Sicherheitsrisiko besteht jedoch beim Zurücklegen gewohnter Strecken in der häuslichen Wohnung oder im Nassbereich eines Schwimmbades nicht. Die häuslichen Gegebenheiten, Unebenheiten auf Teppich- oder Fliesenfußboden sind dem Versicherten hinlänglich bekannt, sodass er ohnehin bei den Wegen ohne oder mit einer einfachen Badeprothese auf die hiermit verbundenen Gefahren achtet. Auch im Barfußbereich eines Schwimmbades treten in der Regel keine Situationen auf, in denen der Versicherte plötzlich und unmittelbar einer Gefahr aus dem Weg gehen muss. Er hat folglich Zeit, um sein Gehverhalten an die Situation anzupassen, ohne unmittelbar besonderen Gefahren ausgesetzt zu sein (SG Detmold, Urteil vom 28.09.2011, a.a.O, Rn. 36). Das Gericht geht daher davon aus, dass die bewilligte Versorgung, die im Übrigen bereits über die ursprünglich bewilligte Versorgung mit einem mechanischen Kniegelenk hinausgeht, zum Ausgleich des Funktionsdefizites der Alltagsprothese im Nassbereich ausreichend ist.

Nichts anderes folgt aus dem Vortrag des Klägers, er sei als sportlicher und aktiver Mensch, der über die Mobilitätsstufe 4 verfüge, auf die weitergehende Versorgung angewiesen. Dem entspricht die vom Sanitätshaus auf dem Kostenvoranschlag festgehaltene Begründung, der Kläger benötige ein wasserfestes Bremsknie und einen mulitaxialen Fuß, da er in seiner Heimat Griechenland mit der Prothese mit seinem Sohn an den Strand gehen müsse. Zwar ist nicht auszuschließen, dass die vom Kläger begehrte Prothese möglicherweise besser zur Nutzung im Rahmen eines Strandurlaubs und/oder sportlichen Aktivitäten am und im Wasser geeignet ist. Dieser Gebrauchsvorteil, welcher vorrangig einem speziellen Mobilitätsbedürfnis des Klägers in der Freizeit dient, ist jedoch nicht wesentlich. Vielmehr ist ein wesentlicher Gebrauchsvorteil und damit die Erforderlichkeit einer Prothese jedenfalls dann abzulehnen, wenn diese nicht der Bewältigung von Mobilitätserfordernissen im Alltag, sondern ausschließlich spezieller Freizeitaktivitäten dient (BSG, Urteil vom 21.03.2013, Az.: B 3 KR 3/12 R, Juris). Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn die begehrte Prothesenversorgung nicht in erster Linie dem gefahrlosen Gehen und Stehen in Nassbereichen innerhalb und außerhalb der Wohnung, sondern dem Aufenthalt in einer ganz speziellen Umgebung, so etwa am Strand, dient (vgl. BSG, Urteil vom 25.06.2009, Az.: B 3 KR 10/08 R, juris, Rn. 23).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.