Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.
Die Klage ist als reine Leistungsklage
gem. § 54
Abs. 5
SGG statthaft. Denn die Beklagte ist als privates Versicherungsunternehmen nicht berechtigt, Verwaltungsakte zu erlassen. An der Auffassung, dass die Feststellungsklage nach § 55
SGG in diesen Fällen statthafte Klageart sei (so noch
BSG, Urteil vom 10.11.2005 -
B 3 P 10/04 R) hat das
BSG nicht festgehalten (Urteil vom 6.9.2007 -
B 3 P 3/06 R und vom 15.11.2007 -
B 3 P 9/06 R; die Leistungsklage für statthaft erachtend auch
LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19.3.2015 -
L 30 P 99/12,
LSG Bayern, Urteil vom 7.11.2012 -
L 2 P 66/11,
LSG NRW, Urteil vom 23.5.2012 -
L 10 P 1/11 und Hessisches
LSG, Urteil vom 10.9.2009 -
L 8 P 41/08).
Der Kläger ist aktivlegitimiert, da Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag allein ihm und nicht seinem Sohn als eigenes Recht zustehen. Dies ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag
i.V.m. § 192
Abs. 6 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Aus der Aktivlegitimation folgt das prozessuale Recht des Klägers, den Anspruch zu Gunsten seines Sohnes in eigenem Namen geltend zu machen (siehe
BSG, Urteil vom 13.5.2004 - B 3 P 7/03 R).
Indem der Kläger mit seinem zweitinstanzlichen Antrag anteilig die Kosten für die Anschaffung der nunmehr dem aktuellen Gesundheitszustand und Gewicht seines Sohnes angepassten Hilfsmittel "Franka, Gr. 2" zu 2.963,10 Euro und "modular (x:panda Gr. 4)" zu 7.776,65 Euro begehrt, trägt er einer nach Klageerhebung eingetretenen Veränderung Rechnung, sodass eine Klageänderung nicht vorliegt; § 99
Abs. 3
Nr. 3
SGG.
Die Klage ist begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 20% der Anschaffungskosten, d.h. von 592,62 Euro für die Anschaffung eines Sitzschalen-Untergestells Typ "Franka, Gr. 2" sowie von 1.555,33 Euro für die Anschaffung eines Sitzsystems "modular (x:panda Gr. 4)".
Nach § 192
Abs. 6 VVG ist der Versicherer in der Pflegekrankenversicherung verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung). Nach Satz 3 bleiben die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung unberührt. Der Leistungsumfang der Pflegekostenversicherung richtet sich nach den im Versicherungsvertrag vereinbarten Konditionen. Nach § 4
Abs. 7 der
MB/PPV (in der in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung von 2013 und ab dem 1.1.2017 geltenden Fassung) haben versicherte Personen gemäß
Nr. 4 des Tarifs PV (Teil III der Tarifbedingungen) Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise Überlassung, wenn und soweit die Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung von Beschwerden der versicherten Person beitragen oder ihr eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen und die Versorgung notwendig ist. Nach
Nr. 4 der Tarifbedingungen für die Tarifstufe PVB (in den Fassungen von 2013 und 2017) sind erstattungsfähig die Aufwendungen für die im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel (Satz 1). Im Einzelfall sind Aufwendungen für nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführte Pflegehilfsmittel nur dann erstattungsfähig, wenn die Voraussetzungen in § 4
Abs. 7 Satz 1 2. Hs. erfüllt sind und die Pflegehilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind (Satz 3). Dabei können sie nur im Hinblick auf solche Betätigungen beansprucht werden, die für die Lebensführung im häuslichen Umfeld erforderlich sind (Satz 4). Von der Erstattung aus der Pflegeversicherung ausgeschlossen sind Pflegehilfsmittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienen (Satz 5).
Im Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung Pflegepflichtversicherung (Stand 2015) findet sich weder das Sitzschalen-Untergestell Typ "Franka, Gr. 2" noch das Sitzsystems "modular (x:panda Gr. 4)". Dort sind als Pflegehilfsmittel zu Erleichterung der Pflege lediglich Rollstühle mit Sitzkantelung (1.6) oder als Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden die Sitzhilfen aus Weichlagerungsmaterialien (4.3) aufgeführt. Die streitgegenständlichen Pflegehilfsmittel sind auf Grund ihrer umfangreicheren Ausstattung und Einsatzbereiche nicht damit zu vergleichen, sodass ein Anspruch nach
Nr. 4 Satz 1 der Tarifbedingungen ausscheidet.
Zu Unrecht geht die Beklagte noch von der vor 2010 geltenden Rechtslage aus und meint, ihre Leistungspflicht erstrecke sich nie auf nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführte Hilfsmittel. Denn entgegen der vor 2010 geltenden
MB/PVV, die beispielsweise noch Grundlage der Entscheidungen des
BSG vom 10.11.2005 und 6.9.2007 (a.a.O.) waren, und in denen das
BSG einen Anspruch aus §§ 23
Abs. 1 Satz 2
i.V.m. 40
Abs. 1
SGB XI geprüft hat, sehen die hier anwendbaren Fassungen der
MB/PVV ausdrücklich im Einzelfall auch einen Anspruch auf nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis genannte Hilfsmittel vor. Damit sind die
MB/PVV im Wesentlichen den Regelungen der §§ 23
Abs. 1 Satz 2 und 40
Abs. 1 Satz 1 XI angepasst worden. Nach § 23
Abs. 1 Satz 2
SGB XI (in der ab dem 1.1.2017 geltenden Fassung) muss der private Pflegeversicherungsvertrag ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht für die Versicherten und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. Gem. § 40
Abs. 1 Satz 1
SGB XI haben Pflegebedürftige der sozialen Pflegeversicherung Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.
Im vorliegenden Fall ergibt sich der Anspruch des Klägers bereits aus § 4
Abs. 7 Satz 1 2.Hs
MB/PPV
i.V.m. Nr. 4 Satz 3 der Versicherungsbedingungen.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht für den Senat fest, dass sowohl das begehrte Sitzschalen-Untergestell als auch das Sitzsystem jedenfalls die Pflege des Sohnes erleichtern und dessen Beschwerden lindern. Nach den Ausführungen des Sachverständigen C ist das Sitzschalen-Untergestell erforderlich, da es über eine flexible Höhenverstellbarkeit und Neigungsfunktion verfügt. Dadurch ist es den Pflegepersonen möglich, den Sohn auch im Sitzen zu füttern oder mit ihm zu inhalieren, ihn in der Wohnung verrichtungsbezogen fortzubewegen und ihn bei der Körperpflege an das spezielle Waschbecken zu führen. Zudem kann auf das häufig vorkommende Verschlucken prompt durch einen Positionswechsel reagiert werden. Der Dekubitusgefahr wird durch ein flexibles Einnehmen von Positionen entgegengetreten. Wegen der mittlerweile erheblichen Spastiken ist eine Fixierung des Sohnes auf einem speziell angepassten Sitzsystem erforderlich, damit Körperpflege und Ernährung auch im Sitzen erfolgen könnten. Die Polsterung ist erforderlich, um einem wegen der Wirbelsäulenverdrehung und des Knochensporns drohenden Dekubitus vorzubeugen.
Die Versorgung mit den streitgegenständlichen Hilfsmitteln ist auch notwendig. Es liegt insbesondere keine Zweitversorgung vor. Denn der Sohn verfügt über kein für den Innenbereich einsetzbares, ihn ausreichend versorgendes Sitzschalen-Untergestell. Das Sitzschalenuntergestell "Delfin" ist technisch nicht mehr einwandfrei und für das Gewicht des Sohnes mit Sitzschale nicht mehr ausgelegt. Das noch funktionsfähige Außengestell "Mika" ist nach den Feststellungen des Sachverständigen C wegen der nur sehr eingeschränkten Höhen- und Neigungsverstellbarkeit nicht geeignet, den Sohn für die innerhäuslichen Bedürfnisse zu versorgen. So kann er nur im Stehen gefüttert und beim Inhalieren unterstützt und nicht an den Waschtisch herangefahren werden. Die vorhandene Sitzschale für den Innenbereich passt nicht mehr. Die für das Außengestell "Mika" 2015 unter Kostenbeteiligung der Beklagten neu angeschaffte schwere Sitzschale ist nur unter einem für die Pflegekräfte unzumutbar hohen Zeit- und Kraftaufwand von dem Außen- auf das Untergestell umzumontieren. Die Ausstattung der individuell anzupassenden Sitzschale mit einer besonderen Polsterung, Halte- und Stützvorrichtungen sowie speziellen Anbauten ist - auch im Verhältnis zu dem noch im Rahmen des Klageverfahrens begehrten Modells - auf Grund der Verschlechterung des Gesundheitszustands und des Wachstums des Sohnes notwendig. Der Sachverständige C hat zudem festgestellt, dass die erforderliche Versorgung nicht durch ein Kombinationsmodell für innen und außen möglich ist. Denn der Sohn setzt einerseits durch seine Spastiken erhebliche Kräfte frei, die mit einem besonders stabilen Modell aufgefangen werden müssen. Andererseits führt eine zu kleine Bereifung, die die erforderliche Wendigkeit im Innenbereich gewährleistet, im Außenbereich zu unbedingt zu vermeidenden Erschütterungen und Unsicherheiten. Mit dem Einwand der Beklagten, es gebe doch sicher unter den 49 auf dem Markt befindlichen Kombinationsmodellen ein für den Kläger geeignetes, setzt sich der Senat nicht näher auseinander, da der Vortrag weder substantiiert noch etwa medizinisch durch ein sich mit der Thematik auseinandersetzendes Gutachten beispielsweise der Gutachterin der N
GmbH untermauert wurde.
Im vorliegenden Fall ist das Sitzschalen-Untergestell Typ "Franka, Gr. 2" und das Sitzsystem "modular (x:panda Gr. 4)" nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung zu leisten (
Nr. 4 Satz 3 der Tarifbedingungen). Der Senat kann die Abgrenzung zwischen privater Kranken- und Pflegeversicherung nicht dahin stehen lassen, obschon die Beklagte hier auch Trägerin der privaten Krankenversicherung des Klägers ist. Denn im Sozialrechtsweg kann auch dann nicht über Ansprüche aus einer privaten Krankenversicherung, für die im Streitfall die Zivilgerichte zuständig sind, entschieden werden, wenn über die Kostentragung für ein Hilfsmittel nur entweder der Träger der Kranken- oder der der Pflegeversicherung zuständig ist (
BSG, Urteil vom 6.9.2007 -
B 3 P 3/06 R -). Grundsätzlich macht der Umstand, dass ein Hilfsmittel die Pflege erleichtert, es noch nicht zu einem Hilfsmittel der Pflegeversicherung, weil diese Eigenschaft mehr oder weniger allen Hilfsmitteln zukommt, die dem Behinderungsausgleich dienen und deshalb als Hilfsmittel von der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 33 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (
SGB V) zu leisten sind (st.Rspr. des
BSG,
vgl. BSG SozR 2200 § 182b Nr 9; BSGE 51, 268, 271 = SozR 2200 § 182b
Nr. 20;
BSG SozR 3-2500 § 33
Nr. 7;
BSG SozR 3-2500 § 33
Nr. 13; ferner Gaßner/Schottky, NZS 2005, 523, 527). Um ein reines Pflegehilfsmittel, das der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zugerechnet werden kann, handelt es sich im Regelfall nur dann, wenn es im konkreten Fall allein oder doch jedenfalls schwerpunktmäßig der Erleichterung der Pflege dient (
vgl. BSG SozR 3-2500 § 33
Nr. 47; SozR 4-2500 § 33
Nr. 5). Ist jedoch im Einzelfall eine krankenversicherungsrechtliche Rehabilitation gar nicht mehr möglich, weil der Betroffene so stark in Lebensführung und Selbstbestimmung eingeschränkt ist, dass er gleichsam zum "Objekt der Pflege" geworden ist, ist von vorneherein die Pflegeversicherung einstandspflichtig, sodass es auf eine Abgrenzung nicht mehr ankommt (
BSG, Urteil vom 22.7.2004 -
B 3 KR 5/03 R;
LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 20.8.2015 - L 15 P 15/15;
LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.8.2014 -
L 4 P 4137/13). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Denn der Sohn des Klägers ist bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand schwerstpflegebedürftig und erheblich in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt. Seine geistigen und körperlichen Fähigkeiten sind auf ein Minimum beschränkt, dieser Zustand ist - wie es auch
Dr. B schon in ihrem Gutachten vom 12.11.2014 ausführt - keiner Rehabilitation mehr zugänglich.
Da der Sohn des Klägers die begehrten Hilfsmittel ausschließlich für seine Lebensführung im häuslichen Umfeld benötigt, sind die Voraussetzungen einer Leistungsgewährung nach den Versicherungsbedingungen erfüllt.
Anhaltspunkte dafür, dass die begehrte Versorgung unwirtschaftlich ist, liegen dem Senat nicht vor. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass ihm gleich geeignete, aber günstigere Hilfsmittel nicht bekannt seien. Dass die Beklagte hier pauschal bestreitet, dass die Hilfsmittel auch günstiger zu beschaffen seien, reicht nicht aus, Zweifel an den umfangreichen Feststellungen des Sachverständigen zu begründen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193
Abs. 1
SGG.
Anlass, die Revision zuzulassen, besteht nicht; § 160
Abs. 2
SGG.