Urteil
Übernahme der Kosten für ein Sitzschalen-Untergestell und ein Sitzsystem durch die private Pflegeversicherung

Tenor:

Die Berufung der Beklagten wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte verurteilt wird, an den Kläger 592,62 Euro für die Anschaffung eines Sitzschalen-Untergestells Typ "Franka, Gr. 2" sowie 1.555,33 Euro für die Anschaffung eines Sitzsystems "modular (X.panda Gr. 4)" zu zahlen. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren.

Tatbestand:

Streitig ist die Versorgung des Sohnes des Klägers mit einem Sitzschalen-Untergestell und einem Sitzsystem.

Der Kläger ist zu 80% beihilfeberechtigt und im Übrigen bei der Beklagten in der Tarifstufe PVB pflege- sowie krankenversichert. Der Versicherungsschutz umfasst nach den Tarifbedingungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Private Pflegeversicherung (MB/PPV) u.a. 20% für bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder. Der 1992 in der 25. SSW geborene Sohn des Klägers ist schwerstbehindert. Er leidet nach einem frühkindlichen Hirnschaden mit infantiler Zerebralparese an Tetraparese mit hochgradiger Spastik, ausgeprägter Skoliose, Atheose, kompletter Harn- und Stuhlinkontinenz, Knochensporn im Steißbeinbereich, Hüftfehlstellung sowie einer globalen Entwicklungsverzögerung. Infolge dessen kann er sich nicht selbständig fortbewegen. Die Kommunikation erfolgt mittels eines augengesteuerten PCs. Seit dem Jahr 2000 ist Pflegestufe III mit einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz, seit März 2011 ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand anerkannt. Der Kläger und seine Ehefrau pflegen den Sohn im Wechsel mit zwei im Schichtdienst arbeitenden Pflegekräften.

Der Sohn wurde im Jahr 2004 mit dem Sitzschalen-Untergestell "Delfin" (bis 40 kg Körpergewicht) versorgt. 2010 wurde anteilig zu Lasten der Beklagten das Außen-Untergestell "Mika" angeschafft. Zudem verfügt der Sohn seit 2010 und 2011 über zwei Sitzsysteme nach Maß. Im November 2011 erfolgte die letzte Untersuchung durch die Gutachterin der N GmbH. In ihrem die Indikation für eine Rehabilitation verneinenden Gutachten vom 12.11.2014 berichtete Frau Dr. B von einer sich verstärkenden Skoliose, zunehmenden unwillkürlichen Schlagbewegungen und einem erhöhten Motivationsbedarf.

Mit Schreiben vom 30.6.2014 beantragte der Kläger die Versorgung seines Sohnes mit einem neuen Sitzschalen-Untergestell und einem neuen Sitzsystem für den Innenbereich. Da sich die Skoliose verschlechtert habe und sein Sohn gewachsen sei, sei eine Neuversorgung erforderlich. Er fügte zwei Kostenvoranschläge der Tri-O-Med GmbH vom 21.6.2014 (Sitzschalen-Untergestell "Franka" zu 2.479,28 Euro und Sitzsystem nach Maß für 4.481,67 Euro) bei. Während die zuständige Beihilfestelle am 2.2.2015 Kostenübernahme erklärte, lehnte die Beklagte die Leistungsgewährung mit der Begründung ab, der Sohn sei ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt.

Mit seiner am 18.9.2014 erhobenen Klage hat der Kläger darauf hingewiesen, dass die Skoliose mittlerweile bei 80 Grad liege, sodass es zunehmend zu Druckstellen komme. Die Hydraulik des 2012 reparierten Sitzschalen-Untergestells "Delphin" halte der Gewichtsbelastung nicht mehr stand, weshalb es nicht mehr benutzt werde. Im Gegensatz dazu sei das Sitzschalen-Untergestell "Franka" auch in Höhe und Neigung individuell zu justieren, sodass sein Sohn damit alle Therapie- und Einrichtungsgegenstände erreichen könne. Mit dem derzeit ausschließlich genutzten Außengestell "Mika" komme er nur knapp durch alle Türen. Zudem ermögliche es nur entweder das Liegen oder das Sitzen, weitere Positionen seien nur umständlich mittels eines Schraubenschlüssels einzustellen, was im Alltag weder praktikabel noch zumutbar sei. Da das Modell "Franka" in Höhe und Neigung (-45 bis +45 Grad) variabel sei, könne sein Sohn seinen speziell angefertigten Waschtisch nutzen und zum Haarewaschen, Waschen oder Zähneputzen problemlos nach hinten oder vorne geneigt werden. Diese Funktion erleichtere auch die Nahrungsaufnahme, bei der er sich in gerader Position häufig verschlucke. Die Anschaffung eines neuen Sitzssystems sei unumgänglich, da die Pflegepersonen nicht jedes Mal die 30 kg schwere Sitzschale vom Außen- auf das Zimmer-Untergestell ummontieren könnten. Aus dem Sitzsystem für innen sei sein Sohn herausgewachsen. Die begehrten Hilfsmittel dienten vor allem der Erleichterung der Pflege, da die Pflegepersonen nur durch deren Einsatz in der Lage seien, jegliche Positionswechsel vorzunehmen ohne selbst unzumutbar schwer heben zu müssen. Daher seien sie als "Pflegerollstühle" unter das Hilfsmittelverzeichnis zu subsumieren. Der Kläger hat zu dem Sitzschalen-Untergestell eine Produktinformation der Firma Schuchmann zu den Akten gereicht.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihm für seinen schwerstbehinderten Sohn ein Sitzschalenuntergestell Typ "Franka" nach Maßgabe der beigezogenen Produktinformation der Firma Schuchmann sowie eine Sitzschale nach Maß für dieses Untergestell zur Verfügung zu stellen bzw. 20 % der Kosten einer Neuanschaffung zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage zurückzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, die begehrten Pflegehilfsmittel seien nicht in dem von ihr erstellten Verzeichnis für Pflegehilfsmittel, welches Bestandteil des Versicherungsvertrags sei, aufgeführt. Zudem dienten sie nicht der Erleichterung oder Ermöglichung der Pflege, sodass hier aus der gesetzlichen Pflegeversicherung kein Leistungsanspruch herzuleiten sei. Ein Anspruch auf eine Mehrfachversorgung bestehe nicht. Sie bestreite, dass der Sohn des Klägers aus der Sitzschale heraus gewachsen sei, da man ab dem 22. Lebensjahr nicht mehr wachse. Da es auf dem Markt Modelle gebe, die ausreichend verstellbar und sowohl für innen als auch außen verwendbar seien, benötige er auch kein zweites Untergestell.

Orthopäde Dr. L hat dem Sohn des Klägers am 21.1.2015 eine Sitzschale für das noch reparaturfähige Außen-Untergestell "Mika" verordnet und in einer Bescheinigung vom 24.1.2015 angegeben, die vorhandene Sitzschale passe nicht mehr, da der Sohn in den letzten Monaten 18 kg zugenommen habe. Am 27.3.2015 hat er die Notwendigkeit eines Sitzschalen-Untergestells nebst Sitzsystem für den Innenbereich bescheinigt. Die Beklagte hat eine krankenversicherungsrechtliche Leistungszusage (nur) für ein neues Außen-Sitzsystem erteilt. Der Kläger hat nach dessen Anschaffung ausgeführt, dass er dennoch für den Innenbereich ein weiteres System benötige, da das neue System für außen 35-40 kg wiege. Es sei ihm auch hier nicht zuzumuten, dieses jedes Mal für die Nutzung im Innenbereich draußen abzumontieren, seinen Sohn "zwischenzulagern", das System innen wieder aufzumontieren und seinen Sohn wieder auf das Sitzsystem zu heben.

Das Sozialgericht (SG) hat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden und die Beklagte mit Urteil vom 6.6.2016 antragsgemäß verurteilt. Dass die streitgegenständlichen Hilfsmittel nicht im Pflegehilfsmittelverzeichnis der Beklagten aufgeführt seien, schließe deren Leistungspflicht nicht aus, da ein Vertrag der privaten Pflegeversicherung für Versicherungsnehmer und dessen familienversicherten Angehörigen nach §§ 23 Abs. 1 Satz 2 Elftes Buch Gesetzbuch (SGB XI) Vertragsleistungen vorsehen müsse, die nach Art und Umfang den Leistungen der §§ 28 bis 45 SGB XI gleichwertig seien. Eine Einschränkung der Leistungspflicht auf die in einem Verzeichnis aufgenommenen Pflegehilfsmittel sehe § 40 Abs. 1 SGB XI nicht vor, dieses könne grundsätzlich nur eine unverbindliche Auslegungshilfe darstellen (BSG, Urteil vom 15.11.2007 - B 3 P 9/06 R). Der Anspruch des Klägers ergebe sich auch schon aus § 4 Abs. 7 S. 1 2. HS MB/PVV. Denn es handele es sich bei dem Sitzschalen-Untergestell mit Sitzsystem um ein Pflegehilfsmittel, da es in erster Linie die Pflege erleichtere und nicht dem Behinderungsausgleich diene. Die stufenlose Verstellbarkeit des wendigen Untergestells erleichtere Körperpflege und Nahrungsaufnahme nachvollziehbar und vermeide eine übermäßige Belastung der Pflegeperson. Es liege keine Doppelversorgung vor, da das Außengestell weniger wendig und verstellbar und das vorhandene Innenuntergestell wegen der Gewichtszunahme nicht mehr einsetzbar sei. Da die in 2010 und 2011 erworbenen Sitzschalen nicht mehr passten und das neue Außen-Sitzsystem nur unter erheblichem Aufwand von dem Außen- auf das Innenuntergestell ummontiert werden könne, sei auch ein Sitzssystem für innen erforderlich. Dafür, dass es auf dem freien Markt Untergestelle gebe, die für den Sohn des Klägers innen und außen nutzbar seien, habe die Beklagte keinen Beweis angetreten.

Gegen das ihr nach eigenen Angaben am 20.7.2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am Montag, den 22.8.2016 Berufung eingelegt. Sie könne nicht zur Anschaffung eines bestimmten Hilfsmittels verurteilt werden, da es in ihrem Ermessen liege, das geeignete Hilfsmittel auszusuchen. Die Klage sei unbegründet, da schon anhand der Hilfsmittelnummer des Sitzschalen-Untergestells im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung erkennbar sei, dass dieses der Krankenversicherung zuzuordnen sei. Bereits ein Blick ins Hilfsmittelverzeichnis genüge, um zu erkennen, dass es zahllose innen und außen einsetzbare sowie auch Kombinations-Untergestelle auf dem Markt gebe. Bei letzterem könne auch das offenbar mühevolle Ummontieren und Umsetzen erspart werden. Möglicherweise habe hier das Sanitätshaus einen Beratungsfehler zu verantworten. Da der Kläger die Versorgung nunmehr schon seit Jahren wünsche, verwundere es, dass er sich die begehrten Hilfsmittel nicht schon längst selbst beschafft habe. Sie bestreite, dass das Sitzsystem "modular (x:panda Gr. 4)" das einzig für den Sohn des Klägers geeignete Sitzsystem sei. Da das Sitzsystem auch der Linderung der Beschwerden diene, sei es jedenfalls der Krankenversicherung zuzuordnen. Auch habe der Sachverständige die Kernfrage, warum nicht eines der 49 auf dem Markt erhältlichen Sitzschalen-Untergestelle für Innen und Außen für den Sohn nutzbar seien, nicht beantwortet. Daher sei ihr eine abschließende fachliche Beurteilung der Notwendigkeit eines zweiten Sitzschalen-Untergestells nicht möglich.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 6.6.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 592,62 Euro für die Anschaffung eines Sitzschalen-Untergestells Typ "Franka, Gr. 2" sowie 1.555,33 Euro für die Anschaffung eines Sitzsystems "modular (x:panda Gr. 4)" zu zahlen.

Er nimmt auf sein bisheriges Vorbringen und das erstinstanzliche Urteil Bezug.

Der Senat hat das Gutachten der N GmbH vom 12.11.2014 beigezogen und den Pflegesachverständigen Herrn C nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. Dieser hat nach Untersuchung des Sohnes in dessen häuslicher Umgebung in seinem Gutachten vom 13.7.2017 ausgeführt, dass sich seit Antragstellung die Skoliose verschlechtert und die Hüftfehlstellung nach einer Hüftluxation im Jahr 2016 zugenommen habe. Der 1,60 cm große und 30 kg schwere Sohn besitze keinerlei Rumpfstabilität. Da die Hände keine Greif- und Haltefunktion hätten, sei wegen der plötzlich auftretenden ausschlagenden Bewegungsstörungen eine Fixierung in sitzender Position erforderlich. Nach den aktuell vorgelegten Kostenvoranschlägen der TRI-O-Med-GmbH vom 6.7.2017 koste das Sitzschalen-Untergestell "Franka" nunmehr 2.963,10 Euro. Das dazu im Jahr 2015 beantragte Sitzsystem sei wegen der Verschlechterung des Gesundheitszustands des Sohnes nicht mehr sinnvoll. Das nunmehr beantragte Sitzsystem "modular (x:panda Gr. 4)" koste 7.776,65 Euro. Der Techniker der TRI-O-MED-GmbH habe den Preisanstieg dadurch erklärt, dass derartige Sitzsysteme in Deutschland mittlerweile nur noch von einem einzigen Hersteller auf individuelle Anforderung hin angefertigt würden. Zudem seien neben der nicht auszuschließenden üblichen Preissteigerung wegen der gesundheitlichen Verschlechterungen aufwendigere Anforderungen an das Sitzsystem zu stellen. Denn durch die mittlerweile erheblichen Spastiken wirkten entsprechende Kräfte auf Untergestell und Sitzschale, was verschiedene Anbauteile, Fixiermöglichkeiten und Stützen erforderlich mache, die nur dieses Sitzsystem biete. Wegen der starken Verdrehung der Wirbelsäule und des Knochensporns im Steißbeinbereich seien zur Vermeidung eines Dekubitus körperangepasste Schaumstoff- und Vakuumpolster erforderlich. Aus fachpflegerischer Sicht sei das begehrte Sitzsystem zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden und zur Vermeidung einer drohenden Überforderung der Pflegeperson erforderlich, da andernfalls die nötige Stabilisierung des Rumpfes nicht gewährleistet sei und dann sämtliche Pflegemaßnahmen, die jetzt im Sitzen absolviert werden könnten, im Pflegebett durchgeführt werden müssten. Dann aber sei bei einer überwiegenden Bettlägerigkeit von einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustands auszugehen. Das wie ein Rollstuhl wirkende Sitzschalen-Untergestell "Mika" habe hinten große Gummireifen und werde derzeit innen und außen genutzt, da das Modell "Delfin" nicht mehr funktioniere und der Sohn hierfür zu schwer sei. Diese Vorgehensweise versorge den Sohn des Klägers aber defizitär. Denn das mehrfach in der Woche erforderliche Ummontieren der vorhandenen Sitzschale sei umständlich, nicht völlig unkompliziert und zeit- und kraftaufwendig. Die Versorgung mit dem Sitzschalen-Untergestell "Franka", welches explizit für die Mobilität und Pflege von körperbehinderten Personen im Innenbereich entwickelt worden sei, sei daher zu bejahen, da sie die Pflege erheblich erleichtere und eine Überforderung der Pflegepersonen vermeide. Da diese Ziele nur erreichbar seien, wenn der Sohn des Klägers sowohl über das Sitzschalen-Untergestell "Franka" als auch das Sitzsystem "modular (x:panda Gr. 4)" verfüge, sei die Frage der Versorgung mit den beiden begehrten Hilfsmitteln nicht getrennt zu beantworten, sondern im Ganzen zu bejahen. Eine andere, gleich geeignete kostengünstigere Alternative sei ihm nicht bekannt. Die erhältlichen Sitzschalen-Untergestelle, die sowohl innen als auch außen einsetzbar seien, seien hier nicht geeignet. Denn bei Modellen mit kleinen Reifen fehle einerseits die nötige Stabilität. Andererseits werde der Sohn stärkeren Erschütterungen ausgesetzt, die zu zusätzlichen Spastiken führten. Auch sei der Transport über Barrieren und Stufen sowie bei wechselnder Witterung schwerer. Demgegenüber biete das Modell "Franka" wegen der kleinen Rollen eine hohe Wendigkeit in Pflegesituationen und bei verrichtungsbezogenen Wegstrecken. Durch die flexiblere Höhen- und Neigungsverstellbarkeit sei das Füttern nicht nur wie bisher im Stehen, sondern auch im Sitzen möglich. Gleiches gelte für die mehrmals täglich erforderlichen Inhalationen. Bei einem plötzlichen Verschlucken könne durch ein rasches Verstellen prompt reagiert werden. Da mit diesem Modell auch der spezielle Waschtisch unterfahren werden könne, werde auch die Körperpflege erleichtert. Der Gefahr eines Dekubitus werde durch die leicht zu ermöglichenden Lagerungswechsel vorgebeugt. Daher sei die begehrte Versorgung insgesamt nicht überflüssig, sondern im Rahmen einer ganz erheblichen Beeinträchtigung und Pflegesituation erforderlich.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakten und die Unterlagen der Beklagten sowie die Vorprozessakte L 10 P 131/11, die alle Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.