Urteil
Zuschuss zu den Einbaukosten eines Treppenliftes durch private Pflegeversicherung

Die zulässige Berufung ist begründet. Die als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Klage ist begründet.

Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers ist die § 40 Abs 4 SGB XI nachgebildete Regelung des § 4 Abs 7 MB/PPV 1995. Sie lautet: "Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beziehungsweise für technische Hilfe im Haushalt, können gemäß Nummer 4.3 des Tarifs PV finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird." Nach Nummer 4.3 des Tarifs PV ist der Zuschuss für jede Maßnahme unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit vom Einkommen der versicherten Person auf 2557 EUR begrenzt. Wie sich aus der auch insoweit § 40 Abs 4 SGB XI entsprechenden Regelung in § 4 Abs 7 MB/PPV 1996 ergibt ("können"), handelt es sich dabei aber nicht um eine Pflichtleistung, sondern um eine Ermessensleistung. Daher hat der Träger der privaten Pflegeversicherung, sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen des Zuschusses für eine solche Maßnahme erfüllt sind, Ermessen auszuüben. Dies gilt sowohl für das Ob der Leistung als auch für deren Höhe.

Hiernach hat der Beklagte dem Kläger den beantragten Zuschuss in voller Höhe von 2557 Euro zu gewähren. Dem steht nicht entgegen, dass der Beklagte dem Kläger bereits im Februar 2006 den vollen Zuschuss für einen behinderungsgerechten Duschumbau als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erstattet hat. Entgegen der Ansicht des Beklagten und des SG ist der jetzt beantragte und bereits durchgeführte Einbau des Treppenliftes mit dem damaligen Duschumbau nicht als einheitliche Maßnahme zu bewerten.

Zutreffend ist, dass es sich bei dem Duschumbau und dem Treppenlift-Einbau jeweils um Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes iSd § 40 Abs 4 SGB XI handelt (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2008, B 3 P 6/07 R, juris Rn 12f; Urteil vom 03.11.1999, B 3 P 6/99 R, juris Rn 11; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 30 S. 177ff zum Treppenlift als Wohnumfeld verbessernde Maßnahme). Der Maßnahmenbegriff im Sinne von § 40 Abs 4 SGB XI und des gleichlautenden § 4 Abs 7 MB/PPV 1995 umfasst auch sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich sind bzw. waren (BSG, Urteil vom 19.04.2007, B 3 P 8/06 R, juris Rn 19; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr. 2 und 3). Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Antragstellung.

Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden (BSG, Urteil vom 19.04.2007, B 3 P 8/06B 3 P 8/06, juris Rn 19; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr. 2). Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Lauf der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahmen noch nicht notwendig waren (BSG, Urteil vom 19.04.2007, B 3 P 8/06 R, juris Rn. 19; BSG vom 03.11.1999, B 3 P 6/99 R, juris Rn 13). Dies war hier der Fall, was allein schon durch die im Laufe der Zeit erstellten Gutachten der N vom 15.04.2005, 09.03.2006, 12.12.2007 und 08.04.2008 belegt wird. Diese muss der Beklagte sich als sog. Schiedsgutachten entgegenhalten lassen (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 22.7.2004, B 3 P 6/03 R, SozR 4-7690 § 64 Nr 1).

So wird in dem anlässlich der Antragstellung im Jahr 2005 erstellten N-Gutachten vom 15.04.2005 das Gehen weniger Schritte bei ataktischem Gangbild als mit intensiver Hilfe noch möglich beschrieben; der Transport erfolge überwiegend im Rollstuhl sitzend; Treppensteigen sei trotz intensiver Hilfe kaum noch möglich. Diese Formulierung zur Gehfähigkeit findet sich gleichlautend im Gutachten vom 09.03.2006, mit der Ergänzung, bei schlechter Verfassung erfolge der Transport im Toilettenrollstuhl. Demgegenüber wird in dem Gutachten vom 12.12.2007 festgestellt, dass der Kläger überwiegend im Rollstuhl transportiert werden müsse; im Gutachten vom 08.04.2008 stellt die Gutachterin dann sogar fest, das Gehvermögen sei aufgehoben. Der Kläger war hier noch nicht einmal mehr zu einem selbständigen Lagewechsel des Körpers ohne fremde Hilfe in der Lage, es bestehe ein Dekubitus-Risiko. Empfohlen wurden nunmehr ein Treppenlift innerhalb der Wohnung für die dort vorhandenen zwanzig Stufen sowie ein weiterer Treppenlift für die fünf Stufen außerhalb der Wohnung zwischen Hochparterre und Straße. Letzteres war 2005 noch nicht empfohlen worden.

Die zunehmende Verschlechterung, die durch den Vergleich der in den N Gutachten zu verschiedenen Zeiten festgestellten Mobilität belegt wird, deckt sich mit den Angaben des Betreuers bei der telefonischen Antragstellung im Februar 2008. Hierzu heißt es im entsprechenden Vermerk des Beklagten, es werde um Überprüfung einer Bewilligung eines Treppenliftes gebeten, da der Kläger nach seiner Entlassung aus der Klinik G nicht mehr in der Lage sei, Treppen zu steigen. Dies hat auch die behandelnde Physiotherapeutin N bestätigt. Nach ihrer schriftlichen Stellungnahme vom 13.09.2009 war dem Kläger 2005 Gehen mit Hilfe und entsprechenden Hilfsmitteln an den Füßen auch außerhalb des Hauses gut möglich und Treppensteigen mit Sicherheitsstellung ohne Probleme zu bewältigen. 2007 sei dann aufgrund einer gesundheitlichen Verschlechterung eine stationäre Aufnahme erforderlich geworden. Auch nach der anschließenden Rehabilitationsmaßnahme sei der Kläger nicht wieder wie vorher gehfähig und Treppensteigen sei zu unsicher geworden. Das von dem Beklagten vorgelegte Schreiben des Hausarztes Dr. O vom 19.07.2005 steht dem nicht entgegen und besagt lediglich, dass eine ebenerdige Dusche dem Kläger das Hineinfahren mit seinem Rollstuhl - möglicherweise auch nur perspektivisch - ermöglichen würde. Es sagt hingegen nichts über die dem Kläger verbliebenen Ressourcen aus. Der Bericht der N-Klinik Bad E vom 12.07.2005 diagnostiziert das Vorliegen einer Stand- und Gangataxie, enthält aber keine Aussage über deren Schweregrad.

Es ist auch nicht deshalb von einer einheitlichen Maßnahme auszugehen, weil die N-Gutachterin bereits im Jahr 2005 den Einbau eines Treppenlifters zur Überwindung der zwanzig Stufen im Wohnbereich und zugleich auch den Einbau einer ebenerdigen Dusche empfohlen hatte. Der Senat wertet diese Empfehlung eher als perspektivische Anregung, weil die gutachterlichen Feststellungen die unmittelbare Notwendigkeit des Einbaus des Treppenliftes nicht belegen. Alternativ hatte die Sachverständige auch die Nutzung einer Treppensteighilfe angesprochen, was sie augenscheinlich zunächst für ausreichend angesehen hat. Dem Kläger ist zuzustimmen, dass es sich hierbei auch nur um ein Hilfsmittel im Sinne von § 4 Abs 7 MB/PPV 1995 und nicht um eine Wohnumfeld verbessernde Maßnahme gehandelt hätte (vgl. HessLSG, Urteil vom 03.03.2009, L 1 KR 39/08, zu § 33 Abs 1 SGB V). Nach der Legaldefinition des § 31 Abs 1 SGB XI zählen diejenigen Hilfen nicht zu den Hilfsmitteln, die bei einem Wohnungswechsel nicht mitgenommen werden können. Daraus ergibt sich, dass Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen mit einer Veränderung der Wohnung selbst verbunden sind. Mobile Hilfen, wie eine Treppensteighilfe, könnten bei einem Wohnungswechsel ohne größeren Aufwand mitgenommen werden. Hätte der Kläger im Jahr 2005 der alternativen Empfehlung der Gutachterin nachkommend zusätzlich zum Duschumbau auch die Treppensteighilfe beantragt, wären ihm die Kosten zusätzlich erstattet oder ihm die Steighilfe zur Verfügung gestellt worden. Den Einwand der einheitlichen Maßnahme hätte der Beklagte ihm insoweit im Jahr 2007 nicht entgegen gehalten.

Es liegen auch keine Gesichtspunkte vor, die dafür sprechen, dass der Kläger den Treppenlift im Jahr 2005 nur deshalb nicht eingebaut hat, weil er zu diesem Zeitpunkt einen höheren Zuschuss nicht hätte erhalten können und er die Maßnahme deshalb bewusst aufgeschoben hat. Die Annahme eines mutwilliges Unterlassen oder Verzögern liegt fern. Vielmehr belegt der Zeitraum zwischen den beiden Anträgen von immerhin drei Jahren, dass der Kläger seine vorhandenen Ressourcen noch nutzen wollte und dies konnte und praktiziert hat. Ein derartiger Einsatz der eigenen Möglichkeiten liegt grundsätzlich sicherlich auch im Interesse der Versichertengemeinschaft. Dass der Kläger die ihm verbliebenen Ressourcen zur - wenn auch mühsamen - Überwindung der Treppe aktiviert hat und dies auch wohl noch konnte, belegen vor allem die erst im Berufungsverfahren nachgereichten N-Gutachten vom 13.06.2006 und 21.12.2007, in denen die SV zur Pflegehilfsmittelversorgung und zur Wohnumfeldverbesserung befragt worden waren. So haben die SV weder die Notwendigkeit einer Treppensteighilfe noch eines Treppenlifters als Wohnumfeld verbessernde Maßnahme festgestellt, sondern haben vielmehr die derzeitige Hilfsmittelversorgung als ausreichend angesehen. Diese Feststellungen der N sind auch insoweit für den Beklagten als Schiedsgutachten verbindlich. Auch diese Gutachten verdeutlichen, dass das erstmalige Ansprechen des Treppenlifteinbaus im Gutachten aus dem Jahr 2005 noch nicht die damalige Notwendigkeit belegt. Jedenfalls widersprechen sich die späteren gutachterlichen Feststellungen aus den Jahren 2006 und 2007 mit denen aus dem Jahr 2005. Dieser Widerspruch geht zu Lasten der Beklagten.

Der Beklagte hat dem Kläger für den Treppenlifteinbau den vollen Zuschuss iHv 2557 Euro zu zahlen. Die Gewährung der in Rede stehenden Leistungen nach § 4 Abs 7 MB/PPV 1995 steht grundsätzlich im Ermessen des Leistungsträgers. Dieses ist hier hinsichtlich des "Ob" der Gewährung als auch der Höhe des Zuschusses auf Null reduziert. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung eingeräumt, problematisch sei nur die Frage der einheitlichen Maßnahme. Entsprechend hat er in der mündlichen Verhandlung die Notwendigkeit, den Treppenlift einzubauen, grundsätzlich zugestanden. Dies entspricht auch den gutachterlichen Feststellungen der N. Auch hinsichtlich der Höhe des Zuschusses bestand Einigkeit, dass dieser, wenn die Maßnahme förderungswürdig sei, auch in vollem Umfang gezahlt werde. Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass sich die Einkommensverhältnisse des durchgehend nach Pflegestufe III hilfebedürftigen Klägers gegenüber 2005, als der Beklagte ebenfalls den Höchstbetrag als Zuschuss gewährt hatte, verbessert hätten. Bei Einbaukosten von knapp 13.000 Euro ist der Eigenanteil ohnehin erschöpft.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 288 Abs. 1 BGB in der geltend gemachten gesetzlichen Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz. Spätestens mit dem Zugang des die Leistung endgültig ablehnenden Schreibens vom 03.11.2008 am 06.11.2008 ist Verzug gem. § 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB eingetreten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und, soweit dem Beklagten Kosten auferlegt werden, auf § 192 Abs 1 S Nr 2 SGG in der Fassung vom 01.04.2008. Danach kann das Gericht im Urteil oder, wenn das Verfahren anders beendet wird, durch Beschluss einem Beteiligten ganz oder teilweise Kosten auferlegen, die dadurch verursacht werden, dass der Beteiligte den Rechtsstreit fortführt, obwohl ihm vom Vorsitzenden die Missbräuchlichkeit der Rechtsverfolgung oder -Verteidigung darlegt worden und er auf die Möglichkeit der Kostenauferlegung bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen worden ist. Der Beklagte hat den Rechtsstreit fortgeführt, obwohl ihm der Vorsitzende in der mündlichen Verhandlung vom 10.12.2009 die Aussichtslosigkeit der Rechtsverteidigung und die Missbräuchlichkeit der weiteren Rechtsverfolgung dargelegt und ihn auf die Möglichkeit der Auferlegung von Kosten bei Fortführung des Rechtsstreits hingewiesen hat. Der Vorsitzende hat der Beklagten insbesondere dargelegt, dass die Gutachten der N vom 13.06.2006 und 21.12.2007 erst im Berufungsverfahren vorgelegt worden waren und die Feststellungen in diesen Gutachten das bisherige Vorbringen des Beklagten gerade nicht bestätigen würden. Unverständlich ist dem Senat insoweit, dass der Vertreter der Beklagten jegliche Überlegungen zur Abgabe eines Anerkenntnis abgeblockt hat. Die grundsätzliche Kostenfreiheit im sozialgerichtlichen Verfahren ist an die Grenze gelangt, wenn die Gerichte - wie hier - sinnlos und über Gebühr in Anspruch genommen werden. Die weitere Rechtsverteidigung des Beklagten bewertet der Senat missbräuchlich, weil er dem Beklagten ausführlich die Aussichtslosigkeit der Rechtsverteidigung dargelegt und die Abgabe eines streitbeendenden Anerkenntnisses dargelegt hat. Die Höhe der auferlegten Kosten bestimmt sich nach § 192 Abs 1 S 3 iVm § 184 Abs 2 SGG. Der Senat hat es für angemessen gehalten, dem Beklagten Kosten von 1.500 Euro aufzuerlegen, die den Mindestbetrag von 225 EUR übersteigen. Angesichts der erforderlichen weiteren Beratung von fünf Richtern und dem Absetzen des Urteils durch die Berufsrichter mit den entsprechenden Kosten der Gerichtshaltung erscheint der Betrag iHv 1.500 Euro auch im Hinblick darauf, dass es sich bei dem "mutwilligen" Beteiligten um einen privaten Versicherungsträger und nicht um einen Versicherten iSd § 183 SGG handelt, angemessen, eher am unteren Bereich.

Der Senat hat die Voraussetzung für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) nicht als gegeben angesehen.