Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, einen Treppenlifter in den Keller als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes zu bezuschussen.
Die Klägerin ist 1946 geboren und bei der beklagten Gesellschaft privat pflegeversichert. Sie ist wegen einer sogenannten Myelopathie bei zervikaler Spinalkanalstenose stark bewegungseinschränkt. Die Operation zur Erweiterung des Spinalkanals und der Stabilisierung der Halswirbelsäule wurde im März 2011 durchgeführt. Es besteht außerdem eine Hüftarthrose, ein multifaktorielles Schmerzsyndrom sowie ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II. Die Klägerin ist u.a. mit zwei Elektrorollstühlen (einmal zur Nutzung im Keller, sowie einmal zur Nutzung im Erdgeschoss und außer Haus), einem Gehbock, 2 Rollatoren und verschiedenen Hilfsmitteln im Badezimmer versorgt. Sie erhält nach Überleitung aus der Pflegestufe III seit 01.01.2017 Leistungen nach dem Pflegegrad 4. Die Klägerin wohnt gemeinsam mit ihrem Ehemann in einem Einfamilienhaus, in dessen -nur durch eine steile Treppe erreichbaren - Keller sich ein einmal täglich für
ca. 15 Minuten genutzter Massagesessel befindet sowie eine kleine Sauna, eine an der Decke festinstallierte Hängeschaukel und ein Fahrradergometer.
Am 17.02.2016 beantragte sie einen Zuschuss für den Treppenlifter als Zugang zum Keller, damit der dort im Januar 2016 eingerichtete Trainingsraum zur Nutzung des Massagesessels und der Hängeschaukel erreicht werden könne.
Nach Einholung zweiter Gutachten der C. (Erstgutachten von
Dr. D. vom 07.03.2016, Zweitgutachten Frau E. vom 20.05.2016) lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 22.03.2016 und 01.06.2016 die Bezuschussung ab, weil der Treppenlifter nicht zu einer nennenswerten Erleichterung der Pflege führe und vom medizinischen Dienst nicht befürwortet würde. Ungeachtet dessen ließ die Klägerin den Treppenlifter am 28.04.2016 zu einem Preis von 5.500,-
EUR einbauen.
Am 24.11.2016 hat die Klägerin Klage bei dem Landgericht B-Stadt erhoben, das das Verfahren mit Beschluss vom 27.01.2017 an das Sozialgericht Osnabrück verwiesen hat. Zu deren Begründung trägt sie ergänzend vor, die häusliche Therapierung in Form der Nutzung des Massagesessels und der Hängeschaukel trage zur Linderung ihrer Beschwerden bei. Eine (alternative) Heilmittelversorgung käme angesichts der Bewegungseinschränkungen der Klägerin nicht in Betracht. Insbesondere könne sie während einer Massage nicht auf dem Bauch liegen, Physiotherapien habe sie abbrechen müssen. Für den Massagesessel sei indes im Erdgeschoss des Einfamilienhauses kein Platz. Der Einbau des Treppenlifters in den Keller bedeute außerdem einen erheblichen Zuwachs an selbständiger Lebensführung.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 5.500,-
EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie beruft sich auf die angefochtene Entscheidung und die Gutachten.
Das Gericht hat einen Befundbericht vom behandelnden Hausarzt
Dr. E. eingeholt sowie
Dr. med. C.
gem. § 106
Abs. 3
Nr. 5 und
Abs. 4
SGG mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens sowie einer ergänzenden Stellungnahme beauftragt und
gem. § 109
Abs. 1
SGG den Neurologen F. auf Antrag der Klägerin gehört. Beide Sachverständige verneinen die Notwendigkeit des Einbaus eines Treppenlifters. Hinsichtlich des weiteren Inhalts der Gutachten wird auf Blatt 165
ff. und 197
ff. der Gerichtsakte verwiesen.
Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie auf die von der Beklagten beigezogene Verwaltungsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.
Das Gericht konnte
gem. § 124
Abs. 2
SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben.
Die Klage ist als isolierte Leistungsklage (§ 54
Abs. 5
SGG) zulässig. Als privates Versicherungsunternehmen erlässt die Beklagte keine Verwaltungsakte, sodass es weder einer zusätzlichen Anfechtungsklage bedurfte noch der Durchführung eines Vorverfahrens (§83
SGG) oder der Einhaltung einer Klagefrist (§ 87
SGG). Nach der endgültigen Leistungsablehnung durch die Beklagte (Schreiben vom 16.06.2016) konnte der Rechtsschutz nur durch Beschreitung des Klageweges erlangt werden (
BSG SozR 4-3300 § 23
Nr. 2).
Die Klage ist indessen unbegründet. Als Rechtsgrundlage der begehrten Leistung kommen allein die § 192
Abs. 6 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
i.V.m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Vertag über eine private Pflegeversicherung und den ihn zugrunde liegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil
MB/PPV) 2015 sowie dem Tarif PV für die private Pflegeversicherung in Betracht. Deren Voraussetzungen liegen jedoch nicht vor.
Für die Bezuschussung der Kosten für behinderungs- und pflegebedingte bauliche Maßnahmen in einer Wohnung ist die dem § 40
Abs. 4
SGB XI entsprechende Regelung des § 4
Abs. 7 letzter Satz
MB/PPV 2015 maßgeblich: "Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können
gem. Nr. 4.3 des Taris PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung der versicherten Person wiederhergestellt wird."
Bei der Entscheidungsfindung war die Kammer nicht auf die Feststellungen der G. -Gutachten beschränkt (
vgl. nur
BSG, Urteil vom 25.11.2015, Az.:
B 3 P 3/14 R), sondern konnte - wie geschehen - zu der durchgeführten Umbaumaßnahme und deren pflegepraktischen Auswirkungen eigene Feststellungen treffen. Nach dem Ergebnis der durchgeführten Beweisaufnahme lässt sich ein Anspruch der Klägerin zur Überzeugung der Kammer indes nicht begründen. Die vom Gericht beauftragen Sachverständigen führen übereinstimmend aus, dass es sich bei den von der Klägerin im Keller des Hauses durchgeführten Massagen im Massagesessel und dem Verbleiben in der von der Decke hängenden Deckenschaukel bereits nicht um Maßnahmen der häuslichen Pflege handelt. Der bloße Umstand, dass die von der Klägerin durchgeführten Maßnahmen für die Kammer nachvollziehbar subjektiv zur Linderung der Beschwerden der Klägerin beitragen und damit ihrer Gesunderhaltung dienen, ändert daran nichts.
Zur Überzeugung der Kammer wird auch keine möglichst selbständige Lebensführung der Klägerin wiederhergestellt. Die größere Selbständigkeit der Lebensführung muss sich zwar nicht auf die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit maßgebenden Verrichtungen des täglichen Lebens beziehen (Lungstras in Udsching/
BA.,
SGB XI, Kommentar, 5. Auflage, 2017, § 40, Rz. 37
m.w.N.). Maßgebend sind in diesem Zusammenhang aber nur elementare Belange der Lebensführung (Lungstras a.a.O. unter Verweis auf
BSG, Urteil vom 28.06.2001, Az.:
B 3 P 3/00 R). Außerdem ist erforderlich, dass die Pflegeperson unabhängiger wird. Zumindest das letztgenannte Kriterium ist nach den überzeugenden und schlüssigen Ausführungen beider Sachverständiger nicht der Fall: Denn die Klägerin kann sich bereits nicht eigenständig vom Elektrorollstuhl auf den Lifter und zurück bewegen. Überdies zweifeln beide Sachverständige den (therapeutischen) Mehrwert der Nutzung des Massagesessels und der Schaukel an. Nicht zuletzt bleibt nicht nachvollziehbar, warum der Massagestuhl nicht auch im geräumigen Wohnzimmer des Einfamilienhauses aufgestellt werden kann.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193
SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.
