Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15.05.2018 ist unbegründet.
Das Sozialgericht hat im Ergebnis zu Recht einen nicht durch Aufrechnung erloschenen Anspruch der Klägerin auf Vergütung in Höhe von 1.594,00
EUR aus der Rechnung
Nr. 000 vom 30.09.2014 gegen die Beklagte bejaht und die Beklagte demzufolge auf die im Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage statthafte und von der Klägerin in zulässiger Weise erhobene Klage antragsgemäß verurteilt.
Dass der Klägerin aus der Rechnung
Nr. 000 vom 30.09.2014 ein Anspruch in der hier geltend gemachten Höhe zustand, ist unstreitig. Die Beteiligten streiten allein darüber, ob diese Forderung durch Aufrechnung erloschen ist. Die Beklagte berühmt sich insoweit, gegen die Klageforderung rechtswirksam mit einer gleichartigen und erfüllbaren Gegenforderung aufgerechnet zu haben, nämlich mit einem Rückzahlungsanspruch
bzw. öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch infolge nicht vertragsgemäßer Versorgung der Versicherten K.
Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387
BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige
bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen. Das grundsätzliche Recht zur Aufrechnung besteht unabhängig davon, dass es im BIHA-Vertrag nicht geregelt ist (
vgl. BSG, Urteil vom 03.08.2006 - B 3 KR 7/05 R = SozR 4-2500 § 129 Nr 1, Rn. 13 - 16 zu Arzneimittellieferungsverträgen).
§ 127 SGB V sieht entgegenstehende Regelungen nicht vor.
Eine zur Aufrechnung nach § 387
BGB berechtigende Aufrechnungslage lag hier jedoch nicht vor, weil der Beklagten der behauptete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch gegen die Klägerin nicht zustand. Diese beanspruchte von der Beklagten vielmehr zu Recht infolge der Versorgung der Versicherten K einen Betrag von 1.594,00
EUR; eine Zahlung ohne Rechtsgrund seitens der Beklagten erfolgte nicht.
Der Vergütungsanspruch nach erfolgter Hörgeräteversorgung ergibt sich aus § 6
Abs. 1 des nach
§ 126 Abs. 1 i.V.m. § 127
Abs. 1 und 2
SGB V mit Wirkung für die hiesigen Beteiligten geschlossenen BIHA-Vertrages vom 01.11.2013. Danach besteht Anspruch auf Vergütung, wenn der Hörgeräteakustiker Versorgungsleistungen nach diesem Vertrag erbracht hat.
Zwischen den Beteiligten ist insoweit nicht streitig, dass die Versicherte entsprechend der vertragsärztlichen Verordnung mit einem notwendigen Hörgerät erfolgte und die Versorgung den Qualitätsanforderungen des BIHA-Vertrages im vollen Umfang entsprach. Der Senat hat nach Lage der Akten keinerlei Anlass daran zu zweifeln.
Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass sich nicht nachweisen lässt, dass die Klägerin die vertraglich vorgesehene Versorgungsanzeige, die je Versorgung nicht berufstätiger Versicherter - wie die hier betroffene Versicherte K - vor Beginn des Anpassprozesses gegenüber der leistungspflichtigen Ersatzkasse zu erstellen ist (§ 7
Abs. 2 Anlage 1 des BIHA-Vertrages), rechtzeitig, d.h. vor Anpassung der Hörgeräte, an die Beklagte übersandt worden ist. Soweit § 7
Abs. 1 des BIHA-Vertrages den Mitgliedsbetrieb verpflichtet, die Versorgungsanzeige der Ersatzkasse elektronisch zu übermitteln, galt hier noch eine Übergangsfrist bis 31.12.2014, mit der Folge, dass die Übersendung der Versorgungsanzeige postalisch erfolgen konnte. Dabei ist das Sozialgericht auch zur Überzeugung des Senats nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu Recht davon ausgegangen, dass die Versorgungsanzeige am 25.02.2014 von der Klägerin an die Beklagte abgesandt worden ist.
Der rechtzeitige Zugang bei der Beklagten lässt sich aber insoweit, wie vom Sozialgericht zu Recht ausgeführt, nicht nachweisen.
Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat bereits geklärt, dass ohne eine nähere Regelung weder eine Vermutung für den Zugang eines mit einfachem Brief übersandten Schreibens besteht noch insoweit die Grundsätze des Anscheinsbeweises gelten. Auch wenn nach der Lebenserfahrung die weitaus größte Anzahl der abgesandten Briefe beim Empfänger ankommt, ist damit lediglich eine mehr oder minder hohe Wahrscheinlichkeit für den Zugang einer Briefsendung gegeben. Der Anscheinsbeweis ist aber nicht schon dann geführt, wenn zwei verschiedene Möglichkeiten eines Geschehensablaufs in Betracht zu ziehen sind, von denen die eine wahrscheinlicher ist als die andere. Denn die volle Überzeugung des Gerichts vom Zugang lässt sich auf eine - wenn auch große - Wahrscheinlichkeit nicht gründen (
vgl. insoweit
BSG, Urteil vom 26.07.2007 - B 13 R 4/06 R = SozR 4-2600 § 115
Nr. 2, Rn. 18 - 19
m.w.N. zur Rechtsprechung des
BVerfG, BFH und
BGH).
Vorliegend ist der Nachweis des rechtzeitigen Zugangs entgegen der Auffassung der Klägerin auch nicht im Wege des Indizienbeweises erbracht. Es sind von der Klägerin insbesondere keinerlei besonderen Umstände des Falles vorgetragen oder ersichtlich, die die Annahme rechtfertigen, das Bestreiten des rechtzeitigen Zugangs der Versorgungsanzeige durch die Beklagte sei als reine Schutzbehauptung (
vgl. dazu etwa Hessischer VGH, Beschluss vom 10.10.2016 - 5 A 2147/16.Z, Rn. 8 - 9, juris,
m.w.N.) zu werten. Insbesondere ist diese Annahme nicht deshalb gerechtfertigt, weil die Beklagte sich zunächst (allein) auf eine fehlende Genehmigung der Versorgung berufen hatte.
Jedoch ist der rechtzeitige Zugang der Versorgungsanzeige bei der Beklagten zur Überzeugung des Senats nicht konstitutive Voraussetzung für das Entstehen des Vergütungsanspruchs nach § 6
Abs. 1 des BIHA-Vertrags. Soweit dort eine Versorgung "nach diesem Vertrag" vorausgesetzt wird, ist damit nicht geregelt, dass jeder Verstoß gegen eine (Neben-)Pflicht zum Nichtentstehen oder Wegfall des Vergütungsanspruchs führt; vielmehr ist aus systematischen Erwägungen sowie Sinn und Zweck der vertraglichen Regelungen unter "Versorgung nach diesem Vertrag" die Versorgung mit Hörgeräten als synallagmatisch dem Vergütungsanspruch gegenüberstehende Hauptleistung gemeint. Dem steht nicht entgegen, dass die Versorgungsanzeige nach § 6
Abs. 1 der Anlage 1 des BIHA-Vertrages hauptsächlich der leistungsrechtlichen Prüfung der Ersatzkasse dient. Die Beklagte räumt ein, dass es insoweit in erster Linie um die Prüfung des Versicherungsstatus sowie der Fristen im Rahmen einer Folgeversorgung geht (bezüglich der vorzeitigen Wiederversorgung sieht § 7
Abs. 4 der Anlage 1 des BIHA-Vertrages ohnehin einen Kostenvoranschlag sowie eine Genehmigung durch die Krankenkasse vor). Die Zweckbestimmung dieser Prüfungserleichterung wird auch unter Zugrundelegung des Regelungsverständnisses des Senats nicht verfehlt. Bei der vertraglich final beabsichtigten elektronischen Übermittlung der Daten kann so im Wege des Datenabgleichs eine Prüfung erfolgen und zwar auch dann, wenn die Versorgungsanzeige nicht bereits vor der Anpassung der Hörgeräte und vor Rechnungslegung übermittelt wird. Soweit die Beklagte vorgibt, die frühzeitige Übermittlung sei erforderlich, um eine frühestmögliche Information ihrer Versicherten über deren Rechte zu ermöglichen, vermag dies nicht zu überzeugen. Denn vertraglich ist detailliert vorgesehen, dass der Leistungserbringer die Versicherten über diese Rechte im Rahmen der Erstberatung durch Aushändigung einer Versicherungsinformation unterrichtet (§ 6
Abs. 2 der Anlage 1 des BIHA-Vertrages).
Die Prüfung der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung ist hingegen ersichtlich nach dem hier zeitlich maßgeblichen BIHA-Vertrag in diesem Stadium nicht vorgesehen. Denn die Versorgungsanzeige ist vor Anpassung zu übermitteln ohne jeden Hinweis auf die konkret in Betracht kommenden Hörgeräte. Anders als bei Berufstätigen ist kein Kostenvoranschlag (vorab) zu übermitteln und zu genehmigen, wie auch die Beklagte einräumt. Folgerichtig bedarf es keiner Entscheidung der Krankenkasse und mithin in diesem Fall auch nicht der Einhaltung der Frist nach
§ 13 Abs. 3a SGB V (insoweit kann dahinstehen, ob nicht ohnehin - jedenfalls im Verhältnis zum Versicherten - die Fristen des
§ 18 Abs. 1 SGB IX gelten), wie dies in § 7
Abs. 2 Satz 2 der Anlage 1 zum BIHA-Vertrag für den Fall der Vorlage eines Kostenvoranschlags vorgesehen ist.
Soweit die Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen ersichtlich auch dem Schutz des Hörgeräteakustikers zu dienen bestimmt ist, wie sich aus der die Krankenkasse treffenden Informationspflicht bei Feststellung des Nichtvorliegens der leistungsrechtlichen Voraussetzungen ergibt, geht der verspätete Zugang der Versorgungsanzeige allein zu Lasten des Hörgeräteakustikers.
Ganz maßgeblich für die Auffassung der Klägerin streitet im Rahmen der anzustellenden systematischen Überlegungen schließlich § 13 des BIHA-Vertrages über Vertragsverletzungen und Vertragsstrafen. Soweit die Beklagte aus dem dort als denkbare Sanktion genannten Rückforderungsrecht ableiten will, dass die verspätete Übermittlung der Versorgungsanzeige bereits das Entstehen des Vergütungsanspruchs hindert, vermag der Senat dies nicht nachzuvollziehen. Die dort getroffenen Regelungen gingen im Wesentlichen ins Leere, wenn ohnehin jeder Verstoß gegen jedwede vertragliche (Neben-)Verpflichtung bereits einem Vergütungsanspruch entgegenstünde. Zudem verkennt die Beklagte, dass nach § 13
Abs. 4 des BIHA-Vertrages der Krankenkasse Ermessen unter Berücksichtigung der Verhältnisse des Einzelfalls bei der Wahl der Sanktion nach § 13
Abs. 2 des BIHA-Vertrages eingeräumt ist, wonach diese sich nach der Schwere des Verstoßes richten soll. Die Beklagte übersieht schließlich, dass sie sich zunächst vorliegend nicht einmal eines Rechts aus § 13 des BIHA-Vertrages berühmt hat.
Auch die im November 2013 erfolgte Änderung des BIHA-Vertrages ab dem 01.01.2014 spricht für die von der Klägerin und dem Sozialgericht präferierte Rechtsauslegung. Der Wegfall des Genehmigungsvorbehalts sowie der Verpflichtung zur Übersendung eines Kostenvoranschlages dient ersichtlich der Verfahrensvereinfachung für den hier betroffenen Versichertenkreis; damit korreliert im Ergebnis auch eine vereinfachte Versorgungsanzeige, die - wie im Anhang 2 zum BIHA-Vertrag ausgeführt - bei Berufstätigen nicht zu verwenden ist. Nur bei letzteren kann die Versorgung (nur) abgerechnet werden, wenn das zur Versorgung geeignete Hörgerät genehmigt ist (§ 7
Abs. 3 der Anlage 1 des BIHA-Vertrages). Bei dem hier betroffenen Versichertenkreis erfolgt seitens der Krankenkasse nach dem BIHA-Vertrag eben keine vollständige Prüfung des Sachleistungsanspruchs.
Die Rechtsprechung des
BSG (Urteil vom 10.04.2008 -
B 3 KR 8/07 R = SozR 4-2500 § 127
Nr. 2, Rn. 24), wonach die Vorschriften zur Notwendigkeit der Einreichung eines Kostenvoranschlages keine bloße Ordnungsfunktion haben, weil das Kostenvoranschlagsverfahren jeweils mit den weiteren für eine Genehmigung einzureichenden Unterlagen der vollständigen Prüfung eines Sachleistungsanspruches des Versicherten und der Prüfung, ob es sich um eine wirtschaftliche Versorgung (
§ 12 SGB V), dient, ist mithin von vornherein nicht geeignet, die Argumentation der Beklagten zu stützen, sondern entkräftet diese angesichts des vollkommen abweichend geregelten Prüfungszwecks und -inhalts vielmehr. Denn es droht nach Maßgabe der hier zeitlich und konkret für die Versicherte J maßgeblichen Bestimmungen keineswegs - wie schon dargelegt - dass der Zweck eines (nicht existenten) Genehmigungsverfahrens unterlaufen würde.
Hier kommt der Frage, ob die Verpflichtung zur Übermittlung der Versorgungsanzeige vor Beginn des Anpassprozesses bloße Ordnungsfunktion hat, keine entscheidende Bedeutung zu. Es ist in dem hier maßgeblichen Zusammenhang unbeachtlich, dass die Versorgungsanzeige nach höchstrichterlicher Rechtsprechung grundsätzlich auch materiell-rechtliche Bedeutung, etwa hinsichtlich der Frage des maßgeblichen Zeitpunkts der Antragstellung (
vgl. BSG, Urteil vom 24.01.2013 -
B 3 KR 5/12 R = BSGE 113, 40-60, Rn. 19, allerdings zu einer mit der vorliegenden nicht vergleichbaren vertraglichen Gestaltung nach § 127
SGB V) haben kann. Denn auch nach der Rechtsauffassung des Senats kann auf die Versorgungsanzeige nicht verzichtet werden. Vorliegend ist aber allein von Bedeutung, ob deren nicht rechtzeitige Übermittlung dem Vergütungsanspruch entgegenstehen kann. Insoweit - d.h. bezogen auf den Zeitpunkt der Übermittlung - bleibt es bei einer nach dem Regelungszusammenhang primär den Leistungserbringer schützenden vertraglichen Regelung. Bei einer solchen Konstellation vermag sich die Beklagte nicht mit Erfolg auf Rechtsprechung des
BSG zu berufen, wonach Leistungserbringer die Vergütung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen Vorschriften bewirkt werden, die bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen aufstellen, selbst dann nicht beanspruchen können, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind (
BSG, Urteil vom 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R = BSGE 106, 303-313, Rn. 32
m.w.N.). Denn diese Rechtsprechung betrifft - anders als vorliegend - Fälle, in denen bestimmte formale oder inhaltliche Voraussetzungen zu beachten waren, die auf eine Sicherung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots abzielten (
vgl. auch
BSG, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R = BSGE 120, 69-78, Rn. 22).
Schließlich erschiene der Wegfall des Vergütungsanspruchs bei ordnungsgemäßer und unstreitig dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot genügenden Versorgung wegen nicht rechtzeitiger Übersendung der Versorgungsanzeige in grobem Maße unbillig und unverhältnismäßig. Dabei ist von untergeordneter Bedeutung, dass der hier von der Beklagten geltend gemachte Vertragsverstoß während einer Übergangsfrist kurz nach Inkrafttreten des maßgeblichen BIHA-Vertrages auftrat. Ist eine vollständige Prüfung des Sachleistungsanspruchs konzeptionell nicht mehr angedacht und geht das Risiko insbesondere des nicht bestehenden Versicherungsschutzes im Fall der verspäteten Versorgungsanzeige komplett zum Nachteil des Hörgeräteakustikers, ist der Verlust des Vergütungsanspruchs bei Vorliegen sämtlicher leistungsrechtlicher Voraussetzungen nicht zu rechtfertigen, zumal der BIHA-Vertrag nicht einmal eine Frist vorsieht, innerhalb derer die Krankenkasse dem Hörgeräteakustiker Meldung über das Nichtvorliegen leistungsrechtlicher Voraussetzungen zu machen hat.
Zwingende gesetzliche Vorgaben aus §§ 126, 127
SGB V, die eine andere Vertragsauslegung rechtfertigen könnten, sind nicht ersichtlich.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 286
Abs. 2
Nr. 3, 288
BGB. Nicht zu entscheiden ist, ob die Klägerin den nach § 288
Abs. 2
BGB maßgeblichen erhöhten Zinssatz hätte beanspruchen können, weil insoweit keine Berufung gegen die Entscheidung des Sozialgerichts eingelegt worden ist (
vgl. hierzu
BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R = BSGE 121, 119-129, Rn. 32).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a
Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3
i.V.m. § 154
Abs. 2
VwGO.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160
Abs. 2
SGG), sind nicht ersichtlich.
Die Streitwertfestsetzung basiert auf § 197a
Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 1
SGG i.V.m. § 63
Abs. 2, § 52
Abs. 3 und § 47
Abs. 1 GKG.
