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Urteil
Erstattung von Aufwendungen für die Versorgung mit Hörgeräten - Festbeträge der gesetzlichen Krankenkasse

Gericht:

LSG Niedersachsen-Bremen


Aktenzeichen:

L 1 R 469/17


Urteil vom:

11.12.2020


Tenor:

Die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des SG Osnabrück vom 1. August 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beigeladene hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten aus beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Rechtsweg:

SG Osnabrück (NSB), Urteil vom 1. August 2017 - S 10 R 376/11

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Erstattung ihrer Aufwendungen für die Versorgung mit Hörgeräten, die über die von ihrer beigeladenen gesetzlichen Krankenkasse geleisteten Festbeträge hinausgehen.

Die 1962 geborene Klägerin ist seit 1999 bei einem Süßwarenhersteller als kaufmännische Angestellte erwerbstätig, aktuell mit einer Wochenarbeitszeit von 25 Stunden. Sie ist nach eigenen Angaben mit der telefonischen und schriftlichen Annahme und Bearbeitung von Kundenreklamationen, der Bearbeitung von Schadensfällen, der Abwicklung von Retouren, der sachlichen und rechnerischen Prüfung und Bearbeitung von Rechnungsbelegen und - als Urlaubs- und Krankheitsvertretung - mit der Auftragsabwicklung betraut. Ihre Tätigkeit bedingt die telefonische und mündliche Kommunikation mit Kundinnen und Kunden sowie Arbeitskolleginnen und Arbeitskollegen. Sie ist in einem Großraumbüro tätig, in dem sich bis zu fünf Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer befinden.

Die Klägerin leidet - nach mehrfachen Hörstürzen - an gering- bis mittelgradiger Innenohr-schwerhörigkeit beidseits und einem Ohrgeräusch. Der behandelnde Facharzt für HNO-Heilkunde Dr. J. verordnete am 9. November 2010 die Hörgeräteversorgung beidseits mit Tinnitusmaske. Die Klägerin suchte danach - der genaue Tag ist nicht bekannt - den Hörgeräteakustiker K. auf und legte diesem die Verordnung vor. Dieser zeigte der beigeladenen gesetzlichen Krankenkasse der Klägerin mit seinem Schreiben vom 18. November 2010, das am 19. November 2010 bei der Beigeladenen einging, die beidseitige Erstversorgung an. Die Beigeladene erklärte unter dem 22. November 2010 gegenüber dem Hörgeräteakustiker auf einem Formular die Übernahme der Kosten für die Hörgeräteversorgung in Höhe "der Vertragssätze". Die Beigeladene leitete die Unterlagen mit dem dort am 29. November 2010 eingegangenen Schreiben vom 22. November 2010 an die Beklagte weiter. Zugleich informierte die Beigeladene die Klägerin mit einem Schreiben ohne Rechtsbehelfsbelehrung über die Weiterleitung der Unterlagen an die Beklagte; dieses Schreiben befindet sich nicht in den von der Beklagten oder der Beigeladenen geführten Akten.

Die Klägerin beantragte am 17. Dezember 2010 unmittelbar beim beklagten Rentenversicherungsträger Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.

Die Klägerin testete in der Folgezeit vergleichend vier Hörgeräte (Siemens Pure 301 S 108/45 und Starkey e Series 3 RIC 312 im Dezember 2010; Audeo S Smart III im Februar 2011 und Siemens Pure 501 S 108/45 im März 2011), deren Anschaffungspreise jeweils über den für die Beigeladene maßgeblichen Festbeträge lagen. Mit diesen erreichte sie jeweils bei Hörtests ein volles Hörvermögen. Daneben wurden Ohrpassstücke hergestellt, um das innerhalb des Festbetragsrahmens liegende Hörgerät belltone Access 75 zu testen. Nach dem Einsetzen der Ohrpassstücke empfand die Klägerin ein unangenehmes Tragegefühl und verzichtete im Weiteren auf einen Test. Die Versorgungsdokumentation wurde vom Hörgeräteakustiker teilweise unvollständig geführt, so dass insbesondere nicht aktenkundig ist, ob und ggf. mit welchem Inhalt der Hörgeräteakustiker die Klägerin auf die Notwendigkeit einer Zuzahlung hinwies.

Die Beklagte holte einen Befundbericht des Dr. J. ein und forderte die Klägerin zur Vorlage des Anpassungsberichts, einer Tätigkeitsbeschreibung und eines Kostenvoranschlags auf. Die Klägerin übersandte die Arbeitsplatzbeschreibung und teilte mit, dass gegenwärtig Geräte erprobt würden und die übrigen Unterlagen nachgereicht werden würden, wenn sie sich entschieden habe. Die Beklagte lehnte die über den Festbetrag hinausgehende Kostenübernahme für Hörgeräte ab (Bescheid vom 24. Januar 2011). Hiergegen legte die Klägerin am 22. Februar 2011 Widerspruch ein, den sie damit begründete, dass sie wegen der Anforderungen ihres Arbeitsplatzes auf höherwertige Hörgeräte angewiesen sei. Die Beklagte wies den Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung zurück, dass eine Versorgung mit zum Festbetrag erhältlichen Geräten ausreichend sei (Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2011).

Die Klägerin erwarb am 20. Mai 2011 zwei Hörgeräte Audeo S Smart III, für die sie nach Abzug der Leistung der Beigeladenen in Höhe von 1.212,82 Euro unter Berücksichtigung einer gesetzlichen Zuzahlung von 20,- Euro einen Eigenanteil von insgesamt 2.264,- Euro leistete (Rechnung vom 20. Mai 2011)

Die Klägerin hat am 8. Juni 2011 Klage beim SG Osnabrück erhoben und nunmehr ein Erstattungsbegehren verfolgt. Das SG hat einen weiteren Befundbericht des Dr. J. und eine Auskunft des Hörgeräteakustikers eingeholt. Sodann hat es den Bescheid der Beklagten aufgehoben und die Beigeladene verurteilt, der Klägerin 2.244,- Euro zu erstatten (Urteil vom 1. August 2017). Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Beigeladene sei erstangegangener Leistungsträger und habe umfassend über den Rehabilitationsbedarf entscheiden müssen, ohne den Antrag an die Beklagte weiterzuleiten. Die begehrte Hilfsmittelversorgung könne nicht sinnvoll auf die Beigeladene und die Beklagte aufgeteilt werden. Die Beigeladene habe die Hörgeräteversorgung faktisch privatisiert und sich sinnvoller Prüfmöglichkeiten begeben. Es gehe daher zu ihren Lasten, dass sich nicht mehr klären lasse, ob zuzahlungsfreie Geräte getestet worden seien und diese ggf. für die notwendige Versorgung ausreichend gewesen wären.

Gegen das ihr am 18. August 2017 zugestellte Urteil richtet sich die am 8. September 2017 eingelegte Berufung der Beigeladenen. Sie ist der Ansicht, dass sie mit der Bewilligung des Festbetrages für die Hörgeräte und die Weiterleitung des Antrages an die Beklagte rechtmäßig gehandelt habe. Das BSG habe in seinem Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - diesen Weg ausdrücklich so aufgezeigt.


Die Beigeladene beantragt,

1. das Urteil des SG Osnabrück vom 1. August 2017 aufzuheben und 2. 3. die Klage abzuweisen. 4. Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beigeladenen zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung des SG für richtig. Sie hat vorgetragen, sie habe zwei zuzahlungsfreie Hörgeräte ausprobiert.

Die Beklagte hat keinen Antrag gestellt. Sie schließt sich der Argumentation der Beigeladenen an, dass eine Teilweiterleitung an sie hinsichtlich der Mehrkosten zulässig gewesen sei.

Der Senat hat die Klägerin durch Verfügung des Berichterstatters vom 31. August 2020 aufgefordert, die Anpassversuche, Erprobungsdauer und Gründe für den Erprobungsabbruch zuzahlungsfreier Geräte unter Beweisantritt vorzutragen. Hierauf hat die Klägerin - nach Ablauf der zur Beantwortung gesetzten Frist - mitgeteilt, dass sie zuzahlungsfreie Geräte erprobt habe, sich aber an die Einzelheiten nicht erinnern könne.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verwaltungs- und Gerichtsakten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die nach §§ 143 f. SGG statthafte Berufung der Beigeladenen ist nach § 151 SGG form- und fristgerecht erhoben und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Beigeladene im Ergebnis zu Recht zur Erstattung der über ihre Leistung hinausgehenden Kosten für die von der Klägerin selbst veranlasste Versorgung mit Hörgeräten verurteilt.

1. Streitgegenstand ist die Erstattung der über die Leistung der Beigeladenen hinausgehenden, von der Klägerin für die beidseitige Versorgung mit Hörgeräten des Typs Audeo S Smart III aufgewendeten Kosten in Höhe von insgesamt 2.244,- Euro.

Klagegegenstand ist im Verhältnis zu der von der Klägerin in Anspruch genommenen Beklagten deren Bescheid vom 24. Januar 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Mai 2011, mit der die Übernahme (Sachleistungsanspruch) bzw. später die Erstattung (Kostenerstattungsanspruch) der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung in Höhe von 2.244,- Euro abgelehnt wurde. Daneben ist aber auch der für das Verhältnis der Klägerin zu der Beigeladenen maßgebende Schreiben vom 22. November 2010 zu berücksichtigen. Mit diesem hat sie der Klägerin formal zwar nur die Weiterleitung des Versorgungsantrages an die Beklagte mitgeteilt. Im Kern hat die Beigeladene damit jedoch die begehrte Hörgeräteversorgung auf den Festbetrag beschränkt und damit inzident eine technisch aufwändigere und teurere Versorgung zu ihren Lasten abgelehnt. Diese Verwaltungsentscheidung der Beigeladenen ist in die Beurteilung einzubeziehen, weil eine unmittelbare Verurteilung der Beigeladenen nach § 75 Abs. 5 SGG voraussetzt, dass dieser Ablehnungsentscheidung im Verhältnis zwischen der Klägerin und der Beigeladenen keine Bindungswirkung zukommt (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 12 m. w. N.).

2. Der Klägerin steht - worauf das SG nicht eingegangen ist - ein Erstattungsanspruch gegen die Beigeladene aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (in der vom 22. September bis 27. Dezember 2010 gültigen Fassung, im Folgenden a. F.) zu. Danach hat die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und sie diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen sind zur Überzeugung des Senats erfüllt. Die Beigeladene war trotz der Weiterleitung des Antrages an die Beklagte zuständiger Rehabilitationsträger (hierzu a.). Sie hat die Bewilligung der den Festbetrag übersteigenden Kosten des Hörgeräts zu Unrecht abgelehnt (hierzu b.). Sie hat deshalb der Klägerin ihre Aufwendungen zu erstatten (hierzu c.). 3. a. Die Beigeladene war als erstangegangener Rehabilitationsträger trotz ihrer Teilweiterleitung des Leistungsantrages an die Beklagte - über deren Wirksamkeit der Senat nicht entscheiden muss - zuständig, über die Ansprüche der Klägerin aus dem SGB V a. F. zu entscheiden.

aa. Die Beigeladene war erstangegangener Leistungsträger i. S. des § 14 SGB IX (in der ab 1. Mai 2004 geltenden Fassung, im Folgenden: a. F). Zwar hat die Klägerin bei ihr keinen förmlichen Leistungsantrag gestellt. Ein Antrag auf die Versorgung mit Hörgeräten kann jedoch auch in der Übergabe einer vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker, in dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse oder in der Antragstellung durch den Versicherten bei dem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung liegen (BSG, Urteile vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - Rn. 20 und vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R - Rn. 35).

bb. Die Zuständigkeit der Beigeladenen ist jedenfalls hinsichtlich der Leistungen nach dem SGB V a. F. nicht durch Weiterleitung des Antrages (durch das bei der Beklagten am 29. November 2010 eingegangene Schreiben der Beigeladenen vom 22. November 2010) auf die Beklagte übergegangen. Der Senat muss über die Wirksamkeit der Weiterleitung nicht entscheiden, weil die Beklagte durch die Weiterleitung des Antrages allenfalls teilzuständiger Rehabilitationsträger geworden ist und ggf. ausschließlich über die Leistungen nach dem SGB VI zu entscheiden hatte.

§ 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a. F. bestimmte, dass der Rehabilitationsträger nach einem Antrag auf Teilhabeleistungen innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm festzustellen hatte, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasste die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 des Fünften Buches. Stellte er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, hatte er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zuzuleiten. Dieser (sog. zweitangegangene) Rehabilitationsträger war dann gemäß § 14 Abs. 2 Satz 3 SGB IX a. F. für die Erbringung der Leistung grundsätzlich nach allen in Betracht kommenden Rechtsvorschriften ausschließlich zuständig (BSG, Urteil vom 20. April 2010 - B 1/3 KR 6/09 R - Rn. 9; Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - Rn. 16). Zum Ausgleich dieser umfassenden Zuständigkeitsbestimmung räumte das Gesetz dem zweitangegangenen Träger einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Reha-Träger ein (§ 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX a. F.). Dieser spezielle Anspruch ging den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor (§ 14 Abs. 4 Satz 3 SGB IX a. F.). Er war begründet, soweit der Versicherte von dem Träger, der ohne die Regelung in § 14 SGB IX zuständig gewesen wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (BSG, Urteil vom 20. April 2010 - B 1/3 KR 6/09 R - Rn.9). Die Leistungspflicht der Beklagten hätte sich danach nicht nur auf die rentenversicherungsrechtlichen, sondern auch auf die krankenversicherungsrechtlichen Ansprüche erstreckt.

Eine rechtzeitige Weiterleitung des Leistungsantrages i. S. des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX a. F. von der Beigeladenen an die Beklagte ist indes zweifelhaft. Der Tag der Übergabe der Hörgeräteverordnung vom 9. November 2010 an den Hörgeräteakustiker ist weder den Verwaltungsakten der Beigeladenen noch der Beklagten zu entnehmen und er lässt sich auch nicht den vom SG angeforderten Dokumenten des Hörgeräteakustikers K. entnehmen. Folglich wäre im Weiteren davon auszugehen, dass die Übergabe frühestens am Tag der Verordnung (9. November 2010) und spätestens am Tag der Absendung der Versorgungsanzeige (18. November 2010) erfolgt ist. Nachdem der weitergeleitete Antrag erst am 29. November 2010 bei der Beklagten einging, könnte nach den allgemeinen Regeln der Beweislastverteilung nicht von einer Weiterleitung innerhalb der gesetzlichen Zwei-Wochen-Frist ausgegangen werden. Der Senat muss hierüber allerdings nicht abschließend befinden, weil die Beklagte - selbst wenn der Senat eine rechtzeitige Weiterleitung unterstellt - hier nur für die Entscheidung über Ansprüche nach dem SGB VI zuständig geworden wäre, nicht hingegen für Ansprüche nach dem SGB V.

Zwar sah das SGB IX a. F. die - hier erfolgte - Weiterleitung nur hinsichtlich eines Antrags- oder Leistungsteils nicht vor. Vielmehr bestimmte es in § 14 Abs. 6 SGB IX a. F. lediglich eine Weiterleitung für den Fall, dass der leistende Rehabilitationsträger "während der Leistung" weitere, von den bisherigen abweichende Leistungen zur Teilhabe für erforderlich hielt und für diese Leistungen nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Abs. 1 SGB IX a. F. sein konnte. Im Übrigen sah § 14 Abs. 2 Satz 5 SGB IX a. F. nur eine einvernehmliche Weiterleitung durch den zweitangegangen Rehabilitationsträger in Fällen vor, in denen er für die beantragten Leistungen nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Abs. 1 SGB IX a. F. sein konnte. Das BSG hat im Zusammenhang mit der Versorgung mit Hörgeräten jedoch entschieden, dass eine Weiterleitung auch bei einem in Betracht kommenden ergänzenden Anspruch auf einen Teil der jeweiligen Teilhabeleistungen erfolgen könne (Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - Rn. 52 a. E., 53). Zur Begründung hat es ausgeführt, dieses Nebeneinander von zwei sozialversicherungsrechtlichen Zuständigkeiten sei für eine einheitliche Sozialleistung sachlich geboten und im Hilfsmittelbereich auch nicht systemfremd. Wähle ein Versicherter ein zum Behinderungsausgleich geeignetes Hilfsmittel in einer über das medizinisch Notwendige hinausgehenden aufwändigeren Ausführung, trage die Krankenkasse nur die Kosten des Hilfsmittels in der notwendigen Ausstattung, während die Mehrkosten grundsätzlich vom Versicherten selbst zu tragen seien. Sei die höherwertige Ausstattung dagegen zwar nicht für den Alltagsgebrauch, wohl aber aus rein beruflichen Gründen erforderlich, fielen die Mehrkosten, die sonst der Versicherte selbst tragen müsse, dem Rentenversicherungsträger zur Last.

Der Senat schließt sich dieser Rechtsprechung nach eigener Prüfung an. Da aus dem Antrag ein möglicher zusätzlicher Anspruch auf Teilhabeleistungen hervorgeht, für die die Beigeladene erstangegangene Träger selbst kein Rehabilitationsträger nach § 6 Abs. 1 SGB IX sein konnte, durfte diese den Antrag innerhalb der Zwei-Wochen-Frist an den nach ihrer Auffassung zuständigen Träger weiterleiten (sog. Antragssplittung bzw. Teilweiterleitung, heute ausdrücklich § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB IX n. F.). Die Zuständigkeit eines durch eine Teilweiterleitung einbezogenen Rehabilitationsträgers beschränkt sich in diesen Fällen allerdings nur auf den jeweiligen zusätzlichen Rehabilitationsbedarf, über den dieser nach dem für ihn geltenden Leistungsrecht zu entscheiden hat (so nunmehr § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB IX n. F.). Im Übrigen verbleibt es bei der Leistungspflicht des erstangegangenen Rehabilitationsträgers.

b. Die Beigeladene hat die Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten des Typs Audeo S Smart III bereits nach den von ihr anzuwenden Rechtsvorschriften des SGB V a. F. zu Unrecht abgelehnt. Der Klägerin stand ein Anspruch auf die Versorgung mit dem letztlich von ihr selbstbeschafften Hörgerät zu, so dass sich die Beigeladene jeweils zu Unrecht auf die Bewilligung des Festbetrages beschränkt hat.

Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst u. a. die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 i. V. m. § 33 SGB V a. F.). Dieser Anspruch ist von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V a. F.) zu erbringen, wobei sie ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs. 2 SGB V a. F. mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F. haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V a. F. aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind. Demgemäß besteht nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F. ein Anspruch auf Hörhilfen, die kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V a. F. aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs. 1 SGB V a. F.) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - Rn. 16 und vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - Rn. 32).

Bei dem in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F. als 3. Variante genannten Zweck des Behinderungsausgleichs steht im Vordergrund, die ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst auszugleichen (sog. unmittelbarerer Behinderungsausgleich). Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - Rn. 19; vgl. Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 31). Für den unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V a. F.). Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F. geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V a. F.) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Dies schließt ggf. auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - Rn. 20 und vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - a. a. O.).

Begrenzt ist der so umrissene Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V a. F. durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V a. F. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F. nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten und eventuelle höhere Folgekosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V a. F.). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - und vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -).

Nach diesen Grundsätzen stand der Klägerin ein Versorgungsanspruch zu. Die Klägerin ist auf die Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Dies war bereits durch das Schreiben der Beigeladenen vom 22. September 2010 für die Beteiligten bindend anerkannt und wird auch von keiner Seite in Zweifel gezogen. Das streitgegenständliche Hörgerät ist auch geeignet, die Einschränkungen des Hörvermögens der Klägerin auszugleichen. Die Klägerin erreichte ein volles Hörvermögen.

Das Hörgerät ist auch erforderlich, weil nicht belegt ist, dass die Klägerin ein ebenso geeignetes Hörgerät zum Festbetrag oder zumindest preisgünstiger hätte erhalten können. Der Senat vermag deshalb nicht festzustellen, dass die von der Klägerin selbst beschafften Hörgeräte die Grenzen des Wirtschaftlichkeitsgebots überschreiten.

Zwar ist fraglich, ob nur die letztlich von der Klägerin erworbenen Hörgeräte einen möglichst weitgehenden Ausgleich der eingeschränkten Hörfähigkeit der Klägerin im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen gewährleisteten und es keine kostengünstigeren Alternativen gegeben hätte, weil die Klägerin keine Festbetragsgeräte getestet hat. Nach Überzeugung des Senats lässt sich den Verwaltungsakten und der Mitteilung des Hörgeräteakustikers K. nur entnehmen, dass die Klägerin ausschließlich den für die Beigeladene maßgeblichen Festbetragsrahmen überschreitende Geräte erprobt hat. Er hat mitgeteilt, er habe mit der Klägerin vier Hörgeräte getestet. Von anderen Tests habe sie Abstand genommen, weil sie die für die Erprobung dieser Geräte notwendigen Ohrpassstücke als unangenehm empfunden habe. Nachdem alle nach den vorliegenden Unterlagen tatsächlich angepassten Geräte den Festbetragsrahmen überschritten, kann hieraus aus Sicht des Senats nur geschlossen werden, dass die Klägerin keine zuzahlungsfreien Geräte testete. Die Klägerin hat letztlich auch auf ausdrückliche Aufforderung des Berichterstatters keine Tatsachen für einen Test eines solchen Geräts vorgetragen.

Allerdings lässt sich jedoch mangels hinreichender Dokumentation des Hörgeräteakustikers nicht mehr feststellen, ob die von der Klägerin geäußerten Missempfindungen beim Tragen der Ohrpassstücke objektiviert werden konnten - oder etwa Ausdruck einer ggf. auch unbewussten Vorfestlegung waren - und ob diese ggf. durch Neuanfertigung oder Auswahl eines anderen Ohrpassstücks oder Geräts hätten beseitigt werden können. Ebenso wenig lässt sich feststellen, ob der Hörgeräteakustiker die Klägerin ausreichend über alternative Versorgungsmöglichkeiten innerhalb des Festbetragsrahmens informiert und über die ggf. von ihr selbst aufzubringenden Zahlungen aufgeklärt hat. Die Unaufklärbarkeit der Tatsache, ob ein kostengünstigeres Gerät gleichermaßen zum Ausgleich der Hörbeeinträchtigung geführt hätte, geht indes nicht zu Lasten der Klägerin, sondern der Beigeladenen (vgl. mit dem gleichen Ergebnis bei Unaufklärbarkeit einer vergleichenden Anpassung von Festbetragsgeräten LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2013 - L 4 KR 85/12 - juris Rn. 32 ff.; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 4. November 2013 - L 2 R 438/13 ER - juris Rn. 52 ff.).

Die Festbetragsregelung entbindet die Krankenkassen nicht von ihrer Pflicht, im Rahmen der Sachleistungsverantwortung (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V a. F.) für die ausreichende Versorgung der Versicherten Sorge zu tragen. Es hat folglich der Beigeladenen oblegen, sicherzustellen, dass der Hörgeräte-Akustiker der Klägerin zwei eigenanteilsfreie Hörgeräte anbietet, anlegt und in einer den individuellen Bedürfnissen des behinderten Menschen entsprechenden Weise ausprobiert. Die Krankenkassen treffen insoweit besondere Obhuts- und Informationspflichten, wenn das Angebot anpassungsbedürftiger Hilfsmitteln in hohem Maße intransparent ist und geeignete Angebote auch bei zumutbarer Anstrengung für Versicherte schwierig zu erlangen sind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15. Mai 2019 - L 2 R 237/17 -, juris Rn. 75; LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 21. Dezember 2017 - L 9 KR 372/17 B ER -, juris Rn. 24; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2013 - L 4 KR 85/12 - juris Rn. 33). Auch im hiesigen Fall hat sich die Beigeladene durch die bereits wiederholt vom BSG (Beschluss vom 28. September 2017 - B 3 KR 7/17 B -; Urteile vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R - und vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -; alle juris) als rechtswidrig gekennzeichnete Praxis, die Beratung und Entscheidung über Art und Umfang der Versorgung mit Hörgeräten nahezu vollständig den vertraglich mit ihr verbundenen Hörgeräteakustikern zu übertragen, dem gesetzlich bestimmten Verfahren zur Versorgung mit Hilfsmitteln praktisch vollständig entzogen. Dies ergibt sich hier besonders augenfällig dadurch, dass die Beigeladene zwischen der Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers und ihrem Schreiben vom 22. September 2010 an die Klägerin keinerlei Kontakt mit der Klägerin hatte, in dessen Rahmen ein Beratungsersuchen auch nur hätte geäußert werden können. Dies findet seine Ursache in dem Umstand, dass die vertraglichen Beziehungen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Hörgeräteakustikern einen solchen Kontakt nicht vorsehen, sondern diesen zu vermeiden suchen. Bereits aus § 14 SGB I ergibt sich jedoch die Verpflichtung der Krankenkasse, den Versicherten auf einen Versorgungsantrag ein oder auch mehrere andere Geräte zu benennen, mit denen sie bei geringerem Anschaffungspreis zumindest gleich gut wie mit dem von ihnen gewählten System versorgt werden können. Verzichtet die Krankenkasse auf die Erfüllung ihrer Beratungspflicht über preiswertere Geräte, ist sie mit dem Einwand ausgeschlossen, die Zweckmäßigkeit des gewählten Geräts sei nicht erwiesen (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13. Juli 2017 - L 9 KR 60/17 B ER -, juris). Das hat nach Überzeugung des Senats zumindest solange zu gelten, wie gesetzlich Krankenversicherte nicht ausdrücklich - und damit in aller Regel schriftlich - und in Kenntnis der Höhe der ggf. ungedeckten Mehrkosten auf die Beratung ihrer Krankenkasse verzichten. Die Krankenkasse kann die ihr aus § 14 SGB I obliegenden Pflichten auch nicht auf die Hörgeräteakustiker als Leistungserbringer übertragen, weil es ihr selbst obliegt, den Versicherten in einem unübersichtlichen Markt den konkreten Weg zu Leistungen aufzuzeigen (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 9. März 2011 - L 9 KR 302/07 -; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 19. April 2016 - L 13 R 5102/13 - und vom 2. Dezember 2011 - L 4 KR 5537/10 ). Dies folgt bereits aus § 197b Sätze 1 und 2 SGB V, nach dem - soweit hier interessierend - Krankenkassen die ihnen obliegenden Aufgaben durch Dritte mit deren Zustimmung wahrnehmen lassen können, wenn die Aufgabenwahrnehmung durch diesen wirtschaftlicher ist, es im wohlverstandenen Interesse der Betroffenen liegt und Rechte der Versicherten nicht beeinträchtigt werden. Wesentliche Aufgaben zur Versorgung der Versicherten dürfen jedoch nicht in Auftrag gegeben werden. Abgesehen davon, dass es auch unter Berücksichtigung der personellen Einsparungen bereits großen Zweifeln unterliegt, ob die Übertragung wirtschaftliche Vorteile bietet, liegen durch die Übertragung der Beratung auf einen in aller Regel um seinen wirtschaftlichen Erfolg bemühten Leistungserbringer nicht im wohlverstandenen Interesse der Versicherten. Im Übrigen handelt es sich bei der Beratung über Sozialleistungen nicht lediglich um unterstützende Hilfstätigkeiten, sondern grundlegende Aufgaben der Sozialversicherungsträger, die Ansprüche oder Pflichten der Versicherten berühren (vgl. Schneider-Danwitz in: jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 197b SGB V [Stand: 15.06.2020], Rn. 21).

Ist danach nicht erwiesen, dass eine Versorgung der Klägerin zu geringeren Kosten möglich war, ist bedeutungslos, ob sie möglicherweise von vornherein auf das hier streitgegenständliche Hörgerät festgelegt war (vgl. BSG, Beschluss vom 28. September 2017 - B 3 KR 7/17 B -, Rn. 14).

c. Der Klägerin sind aus der Selbstbeschaffung von zwei Hörgeräten des Typs "Audeo S Smart III" nach Gewährung eines Festbetrages durch die Beigeladene Kosten in Höhe von 2.244,- Euro entstanden. Für den Nachweis zu erstattender Kosten genügt grundsätzlich der Beleg einer unbedingten rechtlichen Verpflichtung, aufgrund derer der Leistungserbringer auch im Falle der Ablehnung des Leistungsbegehrens durch die Krankenkasse die Abnahme und Bezahlung des Hilfsmittels verlangen kann (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, Rn. 12; Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -,Rn. 44). Dieser Nachweis ist im vorliegenden Fall mit der Vorlage einer Rechnungskopie zur vollen Überzeugung des Senats geführt. Insbesondere fehlt hier jeder Anhaltspunkt, dass - wie der Senat bereits in Einzelfällen feststellen musste - der Hörgeräteakustiker die Rechnung nur "pro forma" in der offenkundigen Erwartung eines möglichst weitgehenden Ausgleichs durch die beteiligten Sozialversicherungsträger erstellt, zugleich aber gegenüber dem Rechnungsadressaten auf jegliche Maßnahmen mit dem Ziel eines zeitnahen Ausgleichs der Rechnung verzichtet haben könnte.

4. Die Entscheidung der Beigeladenen vom 22. November 2010, die - wie zuvor zu 1. ausgeführt - als ablehnender Verwaltungsakt zu qualifizieren ist, steht einer Verurteilung der Beigeladenen gemäß § 75 Abs. 5 SGG nicht entgegen. Diese - nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehene - Entscheidung ist nicht bindend geworden, weil die Klägerin hiergegen rechtzeitig Widerspruch erhoben hat, über den noch nicht entschieden worden ist. Der Widerspruch liegt in der Beantragung von Teilhabeleistungen bei der Beklagten (ausführlich BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 58).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

6. Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

Referenznummer:

R/R8846


Informationsstand: 26.08.2022