Der Senat konnte aufgrund des ausdrücklich erklärten Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124
Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (
SGG)).
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe von 2.263,84
EUR hat.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist
§ 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach gilt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (
BSG) geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (
vgl. BSG, Urteil vom 7. November 2006 - Az.: B 1 KR 24/06 R, nach juris Rn. 11
m.w.N.). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (
vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - Az.: B 1 KR 2/08 R, Rn. 25).
Der Senat kann im Ergebnis offen lassen, ob die Beklagte bereits mit Schreiben vom 20. September 2007 oder - wovon das Sozialgericht ausgegangen ist - erst mit Schreiben vom 16. Juli 2008 die Versorgung des Klägers mit den Hörgeräten der Marke "microeXtra 100 AZ" insoweit abgelehnt hat, als Ansprüche nur im Rahmen der Festbetragsversorgung bestünden. Ein Anspruch kommt in beiden Fällen bereits deswegen nicht in Betracht, weil die Entscheidung der Beklagten rechtmäßig ist.
Rechtsgrundlage des primär verfolgten Leistungsanspruchs ist
§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach
§ 34 Abs. 4 SGB V aus der Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Demgemäß besteht nach § 33
Abs. 1 Satz 1
SGB V ein Anspruch auf Hörhilfen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (
§ 12 Abs. 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind.
Der unstreitig bestehende grundsätzliche Anspruch des Klägers auf Hörhilfen wird hier durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt. Nach § 12
Abs. 1
SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Die hier geltende und auf
§ 36 SGB V beruhende Festbetragsregelung stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar, die zwar nicht zur Einschränkung des Leistungskatalogs berechtigt, wohl aber zur Leistungsbegrenzung im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung (
vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - Az: B 3 KR 20/08 R, nach juris Rn. 28). Eine solche Festbetragsregelung ist verfassungsrechtlich unbedenklich (
vgl. Bundesverfassungsgericht (
BVerfG), Urteil vom 17. Dezember 2002 - Az.:
1 BvL 28/95,
1 BvL 29/95,
1 BvL 30/95, nach juris).
Grundsätzlich genügt die Krankenkasse ihrer Leistungspflicht im Geltungsbereich einer Festbetragsfestsetzung durch den und bis zu dem jeweiligen Festbetrag. Demgemäß erfüllt sie ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag, wenn für eine Leistung ein solcher festgesetzt ist. Eine Festbetragsfestsetzung ist aber nicht rechtmäßig und dann unbeachtlich, wenn eine objektiv ausreichende Versorgung zum Festbetrag unmöglich ist (
vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - Az:
B 3 KR 20/08 R, nach juris Rn. 30). Objektiv ausreichend ist der Festbetrag, wenn die Vergütung - von atypischen Ausnahmefällen abgesehen - die erforderliche Versorgung prinzipiell jedes betroffenen Versicherten abdeckt (
vgl. BSG, a.a.O., Rn. 32). Maßgebend für die gerichtliche Beurteilung des Festbetrages in tatsächlicher Hinsicht ist der Versorgungsbedarf, wie er von dem zu entscheidenden Einzelfall ausgehend für jeden Betroffenen in vergleichbarer Lage allgemein besteht. Maßgeblich ist insoweit nicht die Möglichkeit der ausreichenden Versorgung im konkreten Einzelfall, sondern die ausreichende Bemessung des Festbetrages zur Erfüllung des Versorgungsbedarfes, wie er sich in diesem Rechtsstreit allgemein darstellt (
vgl. BSG, a.a.O., Rn. 37).
Der Senat kann offen lassen, ob die Festbetragsregelung im Allgemeinen rechtmäßig ist. Selbst wenn dies nicht der Fall wäre, stünde dem Kläger kein weitergehender Anspruch zu, da zumindest er nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen
Prof. Dr. G.-L. mit Festbetragshörgeräten ausreichend versorgt gewesen wäre, auch wenn eine Anpassung durch den Hörgeräteakustiker tatsächlich nicht erfolgt ist. Der Kläger weist keine Besonderheiten in Bezug auf das Hörvermögen
bzw. die Anatomie der Ohren auf, die einer Versorgung mit Festbetragsgeräten entgegenstehen. Auch ist unter Berücksichtigung der Hörkurven des Klägers eine ausreichende Verbesserung des Einsilberverständnis bei 65 Dezibel zu erwarten.
Der Kläger kann letztlich auch keine Ansprüche aus dem Umstand herleiten, dass die Beklagte auf ihrer Internetseite angegeben hat, dass eine Zuzahlung von maximal 10
EUR zu entrichten ist. Es ging hier ersichtlich nur um die reguläre Zuzahlung. Außerdem ergibt sich insbesondere aus dem Schreiben des Klägers vom 11. September 2007, dass ihm sehr wohl bewusst war, dass es einen erheblichen Kostenanteil geben kann, der nicht durch die Beklagte gedeckt wird. Dies hat die Beklagte ihm auch im Schreiben vom 20. September 2007 unmissverständlich mitgeteilt. Ein schutzwürdiges Vertrauen hat bei dem Kläger nicht bestanden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193
SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160
Abs. 2
SGG nicht vorliegen.
