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Urteil
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Neuprogrammierung eines Umfeldkontrollgerätes

Gericht:

LSG Nordrhein-Westfalen 16. Senat


Aktenzeichen:

L 16 B 18/08 KR


Urteil vom:

07.05.2008


Tenor:

Auf die Beschwerde der Klägerin vom 22.02.2008 wird der Beschluss des Sozialgerichts Duisburg vom 23.01.2008 geändert. Der Klägerin wird Prozesskostenhilfe für das Klageverfahren vor dem Sozialgericht unter Beiordnung von Rechtsanwalt T, F, bewilligt. Gerichtskosten werden nicht erhoben. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe:

I.

Die Klägerin (D. Kl.) und Beschwerdeführerin, begehrt Prozesskostenhilfe (PKH). In der Hauptsache begehrt sie vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg die Erstattung der von ihr aufgewendeten Kosten für die Neuprogrammierung eines Umfeldkontrollgerätes (535,50 Euro), die sie auf vertragsärztliche Verordnung des behandelnden Arztes und Allgemeinmediziners I. selbst beschafft und bezahlt hat.

Die 1946 geborene, schwerbehinderte Kl. ist Mitglied der Beklagten (d. Bekl.). Sie ist überwiegend bettlägerig und derzeit wohl in die Pflegestufe (PflSt.) II nach den Vorschriften des Elften Buchs des Sozialgesetzbuchs - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) eingestuft. Sie bezieht Sozialhilfe. Im Wesentlichen leidet sie an den Folgen einer Barbituratvergiftung. Es besteht bei ihr ein Zustand nach cerebraler Ischämie mit spastischer Lähmung aller Gliedmaßen. Sie kann nicht sprechen (sensomotorische Aphasie). Sie kann sich durch Zeichen, etwa durch Kopfbewegungen oder Augenzwinkern verständlich machen. Die Greiffunktion der Hände ist erheblich gestört. Sie ist mit einem Pflegebett, Drehständer, Infusionsständer, Sonden für künstliche Ernährung, Rollstuhl (im Wesentlichen zum Transfer), Inkontinenzmaterial und einem Umfeldsteuerungsgerät (Gerät zur Bedienung von elektronisch gesteuerten Apparaturen wie etwa Türöffner, Rolläden, Fensteröffner, Radio- und Fernsehgeräte, Telefon, Funkruf-Systeme, Steckdosen, Beleuchtung, Pflegebett, Seitenwender) versorgt. Bei dem bereits im Herbst 2006 von d. Bekl. ersatzweise (für ein früheres Umfeldkontrollgerät mit der Bezeichnung "James") beschafften, letztgenannten Gerät handelt es sich um eine speziell für Behinderte (besonders mit Greifstörungen) entwickelte Infrarot (IR)-Steuerung mit nur einem Bedienungsknopf. Die Bedienung erfolgt schrittweise über sog. Bedienmenues, die auf einem Bildschirm sichtbar gemacht werden (so die vom Leistungserbringer vorgelegte Bedienungsanleitung). Mit dem Gerät schaltete d. Kl. auch ihr Fernsehgerät.

Sie lebt derzeit in einer betreuten Wohneinrichtung in einer etwa 50 qm großen Wohnung.

2007 erhielt d. Kl. ein neues Fernsehgerät, für das eine neue Infrarotsteuerungs-Software innerhalb der Umfeldsteuerung benötigt wurde. Der behandelnde Vertragsarzt verordnete ihr am 25.06.2007 "Einlesen von Infrarot-Codes auf Umfeldsteuerung. Ein neues TV."

Auf den Kostenvoranschlag der Fa. Rehintech GmbH, Duisburg, vom 02.07.2007 über ein Installationspaket zur Umstellung der IR-Codes auf das neue Fernsehgerät lehnte d. Bekl. den Antrag d. Kl. mit Bescheid vom 09.07.2007 und Widerspruchsbescheid vom 19.09.2007 ab, weil die Installation neuer IR-Codes im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nicht bewilligt werden könne. Denn die Nutzung eines Fernsehgerätes gehöre nicht zu den Grundbedürfnissen, für die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einzustehen habe.

Mit der dagegen am 16.10.2007 erhobenen Klage hat d. Kl. den Antrag auf Gewährung von PKH und Beiordnung von RA T verbunden. Sie trägt vor, dass die Installation der IR-Codes zwischenzeitlich gemäß Lieferschein vom 11.07.2007 erfolgt sei. Die Rechnung vom 27.07.2007 habe sie beglichen.

Sie weist darauf hin, dass die Neuinstallation der IR-Codes erforderlich gewesen sei, um ihre schwere Behinderung auszugleichen. Ihr Informationsbedürfnis sei dadurch sichergestellt worden. Das Bedürfnis eines Versicherten, sich informieren zu wollen, sei ein Grundbedürfnis, zu dessen Ausgleich die Krankenkassen verpflichtet seien. Dazu bezieht sie sich wie schon im Widerspruchsverfahren auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg (BW) vom 09.09.2003 (Az.: L 11 KR 1850/03, in: www.juris.de).

D. Bekl. ist mit ihrer Klageerwiderung davon abgerückt, dass das Informationsbedürfnis nicht zum Kreis der von § 33 des Fünften Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB V) erfassten Grundbedürfnisse gehöre, verweist d. Kl. aber darauf, dass zur Befriedigung dieses Bedürfnisses ein Radio ausreiche. Ein solches Gerät habe d. Kl. (und könne es bedienen).

Rechtsweg:

SG Duisburg Beschluss vom 23.01.2008 - S 11 KR 164/07

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

II. Die zulässige Beschwerde ist auch begründet. D. Kl. steht PKH gem. § 73a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. §§ 114 ff. der Zivilprozessordnung (ZPO) zu, weil die Klage hinreichende Aussicht auf Erfolg hat.

Der von d. Kl. geltend gemachte Kostenanspruch richtet sich nach § 13 Abs. 3 SGB V. Danach ist d. Bekl. zur Kostenerstattung verpflichtet, wenn sie den Leistungsantrag d. Kl. zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch d. Kl. die geltend gemachten Kosten entstanden sind.

Wie d. Bekl. zutreffend erkannt hat, ist ein Anspruch d. Kl. auf die begehrte Hilfsmittelversorgung (hier: Anpassung eines Hilfsmittels an neue Umstände) gemäß § 33 Abs.1 SGB V gegeben, wenn das Hilfsmittel oder seine Ergänzung dazu bestimmt sind eine Behinderung auszugleichen. Dies ist bei nicht am Körper getragenen Hilfsmitteln immer dann der Fall, wenn ein Grundbedürfnis des/r behinderten Versicherten ausgeglichen werden soll. Grundbedürfnisse sind Gehen, Stehen, Greifen Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, Schaffung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, aber auch das allgemeine Informationsbedürfnis (vgl. statt vieler Krauskopf-Wagner, Soziale Krankenversicherung, Loseblattkommentar, Stand Okt. 2007, § 33 SGB V, Randnummer - RNr. - 9 m.w.N.). Das allgemeine Informationsbedürfnis wird durch Zeitschriften, Bücher, Radio und Fernsehen (kumulativ) abgedeckt. Sein Umfang wird vom allgemeinen gesellschaftlichen Verständnis bestimmt, so dass davon auch etwa die Nutzung moderner Medien erfasst werden könnte. Dies bedeutet, dass d. Kl. vorliegend jedenfalls nicht pauschal allein auf die Nutzung eines Radios verwiesen werden könnte. In diesem Zusammenhang ist zu betonen, dass etwa im Wege der Zwangsvollstreckung ein Fernsehgerät in heutiger Zeit pfändungsfrei bleibt, gleich, ob es ein Farb- oder Schwarz-Weiss-Gerät ist und ob daneben noch ein Radiogerät im Haushalt vorhanden ist. Dies belegt augenscheinlich, dass derartige Geräte und ihre Nutzung uneingeschränkt dem Grundbedürfnis der Bürger zugeordnet werden (vgl. nur Zöller-Stöber, Zivilprozessordnung (ZPO), 26. Auflage, 2007, § 811 ZPO, RNr. 15 m. zahlreichen weiteren Nachweisen). Daran hat sich auch d. Bekl. zu halten, wenngleich d. Bekl. zuzugestehen ist, dass zur Einzelfrage der partiellen Kodierungserweiterungen von Umfeldkontrollgeräten - soweit ersichtlich - noch keine spezifische Rechtsprechung vorliegt.

Ohne die Möglichkeit einer Fernbedienung ist die an allen Gliedmaßen gelähmte, ohne fremde Hilfe dauernd bettlägerige Kl. jedenfalls nicht in der Lage, das ihr zur Verfügung stehende Medium "Fernsehen" zu nutzen, weil sie sich nicht an das Gerät heran bewegen und, was zu vermuten ist, sie auch eine handelsübliche Fernbedienung eines Fernsehgerätes kaum bedienen können dürfte. Denn regelmäßig sind die Bedienungsknöpfe von Fernbedienungen so klein und so eng nebeneinander angebracht, dass es kaum möglich erscheint, dass d. Kl. angesichts ihrer Greifbehinderung eine solche handelsübliche Bedienung verwenden kann. Dies abschließend zu klären, ist Sache des SG.

Dafür, dass die Umfeldsteuerung zur Bedienung angeschlossener elektronisch gesteuerter Geräte generell ein Hilfsmittel darstellt, spricht schon die Praxis der Krankenkassen, in besonderen Einzelfällen derartige Geräte zum vielfältigen Einsatz im Haushalt eines derart Schwerbehinderten zu bewilligen, wie dies auch hier bei der Erstanschaffung des Geräts der Fall gewesen ist (vgl. dazu die Auskunft der Fa. RehTec vom 07.05.2008 und die von d. Bekl. nachgereichten Unterlagen). Dem entspricht auch, dass im Hilfsmittelverzeichnis die ältere, inzwischen bei d. Kl. ausgetauschte Umfeldsteuerung/-kontrolle "James II" unter den Positionen 02.99.05.0003 und 0004 verzeichnet ist. Insoweit ist auch darauf hinzuweisen, dass im Pflegegutachten vom 26.08.2003 unter Hilfsmittel ausdrücklich ein "Bedienelement James" als Hilfsmittel aufgeführt worden ist. Auch sind Reparaturen, Montagematerial und die Einweisung für derartige Geräte unter den Positionen 02.99.99.0001 bzw. 0003, 3001 und 5002 gelistet. In diesen Bereich können auch Kodierungserweiterungen fallen.

Zuzugestehen ist d. Bekl. allerdings, dass nicht jede Bedienmöglichkeit für elektrische Geräte von der GKV sicherzustellen ist. Sobald Einzelelemente insbesondere dem Luxusbereich, nicht aber dem Grundbedürfnis eines Versicherten zuzuordnen sind, entfällt eine Leistungspflicht der Krankenkasse. Davon kann hier eher nicht ausgegangen werden: Denn ebenso wie ein Hörgerät, eine Leseverstärkung oder eine Brille erst dazu dienen, auch ein Medium wie das "Fernsehen" zu nutzen, müssen andere Hilfsmittel sachorientiert eingesetzt werden können, um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens überhaupt nutzbar zu machen (ähnlich der Telefonverstärker (BSG Urteilssammlung der Krankenversicherung -USK- 4866; siehe auch das von d. Kl. benannte Urteil des LSG BW v. 09.09.2003 mit weiteren Nachweisen(in: www.juris.de); vgl. auch SG Stralsund, Urteil vom 30.07.2002 (Az. S 3 KR 7/02, www.juris.de)). In diesem Sinne dient die Umfeldsteuerung der schwerbehinderten, in hohem Maße bewegungseingeschränkten Versicherten wohl eher dazu, dieses Handicap gezielt mit Blick auf ihr Informationsbedürfnis auszugleichen.

Zwar lässt sich bei summarischer Betrachtungsweise nicht sicher feststellen, ob d. Kl. nach abschließender Sachprüfung die strittige Ergänzung des Umfeldkontrollgeräts zugestanden hat. Denn notwendig war das Gerät nur, wenn es d. Kl. nicht zumutbar gewesen ist, sich ein neues, ggf. auch weniger aufwendiges Fernsehgerät zu beschaffen, das mit der vorhandenen Kodierung unschwer hätte betrieben werden konnte. Auch das wird vom SG aufzuklären sein.

Die Notwendigkeit weiterer Beweiserhebung belegt die hinreichende Erfolgsaussicht.

Schließlich hängt der Erstattungsanspruch d. Kl. davon ab, ob die Beschaffung auf der nach derzeitiger Einschätzung eher rechtswidrigen Ablehnung des Leistungsantrags beruht; dies wurde jedenfalls von der Fa. RehTec, die mit der Lieferfirma in enger Verbindung steht, am 07.05.2008 auf fernmündliche Anfrage des Senats ausdrücklich schriftlich bestätigt.

Angesichts dessen kann der Klage die hinreichende Erfolgsaussicht nicht versagt werden.

D. Kl. ist auch nicht in der Lage, die Kosten für die Rechtsverfolgung aufzubringen, wie sich schon aus der Inanspruchnahme von Sozialhilfe ergibt.

Die Erforderlichkeit der Beiordnung eines Anwaltes, § 121 Abs. 2 ZPO, drängt sich auf.

Rechtsmittelbelehrung: Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar, § 177 SGG.

Referenznummer:

R/R3871


Informationsstand: 04.04.2012