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Urteil
Krankenversicherung - Schwerbehinderter - freiwillige Versicherung - Erfüllung der Vorversicherungszeit

Gericht:

SG Marburg 6. Kammer


Aktenzeichen:

S 6 KR 253/04


Urteil vom:

19.04.2005


Orientierungssatz:

Die Regelung des § 9 Abs 1 Nr 4 SGB 5 bestimmt lediglich, dass die Vorversicherungszeit durch den Schwerbehinderten, ein Elternteil, den Ehegatten oder den Lebenspartner (alternativ) erfüllt sein muss. Weitere Voraussetzungen hat der Gesetzgeber in diese Vorschrift nicht einfließen lassen. Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass er bei der Schaffung der Vorschrift des § 9 SGB 5 eine zusätzliche Voraussetzung (hier Anknüpfung an Familienversicherung) beabsichtigt, jedoch versehentlich eine ausdrücklichere Regelung unterlassen hat.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist das Bestehen einer freiwilligen Krankenversicherung streitig.

Der am 24.07.1967 geborene Kläger war nach den Angaben der Beigeladenen seit 1994 ohne festen Wohnsitz mit Aufenthaltsort auf dem Gelände der ..-Schule in F. Soziale Kontakte bestanden keine. Auf Grund akuter Lebensgefahr wegen der herrschenden großen Kälte verfügte das Ordnungsamt F. im Dezember 2002 die Einweisung des Klägers in die Psychiatrische Klinik. Seit dem 07.02.2003 lebt der Kläger in einem Seniorenpflegeheim im E. Am 12.02.2003 bestellte das Amtsgericht F. Herrn x zum Betreuer des Klägers mit dem Aufgabenkreis der gerichtlichen und außergerichtlichen Vertretung.

Der Klägervertreter stellte am 25.04.2003 bei der Beklagten Antrag auf Aufnahme des Klägers in die freiwillige Krankenversicherung und Pflegeversicherung. Er gab an, der Kläger sei nicht krankenversichert und habe über einige Jahre hinweg ohne Obdach und Arbeit gelebt. Nunmehr sei seitens des Versorgungsamtes die Schwerbehinderung festgestellt worden. Der Klägervertreter legte insoweit den Bescheid des Versorgungsamtes F vom 24.03.2003 vor, wonach dem Kläger ein GdB von 100 sowie die Nachteilsausgleiche "G", "B" und "H" zuerkannt worden sind. Im weiteren Verlauf machte der Klägervertreter geltend, soweit der Kläger die notwendige Vorversicherungszeit nicht erfüllt habe, beruhe dies auf den bei ihm bestehenden Behinderungen.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MdK vom 19.08.2003 ein. Darin führte der beratende Arzt aus, wenn der Kläger fünf Jahre lang in der Lage gewesen sei, sich ein Obdach zu suchen, Nahrung und Drogen zu beschaffen, dann hätte er auch mindestens die ersten drei bis vier Jahre einer Beschäftigung nachgehen können, und sei es auch nur in einer Behindertenwerkstatt.

Darauf gestützt lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 25.08.2003 den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, der Kläger erfülle die Vorversicherungszeit von mindestens drei Jahren nicht. Es könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger an der Erfüllung der Vorversicherungszeit behinderungsbedingt gehindert gewesen sei.

Der Klägervertreter erhob Widerspruch am 29.08.2003 und machte geltend, dass sog. Gutachten des MdK entbehre jeder sachlichen Begründung. Eine bloße Kritik am krankheitsbedingten Verhalten des Klägers könne nicht als Grundlage für einen ablehnenden Bescheid dienen. Die Stellungnahme des MdK-Arztes sei grob diffamierend. Ergänzend legte der Klägervertreter das Betreuungsgutachten von Dr. G. (Oberärztin im Klinikum F., Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie) bzw. Dr. B. ( Assistenzarzt) vom 02.01.2003 vor.

Die Beigeladene teilte der Beklagten mit Schreiben vom 25.09.2003 mit, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger in der Lage gewesen sein solle, sich ein Obdach zu suchen, geschweige denn sich die notwendigen Unterlagen und Informationen zu beschaffen, um in eine Werkstatt für Behinderte aufgenommen zu werden. Auch die unterstellte Drogenbeschaffung sei unwahrscheinlich. Der Kläger habe nach den vorliegenden Informationen nicht gebettelt und von Lebensmitteln aus Mülltonnen gelebt. Der bekannte Drogenmissbrauch rühre aus der Zeit her, als der Kläger noch einen festen Wohnsitz gehabt habe.

Die Beklagte zog die medizinischen Unterlagen des Versorgungsamtes M. bei und veranlasste sodann die Erstellung eines MdK- Gutachtens vom 16.12.2003 durch den Internisten und Rheumatologen Dr. K. Dieser führte aus, für den hier maßgeblichen Zeitraum vom 23.04.1998 bis 23.04.2003 würden kaum Informationen vorliegen. Zu berücksichtigen sei, dass sich der Kläger während der Zeit vom April 1998 bis zur stationären Krankenhausaufnahme im Dezember 2002 selbstständig und alleine versorgt habe. Er habe sich im Dezember 2002 in gutem körperlichen Allgemein- und Ernährungszustand befunden. Auf Grund der
schweren Gedächtnisdefizite und der fehlenden sozialen Kontakte gebe es keine genauen Angaben darüber, wie der Kläger dies im Einzelnen bewerkstelligt habe. Zusammenfassend sei anzunehmen, dass der Kläger in dem maßgeblichen Zeitraum von fünf Jahren für mehr als drei Jahre einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit z. B. in einer Behinderteneinrichtung mit 1/5 der üblichen Leistungsfähigkeit hätte ausüben können.

Durch Widerspruchsbescheid vom 20.02.2004 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung hielt sie daran fest, dass der Kläger die notwendige Vorversicherungszeit nicht erfüllt habe. Es könne auch nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger die Vorversicherungszeit wegen seiner Behinderung nicht hätte erfüllen können. Nach den Feststellungen des MdK sei der Kläger durchaus in der Lage gewesen, eine leidensgerechte Tätigkeit auszuüben. Insoweit sei nicht allein auf den allgemeinen Arbeitsmarkt abzustellen, sondern auch eine Beschäftigung in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen in Betracht zu ziehen.

Mit der am 18.03.2004 erhobenen Klage verfolgt der Klägervertreter für den Kläger das Begehren auf Aufnahme in die freiwillige Krankenversicherung weiter. Er vertritt weiterhin die Auffassung, der Kläger sei auf Grund seiner Behinderung nicht in der Lage gewesen, die erforderliche Vorversicherungszeit zu erfüllen.


Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 25.08.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2004 aufzuheben und festzustellen, dass er seit dem 25.04.2003 freiwilliges Mitglied der Beklagten ist.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

Die Beklagte verweist auf Ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Beiziehung von Befundberichten der Dres. F./P. vom 26.04.2004 und der Dr. G. vom 27.04. 2004. Zudem hat das Gericht die Akte des Versorgungsamtes G. beigezogen.

Letztlich hat das Gericht im Rahmen der Beweiserhebung die Eltern des Klägers, Herrn R. H. und Frau O. H., um schriftliche Auskunft zu ihren Versicherungsverhältnissen gebeten. Frau H. hat daraufhin eine Mitgliedsbescheinigung der AOK Hessen vom 14.12.2004 vorgelegt, wonach sie seit dem 01.10.1994 laufend Mitglied der Kasse nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V ist.

Die Beklagte vertritt hierzu die Auffassung, soweit § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V vorsehe, dass die Vorversicherungszeit auch durch ein Elternteil, den Ehegatten oder Lebenspartner erfüllt werden könne, sei dies an die weitere Voraussetzung geknüpft, dass für den Schwerbehinderten bei dem Elternteil, Ehegatten oder Lebenspartner eine Familienversicherung nach § 10 SGB V bestanden habe. Die Erfüllung dieser einschränkenden Voraussetzung sei erforderlich, um einen Missbrauch des Beitrittsrechts zu verhindern. Insoweit sei der Beitritt nur dann gerechtfertigt, wenn die Vorversicherungszeit einen Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung gewährleiste. Diesem Ziel des Gesetzgebers würde es zuwiderlaufen, wenn die Versicherung eines Angehörigen auch dann Berücksichtigung fände, wenn für den Schwerbehinderten in dieser Zeit keine mittelbare Verbindung zur gesetzlichen Krankenversicherung bestanden habe. Ohne einen Anspruch auf Familienversicherung fehle es an der mittelbaren Verbindung zur gesetzlichen Krankenversicherung.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) und Feststellungsklage (§ 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG) zulässig und auch begründet.

Der Kläger ist auf Grund der Erklärung seines Betreuers vom 23.04.2003 seit dem 25.04.2003 (Zugang des Schreibens) freiwilliges Mitglied der Beklagten. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 25.08.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.02.2004 ist rechtswidrig. Er war aufzuheben.

Nach § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V können der Versicherung schwerbehinderte Menschen im Sinne des Neunten Buchs beitreten, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten 5 Jahren vor dem Beitritt mindestens 3 Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen. Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen.
Nach § 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V ist der Beitritt zur Krankenkasse innerhalb von 3 Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderung anzuzeigen.

Hier sind sämtliche Voraussetzungen für einen wirksamen Beitritt des Klägers erfüllt.

Zunächst liegt unzweifelhaft eine anerkannte Schwerbehinderung im Sinne des Neunten Buches, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) vor. Das Versorgungsamt F. hat durch Bescheid vom 24.03.2003 einen Grad der Behinderung von 100 (sowie die Merkzeichen "G", "B" und "H") festgestellt.

Darüber hinaus ist die Dreimonatsfrist des § 9 Abs. 2 Nr. 4 SGB V eingehalten. Ausgehend von dem Bescheiddatum des 24.03. 2003 und unter Berücksichtigung einer dreitägigen Postlaufzeit währte die Frist vom 28.03.2003 bis zum 27.06.2003. Die Anzeige des Beitritts ist hier am 25.04.2003 und damit fristgemäß eingegangen.

Weiter ist die in der Satzung der Beklagten bestimmte Altersgrenze des 45. Lebensjahres eingehalten. Zum Zeitpunkt des Zugangs der Beitrittserklärung am 25.04.2003 war der Kläger 35 Jahre alt.

Letztlich ist auch die erforderliche Vorversicherungszeit von drei Jahren innerhalb der letzten fünf Jahre erfüllt. Maßgeblich ist hier der Zeitraum vom 25.04.1998 bis 24.04.2003. Der Kläger selbst erfüllt die Vorversicherungszeit innerhalb dieses Zeitraumes zwar nicht. Jedoch steht auf Grund der Mitgliedsbescheinigung der AOK Hessen vom 14.12.2004 fest, dass die Vorversicherungszeit durch die Mutter des Klägers, Frau H., erfüllt ist. Diese ist seit dem 01.10.1994 laufend (und damit auch während des gesamten fünfjährigen Zeitraumes) Mitglied der AOK Hessen nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V ( Krankenversicherung der Rentner). Dies reicht aus, ohne dass es noch darauf ankommt, ob der Kläger zu einem früheren Zeitpunkt bzw. während des Fünfjahreszeitraums über seine Mutter familienversichert gewesen ist. Die von der Beklagten vorgetragene gegenteilige Rechtsauffassung findet keine Stütze im Gesetz. § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V regelt lediglich, dass die Vorversicherungszeit durch den Schwerbehinderten, ein Elternteil, den Ehegatten oder den Lebenspartner (alternativ) erfüllt sein muss. Weitere Voraussetzungen hat der Gesetzgeber in die Vorschrift nicht einfließen lassen. Es kann auch nicht davon ausgegangen werden, dass er bei der Schaffung der Vorschrift des § 9 SGB V eine zusätzliche Voraussetzung im Sinne des Vortrags der Beklagten beabsichtigt, jedoch versehentlich eine ausdrückliche Regelung unterlassen hat. Anhaltspunkte dafür sind nicht ersichtlich. Doch selbst dann, wenn nicht auszuschließen wäre, dass der Gesetzgeber bei der Schaffung des § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V die Vorstellung hatte, an die Familienversicherung anzuknüpfen, könnte dies keine Berücksichtigung finden. Insoweit stellt nämlich das Erfordernis einer Familienversicherung eine erhebliche Einschränkung des Beitrittsrechts dar, die einer entsprechenden gesetzlichen Regelung bedarf. Eine solche Regelung muss auch entsprechend zum Ausdruck kommen und kann nicht - jedenfalls nicht ohne weitere Anhaltspunkte in Bezug auf den Wortsinn, den Gesetzeskontext und den Gesetzeszweck - im Wege der Gesetzesauslegung oder Rechtsfortbildung in die Vorschrift hineininterpretiert werden.

Die Auffassung der Kammer steht im Übrigen im Einklang mit der bisherigen Rechtsprechung (vgl. SG Münster, Urteil vom 10.12. 2003, Az. S 3 KR 76/01) und Literatur (vgl. Kasseler Kommentar, § 9 SGB V, Rdnr. 30).

Der Klage war stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Soweit die Beklagte beantragt hat, die Sprungrevision zuzulassen, war dem bereits deshalb nicht zu folgen, weil der Kläger widersprochen bzw. seine Zustimmung nicht erteilt hat (vgl. § 161 Abs. 1 Satz 1 SGG).

Referenznummer:

KSRE020080814


Informationsstand: 09.09.2005