Urteil
Kostenerstattung über den Festbetrag hinaus für eine Hörgeräteversorgung - Gesetzliche Krankenversicherung

Die Klägerin begehrt die Kostenerstattung über den Festbetrag hinaus für eine Hörgeräteversorgung.

Die am H. 1945 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet beidseitig unter Schwerhörigkeit und ist mit Hörgeräten versorgt. Ihr sind seit 10. Mai 2010 ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 und das Merkzeichen "RF" zuerkannt

Die Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten Dr I. verordnete der Klägerin am 5. November 2013 ein Hörgerät, da die alten Hörgeräte zu alt und nicht mehr ausreichend seien. Die Beklagte bewilligte der Klägerin am 27. Dezember 2013 zwei Hörgeräte zum Festbetrag.

Die Klägerin hatte bereits seit Oktober 2013 bei dem Hörgeräteakustiker J. K., L. M., die Neuversorgung ua mit den Hörgeräten "Phonak Audeo Q70-312 P" und mit den eigenanteilsfreien Hörgeräten "Phonak Baseo Q15-P" und "Siemens Intuis Dir" erprobt. Nach dem Anpassungsbericht des Hörgeräteakustikers betrug das Sprachverstehen bei dem Hörsystem Phonak Audeo Q70-312 P beidseits 80 % in Ruhe bzw 75 % im Störschall und bei den zuzahlungsfreien Systemen in Ruhe 75 % bzw 70 % und 65 % bzw 60 % im Störschall. Die Klägerin entschied sich für das Hörgerät Phonak Audeo Q70-312P. Der Hörgeräteakustiker J. K. stellte ihr am 13. Februar 2014 für das Phonak Audeo Q70-312P jeweils 2.190,00 EUR in Rechnung zuzüglich Reparaturpauschalen in Höhen von je 120,00 EUR und je 89,00 EUR für Höreinheiten. Es ergab sich ein Gesamtbetrag von 4.798,00 EUR, von dem der Kassenanteil insgesamt 1.451, 00 EUR (ua 2x 650, 00 EUR je Hörgerät) abzüglich 20 EUR gesetzlicher Zuzahlungsbetrag betrug (1.431,00 EUR). Der Zahlbetrag für die Klägerin betrug 3.367,00 EUR, den sie am 21. Februar 2014 an die J. K. überwies.

Mit Schreiben vom 7. März 2014 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die volle Kostenerstattung für die Hörgeräte und legte mit Schreiben vom 9. März 2014 die Rechnung vor. Die Beklagte lehnte den Antrag mit -mit Rechtsbehelfsbelehrung versehenem- Bescheid vom 12. März 2014 ab. Der Hörgeräteakustiker sei verpflichtet, eigenanteilsfreie Hörgeräte anzubieten, die einen möglichst weitgehenden Ausgleich der Schwerhörigkeit herbeiführten. Für die Krankenkasse bestehe nach höchstrichterlicher Rechtsprechung keine Leistungspflicht für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels beträfen. Auch bei einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens sei bei einem unverhältnismäßig hohen Mehraufwand keine Leistungspflicht gegeben. Eine zusätzliche Kostenübernahme über den Betrag von 1.431,00 EUR hinaus sei nicht möglich. Dieser Bescheid wurde bestandskräftig.

Mit Schreiben vom 8. August 2014 beantragte die Klägerin die Überprüfung und Rücknahme des bestandskräftigen Bescheides sowie die Erstattung des "nachgefragten Kostenbetrages in Höhe von 1.936,00 EUR" gemäß § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X).

Die Beklagte lehnte den Überprüfungsantrag mit Bescheid vom 15. August 2014 ab, da keine Gründe vorlägen, die geeignet seien, die Fehlerhaftigkeit des Verwaltungsaktes darzutun. Den Widerspruch der Klägerin vom 4. September 2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8. Dezember 2014 zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 19. Januar 2015 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Klägerin leide unter beidseits an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit und bei ihr bestehe ein GdB von 100 und das Merkzeichen "RF". Sie sei mit den Festpreisgeräten herkömmlicher Art nicht ausreichend zu versorgen gewesen.

Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 22. März 2016 den Kontoauszug mit Buchungs- und Wertstellungsbetrag vom 21. Februar 2014 vorgelegt, wonach sie die Rechnung der J. K. komplett beglichen hat.

Das SG hat mit Urteil vom 15. November 2017 die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 15. August 2014 und des Widerspruchsbescheides vom 8. Dezember 2014 verpflichtet, den Bescheid vom 12. März 2014 zurückzunehmen und der Klägerin weitere 3.367,00 EUR für die Hörgeräteversorgung im Jahre 2014 zu gewähren. Die Voraussetzungen des § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X lägen vor. Der zur Überprüfung stehende bestandskräftige Bescheid vom 12. März 2014 sei rechtswidrig. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 3.367,00 EUR zu. Die Beklagte habe den Primäranspruch der Klägerin zu Unrecht abgelehnt. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Versorgung mit der Hörhilfe gemäß § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Die Festbetragsbegrenzung würde aufgrund des festgestellten wesentlichen Gebrauchsvorteils des ausgewählten Gerätes gegenüber der kostengünstigeren Alternative nicht greifen. Ausweislich des Anpassungs- und Abschlussberichtes des Hörgeräteakustikers habe mit dem ausgewählten Hörgerät ein deutlicher Gebrauchsvorteil im Alltagsleben erreicht werden können.

Gegen das am 20. November 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 18. Dezember 2017 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben und vorgetragen, dass die Voraussetzungen des § 44 SGB X nicht vorgelegen haben. Die Klägerin habe zu keiner Zeit neue Unterlagen beigebracht, die die damalige Entscheidung in Zweifel zögen. Für die Versorgung mit dem teureren Hörgerät seien zudem lediglich Gründe einer komfortableren Benutzung und Bequemlichkeit ausschlaggebend gewesen und nicht wie von der Kammer angenommen ein wesentlicher Gebrauchsvorteil. Dies ergebe sich aus dem Schreiben des Hörgeräteakustikers vom 7. Dezember 2017. Zudem hätte das SG aufklären müssen, ob die Klägerin eine Einzelvereinbarung mit dem Leistungserbringer unterschrieben hätte oder nicht. Von einer naheliegenden Befragung des Leistungserbringers sei abgesehen worden. Die Klägerin habe die Kostenerstattung erst am 10. März 2014 bei der Beklagten beantragt, zu einem Zeitpunkt als sie die höherwertigen Geräte bereits in Empfang genommen und dem Leistungserbringer die Zahlung von 3.367, 00 EUR hatte zukommen lassen. Damit fehle es bereits an dem vorherigen Antrag auf Kostenübernahme bzw auf Versorgung mit höherwertigen Hörgeräten, es liege eine Selbstbeschaffung durch die Klägerin vor. Zudem sei die Entscheidung bereits deshalb anzufechten, da die Beklagte auch verpflichtet worden sei, die gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung gemäß § 61 SGB V in Höhe von je 10,00 EUR, also insgesamt von 20,00 EUR, zu erstatten. Die Klägerin sei von der Entrichtung der gesetzlichen Zuzahlungen nicht befreit. Zudem habe die Klägerin einen Überprüfungsantrag wegen der Erstattung eines Betrages von 1.936,00 EUR geltend gemacht und im Klageverfahren letztlich 3.367,00 EUR begehrt. Es dürfte sich insoweit um eine unzulässige Klageerweiterung handeln, der die Beklagte nicht zugestimmt habe.


Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. November 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf die Versorgung zu. Sie habe gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V einen Anspruch auf einen bestmöglichen Ausgleich ihres Hörverlustes auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen. Auch eine um 10 % gesteigerte Hörfähigkeit stelle im Alltagsleben eine enorme Entlastung dar. Die Klageerweiterung sei gemäß § 99 Abs 3 Nr 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung mit Schriftsätzen vom 19. und 23. August 2019 einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Der Senat konnte über den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten schriftsätzlich mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs 2 SGG).

Die gemäß §§ 143 ff SGG form- und fristgerecht erhobene Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Die Klägerin kann im Ergebnis die von ihr begehrte Kostenerstattung nicht verlangen.

Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß §§ 54 Abs 1 und 4 SGG zulässig. Die Klageänderung war gemäß § 99 Abs 3 Nr 2 SGG zulässig. Nach dieser Vorschrift ist es nicht als eine Änderung der Klage anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird, zumal die Klägerin mit Schreiben vom 7. und 9. März 2014 die volle Kostenübernahme von 3.367,00 EUR beantragt hatte.

Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin vom 6. August 2014 auf Rücknahme des Bescheides vom 12. März 2014 mit Bescheid vom 15. August 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Dezember 2014 zu Recht abgelehnt.

Die Voraussetzungen des § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X haben nicht vorgelegen. Danach ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er -wie hier- unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass des Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen worden ist und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Die Beklagte hat bei Erlass des Bescheides vom 12. März 2014 das Recht nicht unrichtig angewandt und die Erstattung der über den Festbetrag hinausgehenden Mehrkosten für das Hörgerät Phonak Audeo Q 70-312 P nicht zu Unrecht abgelehnt.

Als Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch der Klägerin kommt allein § 13 Abs 3 SGB V in Betracht kommen. Dieser lautet: Konnte eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind nicht erfüllt.

Bei der Hörgeräteversorgung hat es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung iS des § 13 Abs 3 Satz 1 1. Alt SGB V gehandelt. Eine Leistung ist nämlich nur dann unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt der tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (vgl. BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 29/17 R Rdnr 22; Schifferdecker, Kasseler Kommentar,Stand: Juni 2019 § 13 Rdnr 74 mwN).

Die mit Schreiben vom 7. und 9. März 2014 geltend gemachten Mehrkosten der Klägerin sind auch nicht deshalb entstanden, weil die Beklagte die selbstbeschaffte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Abs 3 Satz 1 2. Alt SGB V). Der Anspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 2. Alt SGB V besteht nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nur dann, wenn zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Sachleistung durch die Krankenkasse und dem Kostennachteil des Versicherten ein Ursachenzusammenhang besteht (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R Rdnr 17; Schifferdecker, aaO, § 13 Rdnr 85 mwN). Daran fehlt es, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Leistung festgelegt hatte und die Leistung schon selbst beschafft hatte, bevor sich die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren befassen konnte (st. Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteile vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R Rdnr 18 mwN; 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R). So liegt es hier.

Auf die Verordnung vom 5. November 2013 bewilligte die Beklagte der Klägerin am 27. Dezember 2013 zwei Hörgeräte zum Festpreis. Die Klägerin hat die Rechnung der J. K. vom 13. Februar 2014 über die Hörgeräte Phonak Audeo Q 70-312 P mit Schreiben vom 9. März 2014 der Beklagten vorgelegt, die über den Antrag auf Erstattung der Mehrkosten mit Bescheid vom 12. März 2014 entschieden hat.

Nach dem im Klageverfahren vorgelegten Kontoauszug hatte die Klägerin die Rechnung für die Hörgeräte aber bereits am 21. Februar 2014 komplett beglichen. Die Klägerin hatte sich mithin vor dem Antrag an die Beklagte auf Übernahme der Mehrkosten für das gewählte Hörgerät auf dieses Gerät vorher festgelegt, unabhängig davon wie die Entscheidung der Beklagten ausfiel, so dass ein Anspruch auf Kostenerstattung bereits aus diesem Grund nicht in Betracht kommt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Es hat kein gesetzlicher Grund vorgelegen, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG).