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Urteil
Hörgeräteversorgung - Festbetragsregelung - Übernahme von Mehrkosten durch die Krankenkasse

Gericht:

SG Lübeck


Aktenzeichen:

S 3 KR 201/05


Urteil vom:

01.06.2006


Tenor:

1. Der Bescheid der Beklagten vom 13. Mai 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01. Juni 2005 wird geändert.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin den Restbetrag der Kosten für die Versorgung mit zwei Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti in Höhe von 1.880,00 EUR zu zahlen.

3. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte verpflichtet ist, über die Festbetragsregelung hinaus Kosten der Hörgeräteversorgung der Klägerin zu übernehmen.

Die am 1993 geborene Klägerin ist bei der Beklagten familienversichert. Sie leidet an einer hochgradigen, an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beiderseits. Es besteht eine angeborene Innenohrschwerhörigkeit mit Sprachentwicklungsstörungen. Die Klägerin ist als Schwerbehinderte mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 90 anerkannt.

Seit Schulantritt wird die Klägerin von der staatlichen Internatsschule für Hörgeschädigte, Abt. für integrative Beschulung, in S betreut. Sie besucht seit August 2004 als weiterführende Schule eine Gesamtschule.

Am 10. Dezember 2003 stellt der Hals-Nasen-Ohrenarzt, Herr M , eine Verordnung über eine neue Hörhilfe aus. Am 08. Januar 2004 erstellte der Hörgeräteakustiker einen Kostenvoranschlag für die Versorgung mit zwei Hörgeräten Senso Typ Diva SD-19 Poti zu einem Preis von je 2.320,00 EUR. Am 22. März 2004 erstellte er eine Dokumentation zur Hörgeräteanpassung, danach war nach dem Mainzer Kindertest III mit den Hörgeräten ohne Geräusch ein Hörgewinn von 100 %, mit Geräusch ein Gewinn von 80 % zu erreichen.

Mit Bescheid vom 13. Mai 2004 bewilligte die Beklagte der Klägerin für die Hörgeräteversorgung einen Betrag in Höhe von
2.760,00 EUR.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch, mit dem sie die Zahlung des Restbetrages der Kosten für die Beschaffung der Hörgeräte in Höhe von insgesamt 1.880,00 EUR geltend machte. Zur Begründung führte er insbesondere aus: Für den Besuch der weiterführenden Schule sei ein besseres Hörgerät erforderlich als zuvor benutzt. Mit den Geräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti werde eine Sprachverständigkeit von nahezu 100 % erreicht. Auch der Störschall werde durch diese Geräte im Wesentlichen ausgeschlossen. Zur Stützung seines Vorbringens reichte die Klägerin eine ärztliche Bescheinigung des behandelnden HNO-Arztes M (24. Januar 2005) sowie ein Schreiben der staatlichen Internatsschule für Hörgeschädigte (15. Dezember 2004) ein.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Hörgeräteakustikers (03. März 2005) ein. Mit Bescheid vom 01. Juni 2005 wies sie den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 13. Mai 2004 zurück und führte zur Begründung insbesondere aus: Die Klägerin habe lediglich einen Anspruch auf Erstattung des Festbetrages für die Hörgeräteversorgung. Die Spitzenverbände der Krankenkassen hätten mit Beschluss vom 06. März 1989 entschieden, dass Hörhilfen als festbetragsfähige Hilfsmittel einzustufen seien. Kindern und Jugendlichen werde bei der Versorgung mit Hörgeräten besonders Rechnung getragen. Sie, die Beklagte, habe mit der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker über die Hörgeräteversorgung für Kinder und Jugendliche vertragliche Höchstpreise vereinbart. Entsprechend dieser vertraglichen Vereinbarung werde die beidohrige Versorgung mit Hörgeräten in Höhe von 1.940,00 EUR und einer Servicepauschale in Höhe von 820,00 EUR vergütet. Die Akustiker hätten sich vertraglich verpflichtet, im Rahmen der Anpassung zwei zuzahlungsfreie Versorgungsvorschläge mit Hörgeräten, die dem aktuellen technischen Standard entsprechen, zu unterbreiten. Wähle der Versicherte eine andere Hörhilfe, könnten die Hörgeräteakustiker dieses Gerät einschließlich Zubehör abgeben und vom Versicherten die Mehrkosten fordern. Der von der Klägerin in Anspruch genommene Hörgeräteakustiker habe unter anderem auch zwei zuzahlungsfreie Geräte (Maxx Power und Oticon Sumo XP) getestet und angepasst. Die Klägerin habe sich für das Gerät der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti entschieden. Die daraus resultierenden Mehrkosten könnten nach den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Der bewilligte Höchstpreis in Höhe von 2.760,00 EUR stelle gemäß § 36 SGB V die Obergrenze des Leistungsanspruches des Versicherten dar. Eine Kostenübernahme darüber hinaus sei ausgeschlossen.

Gegen diesen Widerspruchsbescheid hat die Klägerin mit dem am 06. Juni 2005 beim Sozialgericht Lübeck eingegangenen Schriftsatz ihrer Prozessbevollmächtigten Klage erhoben. Zur Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt: Die Versorgung mit den streitbefangenen Hörgeräten sei für die sprachliche und schulische Entwicklung der Klägerin erforderlich. Es müsse eine deutliche Verbesserung des Hörvermögens erreicht werden, da die Klägerin nach wie vor ein Defizit in der Sprachentwicklung aufzuholen habe. Darüber hinaus sei eine Versorgung der Klägerin erforderlich, um den besonderen Anforderungen der weiterführenden Schule genüge zu tun. Der Unterricht in der Gesamtschule sei wesentlich mehr als in der Grundschule durch Gruppengespräche geprägt. Bei der Versorgung mit Hörgeräten sei daher der Störschall insbesondere zu berücksichtigen. Mit den zuzahlungsfreien Hörgeräten Phonak Maxx Power und Oticon Sumo XP konnten mit Störgeräusch nur 15 % bzw. 20 %, mit dem Gerät Senso Typ Diva SD-19 Poti jedoch 30 % nach dem Freiburger Sprachtest erreicht werden. Ohne Störgeräusch habe sich bei den zuzahlungsfreien Gräten ein Hörgewinn von 40 % bzw. 45 %, bei dem streitbefangenen Gerät von 60 % ergeben. Diese Verbesserung des Hörvermögens sei für die schulische und soziale Integration und Entwicklung der Klägerin notwendig. In einem entsprechenden Fall habe das Sozialgericht Dresden in dem Urteil vom 02. Juni 2005 - S 8 KR 210/02 - die Krankenkasse zur Versorgung mit Hörgeräten über den Festbetrag hinaus verpflichtet.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 13. Mai 2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01. Juni 2005 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr den Restbetrag der Kosten für die Versorgung mit zwei Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD- 19 Poti in Höhe von 1.880,00 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf die Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid und führt ergänzend im Wesentlichen aus: Die Festbeträge für die Hörgeräteversorgung seien so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten würden. Es ist vorliegend nicht ersichtlich, dass der maßgelbliche Festbetrag so niedrig festgesetzt wäre, dass eine ausreichende Versorgung der Versicherten durch vertragsgebundene Leistungserbringer nicht mehr gewährleistet wäre. Das Sachleistungsprinzip sei durch die Festbetragsregelung nicht verletzt. Zwar werde nicht bestritten, dass das von der Klägerin gewünschte Hörgerät mit digitaler Technik für diese ein besseres subjektives Hörvermögen erreichbar mache. Diese optimale Versorgung übersteige allerdings das ausreichende unzweckmäßige Ausmaß. Die Klägerin sei nicht unbedingt auf die streitgegenständlichen Geräte angewiesen, um das bestehende Defizit in der Sprachentwicklung aufzuholen. Im Übrigen sei sie auch mit der alten Hörgeräteversorgung bereits gut in den schulischen Prozess integriert gewesen und habe keine Einbußen erfahren.

Die Kammer hat die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung am 01. Juni 2006 angehört. Ihr haben neben der Gerichtsakte die den streitbefangenen Vorgang betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten (1 Band) vorgelegen. Diese Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, da sie gemäß § 54 Abs. 1 und 4 SGG statthaft ist, form- und fristgerechte Klageerhebung nach den §§ 87, 90 SGG gewahrt sind und auch die übrigen Zulässigkeitsvorrausetzungen vorliegen.

Die Klage ist auch begründet.

Die angefochtenen Bescheide der Beklagten halten der gerichtlichen Nachprüfung nicht stand. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung des Restbetrages der Kosten für die Versorgung mit zwei Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti in Höhe von insgesamt 1.880,00 EUR.

Grundlage für den Anspruch der Klägerin ist § 13 Abs. 3 zweite Alternative SGB V. Nach dieser Vorschrift sind, wenn eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Tatbestand ist hier erfüllt. Die Beklagte hat zu Unrecht die Erstattung von Kosten der Versorgung der Klägerin mit dem streitbefangenen Hörgerät über den Festbetrag hinaus abgelehnt. Dadurch sind der Klägerin Kosten in Höhe von 1.880,00 EUR entstanden.

Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten der Versorgung mit Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti ohne Beschränkung auf die vorgesehenen Festbeträge. Grundlage für den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit diesen Hörgeräten ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind.

Die Klägerin hatte einen Anspruch auf Versorgung mit neuen Hörgeräten, weil sie erforderlich waren, um ihre Behinderung in Form einer hochgradigen Schwerhörigkeit auszugleichen. Nach den Ausführungen des behandelnden HNO-Arztes M in der Verordnung vom 10. Dezember 2003 genügten die bisher getragenen Geräte nicht mehr den Anforderungen, weil die Hörverständlichkeit nicht mehr ausreichend war.

Die Klägerin hatte auch einen Anspruch auf Versorgung mit zwei Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti und Erstattung der Kosten für diese Geräte in vollem Umfang. Diesem Anspruch steht § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V nicht entgegen. Nach dieser Vorschrift trägt, wenn für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt ist, die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Nach § 36 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmen die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst werden (§ 36 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben entschieden, dass Hörgeräte zu den Hilfsmitteln gehören, für die Festbeträge festzusetzen sind. Die Festbeträge sind gemäß § 36 Abs. 3 in Verbindung mit § 35 Abs. 5 Satz 1 SGB V so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten. Mit der Zahlung des Festbetrages erfüllt die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 2 SGB V grundsätzlich ihre Leistungspflicht. Die gilt jedoch nur dann, wenn die Hörgeräte, die für den festgesetzten Festbetrag bezogen werden können, ausreichend sind, um einen Ausgleich der konkreten Hörschädigung im notwendigen Maße zu erreichen (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15. Juni 2005 - S 4 KR 147/03 -; SG Dresden, Urteil vom 02. Juni 2005 - S 18 KR 210/02; SG Hamburg Urteil vom 06. Mai 2004 - S 32 KR 666/01 -). Ist eine bestimmte Hörhilfe notwendig, so hat die Krankenkasse dieses Gerät im Rahmen des Sachleistungsprinzips in vollem Umfang und ohne Eigenleistung der Versicherten zu gewähren (LSG Niedersachsen-Bremen a. a. O. ; vgl. auch BVerfG Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95, 29/95, 30/95). Dieser Tatbestand liegt hier vor.

Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens ist die Kammer davon überzeugt, dass die Versorgung der Klägerin mit Hörgeräten der Marke Senso Typ Diva SD-19 Poti notwendig war. Eine Versorgung mit Geräten mit Preisen in Höhe der Festbeträge wäre für die Versorgung der Klägerin nicht ausreichend gewesen. Diese Feststellung trifft die Kammer nach Auswertung der Bescheinigungen des behandelnden HNO-Arztes M , der Firma A H sowie der staatlichen Internatsschule für Hörgeschädigte in S.

Ausweislich der ärztlichen Bescheinigung des behandelnden HNO-Arztes war eine deutliche Verbesserung des Hörvermögens der Klägerin insbesondere für den Bereich der Schule erforderlich, da sie weiterhin ein Defizit in der Sprachentwicklung aufzuholen habe. Nachweislich des Schreibens der stattlichen Internatsschule für Hörgeschädigte bestanden seit dem Wechsel zur weiterführenden Schule im August 2004 besondere Anforderungen an das Hörvermögen, da der Unterricht wesentlich mehr als in der Grundschule durch Gruppengespräche geprägt ist. Diese Anforderungen konnten nur durch den Einsatz der streitbefangenen Hörgeräte erfüllt werden. Nur mit diesen Geräten konnten während des Unterrichts zufrieden stellende Ergebnisse erzielt werden. Dagegen hatte sich die Versorgung mit den zuvor benutzten Hörgeräten als nicht ausreichend erwiesen.

Nach den Unterlagen des Hörgeräteakustikers sind die streitbefangenen Hörgeräte, die preislich den Festbeträgen entsprechen, weit überlegen. Mit den Geräten Senso Typ Diva SD-19 Poti war nach dem Mainzer Kindertest III ein Hörgewinn von 100 % ohne Geräusch und 80 % mit Störgeräusch zu erzielen. Nach dem Freiburger Sprachtest ergab sich ein Hörgewinn von 60 % ohne Geräusch und 30 % mit Störgeräusch. Dem gegenüber erzielten die Geräte vom Typ Phonak Maxx Power sowie Oticon Sumo XP lediglich Werte von 40 % bzw. 45 % im Freiburger Sprachtest ohne Geräusch und 15 % bzw. 20 % mit Störgeräusch.

Nach Überzeugung der Kammer ist der Ausgleich der Hörminderung der Klägerin unter Berücksichtigung der vorliegenden besonderen Umstände notwendig. Die Klägerin befindet sich in einer für ihre schulische und soziale Entwicklung sehr bedeutenden Phase. Sie muss sich nach dem erfolgreichen Besuch der Grundschule die Anforderungen der weiterführenden Schule bewältigen. Der Lehrstoff dieser Schule stellt sowohl in qualitativer als auch in quantitativer Hinsicht höhere Anforderungen als der der Grundschule. Aus diesem Grunde ist eine uneingeschränkte Aufnahmefähigkeit und Konzentration erforderlich. Dazu kommt, dass die Möglichkeit von Störgeräuschen zugenommen hat. Ein Grund dafür liegt in der höheren Anzahl von Schülern pro Klasse. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass in der Gesamtschule überwiegend Gruppenarbeit geleistet wird und auch deshalb der Geräuschpegel in der Klasse zunimmt. Um eine erfolgreiche Teilnahme am Unterricht zu gewährleisten ist es erforderlich, diesen Störgeräuschen durch entsprechende Hörgeräte zu begegnen. Dazu reichen die Möglichkeiten der Hörgeräte vom Typ Phonak Maxx Power und Oticon Sumo XP nach dem Anpassbericht der A H vom 03. März 2005 nicht aus. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass bei der Klägerin ausweislich der Bescheinigung des behandelnden HNO-Arztes M vom 24. Januar 2005 eine Sprachentwicklungsverzög erung besteht. Zum Ausgleich dieses Entwicklungsstandes bedarf es besonderer Maßnahmen der Schulung aber auch - wie bereits ausgeführt - einer deutlichen Verbesserung des Hörvermögens. Ohne die Verbesserung des Hörvermögens sind schulische Maßnahmen zum Abbau des Sprachentwicklungsdefizites nicht Erfolg versprechend.

Nach allem hat die Klage Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 in Verbindung mit § 183 Satz 1 SGG.

Referenznummer:

R/R2901


Informationsstand: 14.03.2008