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Urteil
Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen

Gericht:

LSG Berlin-Brandenburg 14. Senat


Aktenzeichen:

L 14 KR 95/19


Urteil vom:

24.06.2021


Grundlage:

Leitsatz:

Bescheide über den Umfang von Eingliederungshilfe binden im Rechtsstreit zwischen behinderten Versicherten und ihrer Krankenkasse wegen Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch die Gerichte. Ob behinderten Versicherten ggf ein höherer Anspruch auf Leistungen der Eingliederungshilfe zugestanden hätte, ist in einem solchen Rechtsstreit daher nicht zu prüfen.

Rechtsweg:

SG Berlin, Urteil vom 22. Januar 2019 - S 198 KR 2510/16

Quelle:

Rechtsprechungsdatenbank Berlin

Tenor:

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Januar 2019 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte für die Behandlungspflege im streitigen Zeitraum der Klägerin 2.779,54 EUR zu erstatten hat und die Klägerin von Kosten in Höhe von 2.461,29 EUR gegenüber der Hauskrankenpflege R GmbH freizustellen hat.

Die Beklagte trägt auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin des Berufungsverfahrens sowie die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten noch die Freistellung von Kosten für häusliche Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen für die Zeit vom 1. September 2016 bis 31. Januar 2017 sowie vom 27. April 2018 bis 30. Juni 2018.

Die 1956 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet unter anderem an einer Intelligenzminderung, Varicosis, Ulcus cruris venosum links, Pergamenthaut, Ödemen beider Beine und chronischen unbeeinflussbaren Schmerzen. Sie bewohnt seit 1978 ein 1-Zimmer-Apartment der V eV (im Folgenden: V), dies auf der Grundlage einer Nutzungsvereinbarung mit der VfJ, Werkstätten für Behinderte. Die Klägerin arbeitet in der V (Werkstattvertrag vom 13. Februar 2004).

Bei der V handelt es sich um einen Träger in der Berliner Behindertenhilfe, der mit seinen Tochtergesellschaften V W GmbH und L gGmbH (L), einer gemeinnützigen Anbieterin von ambulanten Wohn- und Betreuungsformen (Beigeladene zu 1), Leistungen in den Bereichen Arbeit, Wohnen, Bildung und Freizeit anbietet. Zu seinen Einrichtungen und Diensten gehören ausweislich seines Internetauftrittes Werkstätten und ihre Beschäftigungs- und Förderbereiche für beeinträchtigte Menschen, ambulant betreute Wohn- und Betreuungsformen, ein Integrationskindergarten und ein Freizeit- und ein Sportclub.

In einer zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1 getroffenen Betreuungsvereinbarung über Betreutes Einzelwohnen (BEW) vom 28. April 2017 ist u. a. geregelt, dass Pflege-, medizinische, therapeutische und andere Leistungen von der Beigeladenen zu 1 nicht erbracht werden könnten (Punkt 2.4 der Vereinbarung). Die Beigeladene zu 1 unterstütze und berate auf Wunsch bei der Organisation externer Anbieter für diesen und andere Bereiche. "Die Maßnahme" beginne am 1. Mai 2017 und sei mit 6,5 Stunden/Woche BEW vorgesehen. Eine Betreuungsvereinbarung für den Vorzeitraum existiert nach Angaben der Klägerin und der Beigeladenen zu 1 nicht.

Der Beigeladene zu 2, das Land Berlin, bewilligte durch das Bezirksamt Neukölln von Berlin, Abteilung Soziales, der Klägerin für die Zeit vom 1. November 2015 bis 31. Oktober 2016 Eingliederungshilfe für Betreuungskosten im Rahmen des BEW durch die Beigeladene zu 1 mit einem Betreuungsumfang von 4 Stunden pro Woche (Bescheid vom 23. November 2015). Der Betreuungsumfang wurde durch Änderungsbescheid vom 18. Mai 2016 für die Zeit vom 1. April 2016 bis 31. Oktober 2016 auf 6 Stunden pro Woche erhöht. Durch weiteren Bescheid vom 23. November 2015 bewilligte der Beigeladene zu 2 im Rahmen der Eingliederungshilfe für die Zeit vom 1. November 2015 bis 31. Oktober 2017 Werkstattkosten in der V W GmbH.

Mit Bescheid vom 17. Oktober 2018 lehnte der Beigeladene zu 2 einen Antrag vom 12. Oktober 2018 auf die Übernahme von Kosten für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab. Denn es handele sich um behandlungspflegerische Maßnahmen, die in die Zuständigkeit der Krankenkasse fielen. Die Klägerin erhalte ambulante Eingliederungshilfe in Form von betreutem Einzelwohnen i.H.v. 6,5 Stunden für zwei bis drei Einzelkontakte pro Woche zur sozialen Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Behandlungspflegerische Tätigkeiten seien weder laut Konzeption noch in der entsprechenden Leistungsbeschreibung für Betreutes Einzelwohnen Teil dieser Maßnahme. Auch eine Gewährung aus Hilfe zur Pflege komme für behandlungspflegerische Maßnahmen nicht in Betracht.

Eine Verordnung häuslicher Krankenpflege wurde der Klägerin durch die Fachärztin für Allgemeinmedizin - Hausärztliche Versorgung - S am 12. Juli 2016 für die Zeit vom 12. Juli bis 31. Dezember 2016 für das zweimal tägliche und sieben mal wöchentliche An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II ausgestellt.

Mit Bescheid vom 10. August 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, Leistungen der häuslichen Krankenpflege für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen lediglich bis zum 19. August 2016 zu übernehmen. Da der Pflegedienst die Leistung erbracht habe, übernehme man die Kosten bis zu diesem Tag. Die Klägerin erhalte jedoch Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen. Einfachste behandlungspflegerische Maßnahmen, die keine medizinische Fachkunde erforderten, gehörten zum Aufgabenkreis der Eingliederungshilfe. Mit Schreiben vom selben Tag teilte die Beklagte dies auch der Hauskrankenpflege R GmbH mit, welche die häusliche Krankenpflege erbracht hat und weiterhin erbringt. Auf den für die Klägerin eingelegten Widerspruch hin teilte die Beklagte durch Bescheid vom 25. August 2016 mit, den Bescheid vom 10. August 2016 aufzuheben und letztmalig im Weg der Einzelfallentscheidung die Kosten der Behandlungspflege bis zum 31. August 2016 zu übernehmen. Für den Folgezeitraum verwies sie erneut auf die nach ihrer Ansicht zuständige Eingliederungshilfe. Mit Schreiben vom selben Tag teilte die Beklagte dies auch der Hauskrankenpflege R GmbH mit. Die Fachärztin für Chirurgie T verordnete unter dem 26. August 2016 häusliche Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse II für die Zeit vom 1. September bis 31. Oktober 2016, was die Beklagte mit Bescheid vom 6. September 2016 mit der Begründung der zuvor ergangenen Bescheide ablehnte.

Mit Datum vom 24. Oktober 2016 verordnete die Fachärztin für Chirurgie T häusliche Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II für die Zeit vom 1. November 2016 bis 31. Januar 2017. Die Verordnung wurde der Beklagten am 8. November 2016 vorgelegt. Die Beklagte lehnte die Leistungserbringung mit Bescheid vom 9. November 2016 ab.

Die gegen die Leistungsablehnungen eingelegten Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2016, dies auch bezogen auf den(eigentlich aufgehobenen)Bescheid vom 10. August 2016, zurück. An der medizinischen Notwendigkeit der Leistungen werde nicht gezweifelt. Die Kosten der häuslichen Krankenpflege seien jedoch nicht von ihr als Krankenversicherung zu erbringen, sondern von der Eingliederungshilfe. Vor dem Hintergrund, dass die Vermietung der Wohnung und die Eingliederungshilfe durch denselben Träger erfolgten, werde unterstellt, dass es sich um eine betreute Wohnform handele, welche einer stationären Einrichtung gleichzusetzen sei.

Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, dass der Betreuungs- nicht mit dem Wohnvertrag gekoppelt sei. Die Vermietung beruhe vielmehr darauf, dass sie bei dem Träger einer Werkstatt arbeite, die sich direkt nebenan befinde. Es sei aber nicht Aufgabe der Werkstatt, Kompressionsstrümpfe an- und auszuziehen. Sie müsse die Strümpfe auch täglich zu einem bestimmten Zeitpunkt an- und ausziehen, dies werktags bereits vor Arbeitsbeginn. Dies könne durch die fünf Wochenstunden Eingliederungshilfe weder zeitlich noch fachgerecht übernommen werden. Die Eingliederungshilfe sei dafür da, sie in ihrem täglichen Leben zu unterstützen, den Alltag zu strukturieren, notwendige Besorgungen zu erledigen und die Freizeit zu gestalten.

Die Beklagte hat unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22. April 2015 (Az. B 3 KR 16/14 R, Rechtsprechung hier und im Folgenden, soweit nichts Abweichendes angegeben, zitiert nach juris) vorgetragen, dass es sich bei den vorliegend streitgegenständlichen Maßnahmen um einfache Maßnahmen der Behandlungspflege handele, diese seien vom örtlichen Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungsleistungen begleitend mit abzudecken. Der Begriff der betreuten Wohnformen sei gesetzlich nicht definiert, die Übergänge von einer Wohngemeinschaft mit ambulanten Betreuungshilfen zu einer stationären Einrichtung seien inzwischen fließend. Die Klägerin erhalte die Leistungen der Eingliederungshilfe sowohl für das betreute Einzelwohnen als auch für die Werkstattkosten vom Vf bzw. dessen Tochtergesellschaften, es erfolge also eine umfassende Betreuung der Klägerin aus einer Hand, wobei Wohnraum, Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht würden. Dabei befinde sich der Wohnraum in einem Objekt, welches explizit auf eine Klientel mit besonderen Bedürfnissen ausgerichtet sei; die begleitenden Sozial- und Betreuungsdienste seien vor Ort ansässig und auf demselben Gelände werde die Behindertenwerkstatt betrieben. Damit sei eine Vergleichbarkeit mit dem Leistungsumfang einer stationären Einrichtung gegeben.

Die (später zum Verfahren beigeladene) L hat u.a. mit Schreiben vom 3. März 2017 und 5. März 2018 mitgeteilt, dass die Klägerin in einer eigenen Mietwohnung und nicht in einer stationären Einrichtung lebe. Sie werde im Rahmen des BEW mit 5 bzw. (später) mit 6,5 Wochenstunden ambulant pädagogisch unterstützt. Die Betreuung finde nach der Arbeitszeit durch zwei Einzeltermine in der Woche statt, Aufgaben seien hier die Unterstützung bei der Ordnung im eigenen Bereich, das Vorlesen und Besprechen/Erklären von Post, Organisieren und Begleiten von Arztterminen, Unterstützung bei der Teilhabe am gesellschaftlichen und kulturellen Leben sowie psycho-soziale Betreuungsgespräche zur Förderung der persönlichen Entwicklung. Hinzu kämen Gruppenangebote, welche die Klägerin je nach Interesse besuche. Das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe sei mit der Klägerin in der ärztlichen Praxis geübt worden, es sei ihr jedoch aufgrund ihrer Konstitution bei fehlender Beweglichkeit und fehlender Kraft nicht möglich, dies allein zu bewerkstelligen.

Übermittelt wurden Rechnungen der Hauskrankenpflege R GmbH über das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen nebst dazu gehörenden Grundpauschalen, für den streitigen Zeitraum wie folgt: für September über 947,40 EUR, für Oktober 2016 über 521,07 EUR, für November 2016 über 836,87 EUR, für Dezember 2016 über 978,98 EUR und für Januar 2017 über 754,54 EUR. Übermittelt wurde ferner ein Kontoauszug, wonach für September 2016 am 2. Januar 2017 947,40 Euro an die Hauskrankenpflege R GmbH überwiesen worden sind. Ein schriftlicher Vertrag zwischen der Hauskrankenpflege R GmbH und der Klägerin über die Leistungserbringung existiert nach deren übereinstimmenden Angaben nicht.

Am 27. April "2020" (gemeint offensichtlich: 2018) verordnete Frau S-R häusliche Krankenpflege für das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II für die Zeit vom 27. April bis 30. Juni 2018. Die Beklagte lehnte dies durch Bescheid vom 3. Mai 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. Juli 2018, der Klägerin zugegangen am 16. Oktober 2018, aus den bereits zuvor genannten Gründen ab. Mit am 5. November 2018 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz vom selben Tage wandte sich die Klägerin auch gegen diese Bescheide.

Das Sozialgericht hat Entwicklungsberichte für das Bezirksamt Neukölln von Berlin für die vorliegend streitigen Zeiträume beigezogen und im Termin vom 22. Januar 2019 die Klägerin persönlich, ihre Betreuerin sowie ihre Einzelfallhelferin gehört.

Mit Urteil vom 22. Januar 2019 hat das Gericht die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 10. und 25. August 2016, vom 6. September 2016 und vom 9. November 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 2016 sowie des - im Wege der Klageerweiterung einbezogenen - Bescheides vom 3. Mai 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. Juli 2018 verurteilt, die Kosten der häuslichen Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe für die Zeit vom 12. Juli 2016 bis 31. Januar 2017 sowie vom 27. April bis 30. Juni 2018 zu übernehmen. Es bestehe ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), der Anspruch umfasse über seinen Wortlaut hinaus auch Fälle der Kostenfreistellung. Die Voraussetzungen des § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V seien erfüllt. Bei der Wohnung der Klägerin handele es sich um einen sonst geeigneten Ort im Sinne der Norm. Aus der Betreuung durch die LfB im Rahmen des BEW folge keine Einschränkung. Entscheidend sei allein, ob das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe nach Art und Umfang bereits zu den Leistungen der Eingliederungshilfe gehöre, die der Klägerin von dem Träger der Eingliederungshilfe gewährt worden seien. Dies sei hier nicht der Fall. Denn Maßnahmen der Behandlungspflege seien von dem Leistungskatalog des BEW im Falle der Klägerin nicht umfasst. Dies ergebe sich bereits daraus, dass ihr diese lediglich im Umfang von zuletzt 6,5 Stunden wöchentlich bewilligt worden sei. Dies gebe nicht genügend Raum für zweimal am Tag stattfindende Besuche, in denen neben dem An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe auch noch andere Leistungen erbracht werden sollten. Darüber hinaus seien bei der Ermittlung des Hilfebedarfs Leistungen der Behandlungspflege nicht berücksichtigt worden, wie sich aus den Antragsbögen der L etwa vom 12. Oktober 2016 ergebe, in denen der Punkt "spezielle pflegerische Erfordernisse" mit "keine Hilfe erforderlich/gewünscht" gekennzeichnet sei, ebenso die Punkte "persönliche Hygiene/Toilettenbenutzung" sowie "Anziehen/Ausziehen". Da auf dieser Grundlage die Leistungen der Eingliederungshilfe für das BEW durch das Bezirksamt Neukölln bewilligt worden seien, seien von der Eingliederungshilfe gerade keine Leistungen der Behandlungspflege geschuldet gewesen, sodass die Klägerin insoweit auch keinen Anspruch gegen den Träger des BEW gehabt habe.

Soweit die Beklagte die Ansicht vertrete, dass wegen des bestehenden Bedarfs an Behandlungspflege höhere Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt werden müssten, übersehe sie den Nachrang der Sozialhilfe gegenüber anderen Sozialleistungen und ihre originäre Zuständigkeit für Leistungen der häuslichen Krankenpflege; ferner verkenne sie den Sinn und Zweck der Rechtsprechung, der - nur - darin zu sehen sei, eine Doppelversorgung Versicherter zu vermeiden. In betreuten Wohnformen solle dann kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehen, wenn Versicherte bereits Anspruch auf die Maßnahme durch die Einrichtung bzw. den Betreuungsdienst hätten, weil häusliche Krankenpflege dann nicht erforderlich sei. So liege der Fall hier aber gerade nicht.

Auch mit ihren weiteren Einwendungen dringe die Beklagte nicht durch. Entgegen ihrer Vermutung sei das BEW nicht einer stationären Einrichtung gleichzusetzen, weil die L als Trägerin des BEW eine Tochtergesellschaft der Vermieterin V sei. Abgesehen davon, dass dies bereits aus sich heraus nicht überzeuge, weil stets auf den Charakter der einzelnen Einrichtung abzustellen sei, seien die Beziehungen zwischen Vermieterin und Betreuungsdienst voneinander getrennt zu betrachten, was sich aus der Rechtsprechung des BSG ergebe (vgl. BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R -, Rn. 31). Überdies könnten reine Vermutungen nicht geeignet sein, erforderliche medizinische Maßnahmen der Behandlungspflege abzulehnen. Soweit die Beklagte weiter ausführe, dass entsprechende Hilfebedarfe in dem Berliner Rahmenvertrag gemäß § 79 Abs. 1 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch, Sozialhilfe (SGB XII), zur Erbringung der Eingliederungshilfe vorgesehen sei, übersehe sie, dass dies zwar grundsätzlich möglich sei, dass die Eingliederungshilfe im konkreten Fall der Klägerin jedoch diese Leistungen gerade nicht bewilligt habe, sodass eben kein Anspruch gegen den Betreuungsdienst im Rahmen des BEW auf Erbringung dieser Leistungen bestehe.

Gegen dieses ihr am 21. Februar 2019 zugegangene Urteil wendet sich die Beklagte mit der am 20. März 2019 eingegangenen Berufung. Die Beklagte ist der Ansicht, dass die erstinstanzliche Entscheidung den vom BSG aufgestellten Kriterien zur Erbringung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege in bzw. durch Einrichtungen der Eingliederungshilfe nicht gerecht würde. Es bestehe eine vorrangige Leistungspflicht der Einrichtung der Eingliederungshilfe. Einfachste medizinische Maßnahmen, wie z.B. die Gabe von Medikamenten, gehörten regelmäßig der Natur der Sache nach zum Aufgabenkreis von stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Vorliegend handele es sich um einen Spezialfall des betreuten Wohnens mit einer umfassenden personellen und sächlichen Ausstattung, welche auf einem begrenzten Areal durch unterschiedlichste Dienste erfolge, die sowohl unter dem Dach des Vals auch am Wohnort der Klägerin gebündelt würden. Es handele sich bei dieser allumfassenden Versorgung eher um eine Mischform zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, welche mit einer ambulanten Betreuung in einer eigenen Wohnung auf dem freien Wohnungsmarkt nicht vergleichbar sei. Ausweislich des Internetauftrittes und der Angaben in der Broschüre zum Wohnen beim V vermiete dieser die Apartments größtenteils an Menschen mit kognitiven Behinderungen. Zudem würden Gemeinschaftseinrichtungen zur Nutzung durch alle Bewohner in diesem Wohnhaus zur Verfügung gestellt. Die Beigeladene zu 1 sei als 100 %ige Tochtergesellschaft des V gegründet worden. Der Sitz dieser Gesellschaft befinde sich ebenso wie der des Trägers der Werkstatt für behinderte Menschen, in der die Klägerin tätig sei, auf dem Gelände an der G in B. Anders als beim betreuten ambulanten Wohnen in einer herkömmlichen Mietwohnung befinde sich auf diesem Gelände an der G auch ausreichend Personal vor Ort, nämlich für Betreuung, das Betreuungsbüro, die Leitung und Sozialarbeiter, Sozialpädagogen und Werkstattpersonal. Unter diesen Umständen sei es nicht gerechtfertigt, davon auszugehen, dass die streitigen zweimal täglichen Einsätze den zeitlichen Rahmen der Hilfeleistungen sprengen würden. Im Hinblick auf die vor Ort vorhandenen sächlichen und personellen Mittel dürfte es vielmehr ohne weiteres möglich sein, die streitige Unterstützungsleistung zu gewährleisten, da sich verschiedenstes Personal vor Ort befinde und erhebliche Synergieeffekte auf engstem Raum zu erwarten seien. So bedürfe es weder der sonst erforderlichen An- und Abfahrt noch sonstiger zusätzlicher Wege. Besondere fachliche Qualifikationen seien für die streitige Leistung nicht nötig, vielmehr dürfte jedermann in der Lage sein, Kompressionsstrümpfe an- und auszuziehen. Es spreche alles dafür, dass die Leistungen als Teilhabeleistungen im Rahmen der Eingliederungsleistungen geschuldet würden.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. Januar 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.


Die Klägerin, die für den Zeitraum vom 12. Juli 2016 bis 31. August 2016 ihre Klage zurückgenommen hat, beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hat ihren Antrag dahin konkretisiert, die Erstattung bzw. Übernahme folgender Beträge zu begehren:

für September 2016: 947,40 EUR (Erstattung),

für Oktober 2016: 521,07 EUR (Freistellung),

für November 2016: 836,87 EUR (Freistellung),

für Dezember 2016: 978,98 EUR (Freistellung),

für Januar 2017: 754,54 EUR (Erstattung),

für den 27.- 30. April 2018: 124,37 EUR (Freistellung),

für Mai 2018: 382,80 EUR (Erstattung),

für Juni 2018: 694,80 EUR (Erstattung),

insgesamt: 5.240,83 EUR.

Die Klägerin trägt vor, in einem betreuten Einzelwohnen zu wohnen und dort ambulante Eingliederungshilfe zu erhalten und keine stationäre Eingliederungshilfe. Sie lebe alleine in einer 1-Zimmer-Wohnung und organisiere sich dort autark. Im selben Wohnhaus lebten auch Menschen, die keine Behinderung hätten. Das Personal sei nur stundenweise an manchen Tagen vor Ort. Im Rahmen der bewilligten Eingliederungshilfe von 6,5 Stunden wöchentlich werde sie vor allem mit Wegetrainings unterstützt. Sie könne sich nicht ohne fremde Hilfe außerhalb der Wohnung fortbewegen. Sie müsse zu allen Arztbesuchen begleitet werden, wofür der wöchentliche Stundenbedarf verwendet werde. Sie könne weder lesen noch schreiben. An manchen Tagen erscheine kein Betreuer und sei auch nicht in dem Wohnheim vor Ort. Da die Kompressionsstrümpfe bereits früh am Tag angezogen werden müssten, müsste ein Betreuer zu diesen Zeiten gesondert erscheinen, dies sei im Rahmen des wöchentlich bewilligten Stundenbedarfs nicht machbar. Sie habe keinen Anspruch auf Erbringung von Behandlungspflege gegen den Träger der Eingliederungsmaßnahme. Diese Maßnahmen seien vom Leistungskatalog des BEW nicht umfasst.

Das Gericht hat mit Beschluss vom 3. Mai 2021 die L L gGmbH und das Land Berlin, Bezirksamt Neukölln von Berlin, Amt für Soziales, gemäß § 75 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zum Verfahren beigeladen.


Die Beigeladene zu 1 beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, dass es nicht auf die Trägerstruktur und die faktischen räumlichen und personellen Gegebenheiten ankomme. Entscheidend sei vielmehr die einzelne, nach der Besonderheit des Einzelfalles erforderliche und gewährte Unterstützungsform. Auf die aus Sicht der Beklagten bestehenden Synergieeffekte komme es nicht an. Letztlich könne dies alles dahinstehen, da die begehrte konkrete Behandlungspflege keine Leistung der Eingliederungshilfe sei und im konkreten Fall auch nicht vom Beigeladenen geschuldet sei. Es handele sich bei dem vorliegend streitigen Anziehen der Kompressionsstrümpfe auch nicht um einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege.

Der Beigeladene zu 2 stellt keinen Antrag.

Beigezogen bzw. beigebracht wurden Rechnungen der Hauskrankenpflege R GmbH für den 27.- 30. April 2018 über 124,37 EUR, für Mai 2018 über 382,80 EUR und für Juni 2018 über 694,80 EUR sowie ein Kontoauszug der Klägerin und eine Aufstellung der Hauskrankenpflege R GmbH, wonach die Beträge für Januar 2017 sowie Mai und Juni 2018 an die Hauskrankenpflege gezahlt worden sind.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den des Verwaltungsvorgangs der Beklagten.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das erstinstanzliche Gericht die vorliegend streitigen Bescheide der Beklagten vom 10. und 25. August 2016, vom 6. September 2016 und vom 9. November 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Dezember 2016 sowie den - im Wege der Klageerweiterung einbezogenen - Bescheid vom 3. Mai 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25. Juli 2018 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, für die streitigen Zeiträume vom 1. September 2016 bis 31. Januar 2017 sowie vom 27. April 2018 bis 30. Juni 2018 die Kosten der häuslichen Krankenpflege für das tägliche An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe zu übernehmen. Soweit das Gericht die Beklagte auch zur Kostenübernahme für die Zeit vom 12. Juli 2016 bis 31. August 2016 verurteilt hat, war dies zwar fehlerhaft, weil die Beklagte die Leistungsgewährung für diesen Zeitraum gar nicht abgelehnt hatte und daher insoweit auch kein Rechtsschutzbedürfnis für eine Klage bestand; eine teilweise Aufhebung des Urteils war insoweit jedoch nicht erforderlich, weil die Klägerin insoweit die Klage wieder zurückgenommen hat.

Gemäß § 153 Abs. 2 SGG kann das Landessozialgericht in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist. Auf dieser Grundlage wird zur Vermeidung von Wiederholungen die Berufung zunächst aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurückgewiesen, denen sich auch der erkennende Senat anschließt. Ergänzend und unter Berücksichtigung der Berufungsbegründung ist Folgendes zur Begründung der Entscheidung auszuführen:

Als Anspruchsgrundlage für die Freistellung der Klägerin bzw. - soweit sie die erbrachten Leistungen bereits bezahlt hat - auf Kostenerstattung kommt, wie bereits erstinstanzlich dargelegt, (lediglich) § 13 Abs. 3 Satz 1, zweite Alternative SGB V in Betracht, wonach dann, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten sind, soweit die Leistung notwendig war. Diese Voraussetzungen für den Anspruch auf Freistellung bzw. Kostenerstattung sind erfüllt.

Der für den Freistellungs- bzw. Erstattungsanspruch zunächst zu fordernde Sachleistungsanspruch der Klägerin bestand gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, u.a. insbesondere in betreuten Wohnformen, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Auf der Grundlage der genannten ärztlichen Verordnungen von Behandlungspflege für das An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe ist davon auszugehen, dass die Klägerin diese Hilfe zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung benötigte. Die medizinische Notwendigkeit der streitigen Behandlungspflege wird auch seitens der Beklagten nicht in Abrede gestellt.

Das Sozialgericht hat zu Recht offen gelassen, ob es sich bei der Wohnung der Klägerin um einen Haushalt oder um einen sonst geeigneten Ort im Sinne der Vorschrift handelt. Nachdem von § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V nunmehr auch betreute Wohnformen ausdrücklich als Ort vorgesehen sind, an dem ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege bestehen kann, stellt sich die Frage nach der Abgrenzung eines eigenen Haushalts vom betreuten Wohnen nicht mehr (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 04.06.2021), Rn. 41).

Bereits nach dem Gesetzeswortlaut haben Versicherte also auch in betreuten Wohnformen grundsätzlich einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Etwas anderes gilt nur dann nicht, wenn sie bereits Anspruch auf die Maßnahme durch die Einrichtung bzw. den Betreuungsdienst haben, weil häusliche Krankenpflege dann nicht erforderlich ist (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R -, Rn. 19, BSG, Urteil vom 07. Mai 2020 - B 3 KR 4/19 R -, Rn 19, und BSG, Urteil vom 26. März 2021, - B 3 KR 14/19 R - bislang lediglich als Pressemitteilung vorliegend). Ein solcher Anspruch auf die streitigen behandlungspflegerischen Leistungen durch die Beigeladene zu 1 bestand für die Klägerin im streitigen Zeitraum nicht. Der Nutzungsvereinbarung über das von der Klägerin bewohnte Apartment mit der V, W, ist hierzu nichts zu entnehmen. Hierin ist im Wesentlichen lediglich die Überlassung des Apartments gegen einen monatlichen Mietzins geregelt. Die zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 1 getroffene Betreuungsvereinbarung über BEW vom 28. April 2017 enthält ebenfalls keine Grundlage für einen Anspruch der Klägerin auf die streitigen behandlungspflegerischen Maßnahmen. Vielmehr ist hierin u. a. geregelt, dass Pflege-, medizinische, therapeutische und andere Leistungen von der Beigeladenen zu 1 nicht erbracht werden können (Punkt 2.4 der Vereinbarung). Die Beigeladene zu 1 unterstütze und berate auf Wunsch bei der Organisation externer Anbieter für diesen und andere Bereiche. Die als häusliche Krankenpflege verordneten Leistungen waren auch nicht nach Gegenstand und Umfang bereits von der bewilligten Eingliederungshilfe umfasst, wie erstinstanzlich bereits umfassend dargelegt wurde. Hierauf wird erneut Bezug genommen. Dass die Klägerin und die Beigeladene zu 1 für die Zeit bis zum 30. April 2017 ggf. mündlich oder konkludent Anderweitiges vereinbart haben, ist nicht ersichtlich.

Insoweit unterscheidet sich der vorliegende Fall von dem beim BSG anhängigen Verfahren B 3 KR 17/20 R. Denn in diesem Fall war ein Anspruch auf Behandlungspflege deshalb abgelehnt worden, weil die als Krankenpflege verordneten Leistungen nach den Feststellungen des Landessozialgerichts nach Gegenstand und Umfang bereits von der bewilligten Eingliederungshilfe umfasst waren (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 18. September 2020 - L 1 KR 146/18 -, Rn. 28, juris). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weil die vom Beigeladenen zu 2 bewilligten Leistungen die streitgegenständlichen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Gestalt des An- und Ausziehens der Kompressionsstrümpfe der Klasse II gerade nicht umfassten.

Das Vorbringen der Beklagten führt zu keinem anderen Ergebnis. Entgegen ihrer im Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 2016 geäußerten Ansicht ist eine betreute Wohnform nicht ohne weiteres einer stationären Einrichtung gleichzusetzen. Etwas anderes folgt vorliegend auch nicht daraus, dass sich die Wohnung der Klägerin in einem Objekt befindet, welches explizit auf eine Klientel mit besonderen Bedürfnissen ausgerichtet sein mag, wo begleitende Sozial- und Betreuungsdienste vor Ort ansässig sein mögen und auf demselben Gelände die Behindertenwerkstatt betrieben wird. Entgegen der Ansicht der Beklagten lebt die Klägerin deshalb noch nicht in einer stationären Einrichtung, so dass auf den Leistungsumfang einer stationären Einrichtung abzustellen wäre. Maßgebend kann hier nicht sein, was die Beigeladene zu 1 in ihrem Angebot hat, sondern allein, was der Klägerin im streitigen Zeitraum vertraglich geschuldet war bzw. - möglicherweise, was allerdings dahin stehen kann - sofern dies darüber hinaus ginge, was von ihr tatsächlich in Anspruch genommen wurde (sofern man dies als weitere vertragliche Abrede auslegen könnte). Vertraglich geschuldet waren im streitigen Zeitraum, wie dargelegt, lediglich die Nutzung eines abgeschlossenen Apartments und 4 bzw. 6 bzw. sodann 6,5 Stunden wöchentlich Einzelfallhilfe. Einen Vertrag über eine stationäre oder teilstationäre Versorgung oder irgendeine Art von Heimvertrag hat die Klägerin mit der Beigeladenen zu 1 nicht geschlossen. Auf die gesellschaftsrechtlichen Verflechtungen zwischen der Vermieterin des Wohnraums und der Erbringerin der Eingliederungshilfeleistungen kommt es nicht an (ebenso BSG, Urteil vom 30. November 2017 - B 3 KR 11/16 R -, Rn 31, zum Service-Wohnen in einer Seniorenresidenz bei freier Wählbarkeit von Pflege- und Unterstützungsleistungen). Die Einrichtungen der Beigeladenen zu 1 wurden bzw. werden von der Klägerin auch weiterhin entsprechend den vertraglichen Vereinbarungen genutzt. Die Klägerin lebt in einer eigenen abgeschlossenen Wohnung, arbeitet tagsüber, wenn auch in einer Werkstatt für behinderte Menschen. Sie nimmt, wie den erstinstanzlich beigezogenen für den Beigeladenen zu 2 erstellten Entwicklungsberichten zu entnehmen ist, in der Regel die im Rahmen der Eingliederungshilfe bewilligten zwei- bis dreimal wöchentlich stattfindenden Termine mit einer Bezugsbetreuerin wahr. Abgesehen davon führt sie ein weitgehend selbständiges Leben. Lebensmitteleinkäufe erledigt sie größtenteils selbstständig, gelegentlich wird sie von ihrer Schwester zu einem Supermarkt begleitet. Ihre Frühstücks- und Abendbrotmahlzeiten bereitet sie selbstständig zu. Ihr Mittagessen nimmt sie in einer Kantine ein. An den Wochenenden bereitet sie ihre Mahlzeiten selbstständig zu oder verbringt die Mittagszeit mit Familienmitgliedern. Ihre Wäschepflege führt sie selbstständig durch. Ihr Geld holt sie wöchentlich selbstständig bei der Bank ab. Im Bereich Körperpflege, persönliche Hygiene, An- und Ausziehen war und ist keine Unterstützung notwendig. Ihre Freizeit vermag die Klägerin gut mit eigenen Beschäftigungen zu füllen. Lediglich für den Besuch kultureller Veranstaltungen ist sie auf eine begleitende Person angewiesen. Die Gruppenangebote des BEW nimmt sie lediglich gelegentlich war. Was hieran auch nur teilweise für eine stationäre Unterbringung sprechen soll, erschließt sich nicht. Insgesamt spricht also nichts für die Einschätzung der Beklagten, dass die Klägerin in einer "Mischform zwischen ambulanter und stationärer Versorgung" "allumfassend" versorgt werde.

Letztlich kommt es hierauf aber auch nicht an. Denn nach der Rechtsprechung ist der Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe grundsätzlich gegeben und nur dann und insoweit zu beschränken, als nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung selbst besteht (BSG, Urteil vom 25. Februar 2015 - B 3 KR 11/14 R -, Rn. 19). Dass kein einzelvertraglicher Anspruch der Klägerin auf die Leistungen besteht, ist bereits dargelegt. Auch ein "gesetzlicher" Anspruch der Klägerin gegenüber der V oder der Beigeladenen zu 1 besteht nicht, wobei zugrunde zu legen ist, dass der Gesetzgeber auf eine gesetzliche Festlegung bzw. Präzisierung der Einrichtungen, in denen die Versicherten Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach dem SGB V haben, bewusst verzichtet hat (BSG, Urteil vom 22. April 2015 - B 3 KR 16/14 R -, Rn. 24 ff.). Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind nach den gesetzlichen Bestimmungen grundsätzlich nur soweit zur Erbringung von medizinischer Behandlungspflege verpflichtet, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden können und müssen (BSG, Urteil vom 07. Mai 2020 - B 3 KR 4/19 R -, Rn. 28). Die Beigeladene zu 1 muss der Klägerin keine Leistungen der Behandlungspflege erbringen. Die Beigeladene zu 1 hat mit dem Land Berlin, vertreten durch die Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, Sozialhilfeträger, eine Vereinbarung gemäß § 75 Abs. 3 SGB XII für den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember 2017 für den Leistungstyp Betreutes Einzelwohnen für Menschen mit geistiger, körperlicher und/oder mehrfacher Behinderung geschlossen, wonach Inhalt, Umfang und Qualität der Leistungen im BEW durch die Regelungen des BRV (Berliner Rahmenvertrag) und deren Anlagen näher zu beschreiben seien. Im Berliner Rahmenvertrag gemäß § 79 Abs. 1 SGB XII für Hilfen in Einrichtungen einschließlich Diensten im Bereich Soziales ( - BRV - ) findet sich für einen Anspruch der Klägerin (ebenfalls) nichts. Seitens der Beklagten ist hierzu weiteres auch nicht vorgetragen worden. Letztlich wird der Grundsatz des Nachrangs der Sozialhilfe auch nicht dadurch außer Kraft gesetzt, dass die Beigeladene zu 1 nach der Einschätzung der Beklagten insgesamt genügend Personal unterschiedlichster Art habe, von dem irgendjemand sicher die Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen könne.

Im Übrigen entfalten die (bestandskräftigen) Bescheide des Beigeladenen zu 1 über den Umfang der der Klägerin zu gewährenden Eingliederungshilfe Bindungswirkung auch im vorliegenden Rechtsstreit. Weil der Senat daher nicht befugt ist, diese Bescheide inhaltlich zu überprüfen, kommt es auf die von der Beklagten aufgeworfene Fragen, ob der Klägerin ggf. Leistungen der Eingliederungshilfe in höherem Umfang hätte beanspruchen können, nicht an.

Nach allem kann dahinstehen bleiben, ob es sich beim An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II, wie sie vorliegend der Klägerin verordnet wurden, überhaupt um einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege im Sinne der von der Beklagten zitierten Rechtsprechung handelt. Dies hat das BSG ausdrücklich offen gelassen und ausgeführt, dass, während im Ergebnis für die Hilfe des An- und Ausziehens nicht ärztlich verordneter Stütz- und Antithrombosestrümpfe medizinisch ausgebildetes Fachpersonal nicht erforderlich ist, dies für ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe im Rahmen einer Kompressionstherapie nicht gleichermaßen gilt (BSG, Urteil vom 07. Mai 2020 - B 3 KR 4/19 R -, Rn. 26, juris), hier sei in jedem Einzelfall zu prüfen.

Auch die übrigen Voraussetzungen für den Erstattungsanspruch sind erfüllt. Die Klägerin hat den sog. Beschaffungsweg im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V eingehalten. Ein ausdrücklicher Vertrag zwischen der Klägerin und der Hauskrankenpflege R GmbH über die Leistungserbringung existiert nach deren übereinstimmenden Angaben nicht. Damit hatte sich die Klägerin also auch nicht zu irgendeinem Zeitpunkt vor Erlass der Ablehnungsbescheide durch die Beklagte vertragsmäßig gebunden. Für den Zeitraum vom 1. September bis 31. Dezember 2016 lagen, da sich die erste streitgegenständliche Verordnung vom 12. Juli 2016 auf die Zeit bis 31. Dezember 2016 erstreckte, die Ablehnungsbescheide der Beklagten vom 10. und vom 25. August 2016 vor, womit die für die Einhaltung des Beschaffungsweges erforderliche Leistungsablehnung vor Inanspruchnahme der Leistungen gegeben ist. Für Januar 2017 waren Leistungen durch Bescheid vom 9. November 2016 abgelehnt worden. Leistungen für die Zeit ab dem 27. April 2018 wurden zwar durch die Beklagte erst durch Bescheid vom 3. Mai 2018 abgelehnt. Nach § 6 Abs. 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie, in der zuletzt vor dem streitigen Zeitraum geänderten Fassung vom 17. Dezember 2015) übernimmt jedoch die Krankenkasse bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Absatz 2 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag (Montag bis Freitag, wenn diese nicht gesetzliche Feiertage sind) der Krankenkasse vorgelegt wird. Diese Frist wurde vorliegend gewahrt. Die Verordnung wurde am 27. April 2018, einem Freitag, ausgestellt. Da die Beklagte die Leistungserbringung aufgrund dieser Verordnung bereits mit Bescheid vom 3. Mai 2018, also am dritten Arbeitstag nach dem Ausstellen der Verordnung abgelehnt hat, hat ihr die Verordnung auch rechtzeitig im Sinne der genannten Bestimmung vorgelegen.

Nach allem ist die Berufung der Beklagten daher zurückzuweisen. Dies geschah mit der Maßgabe, dass die nachweislich bereits von der Klägerin an die Hauskrankenpflege R GmbH bezahlten Leistungen an die Klägerin zu erstatten sind, während sie im Hinblick auf die noch nicht nachweislich gezahlten Beträge durch die Beklagte durch Zahlung an die Hauskrankenpflege R GmbH freizustellen ist.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG, sie folgt dem Ergebnis in der Hauptsache.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Referenznummer:

R/R9420


Informationsstand: 09.06.2022