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Urteil
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Hilfsmittel - Kniegelenkbewegungsschiene - leihweise Überlassung - Fehlen des Vergütungsanspruchs des Leistungserbringers

Gericht:

SG Gießen 20. Kammer


Aktenzeichen:

S 20 KR 318/01


Urteil vom:

10.01.2002


Leitsatz:

1. Die Krankenkasse hat dem Versicherten die Kosten für die leihweise Überlassung eines Hilfsmittels (hier: Kniegelenkbewegungsschiene) nur zu erstatten, wenn der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers tatsächlich ausgesetzt ist.

2. An einem Vergütungsanspruch der Leistungserbringer fehlt es, wenn das Hilfsmittel von dem Versicherten nicht selbst beschafft wird, sondern der behandelnde Arzt die Lieferung der Hilfsmittel durch den Hersteller ohne Zutun des Versicherten veranlasst und der Versicherte nach seinem Empfängerhorizont nicht davon auszugehen brauchte, für die Kosten aufkommen zu müssen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte die Kosten für den Einsatz einer C.-Kniebewegungsschiene der Firma O. erstatten muss.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger, der bei der Beklagten als Rentner krankenversichert ist, verletzte sich am 17.12.1999 bei einem privaten Unfall am linken Kniegelenk. Wegen fortdauernder Beschwerden wurde der Kläger vom 21.12. bis 24.12.1999 im Krankenhaus L. durch den Facharzt für Chirurgie Dr. B. stationär behandelt, der am 22.12.1999 bei dem Kläger eine diagnostische Arthroskopie mit Shaving, medialer Abrasionsarthroplastik und Innenmeniskusteilresektion durchführte. Nach der Entlassung aus der stationären Behandlung stellte sich der Kläger am 27.12.1999 erneut bei Dr. B. vor, der dem Kläger bei dieser Gelegenheit eine "aktive Kniegelenksbewegungsschiene" für die Dauer von 4 Wochen verordnete. Diese Verordnung wurde der Beklagten am 10.01.2000 durch die Firma O. mit der Bitte um Genehmigung vorgelegt zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 1.099,68 DM Mietgebühr für eine Kniebewegungsschiene. Dabei gab der Kostenvoranschlag die Hilfsmittelnummer 32.04.01 an, die im Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung fremdkraftbetriebene Kniebewegungsschienen kennzeichnet, also solche, die mit einem Motor betrieben werden.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein und lehnte mit Schreiben vom 23.05.2000 eine Kostenübernahme ab. Der Einsatz einer Motorbewegungsschiene sei nicht erforderlich gewesen.
Der Kläger erhob am 05.06.2000 Widerspruch. Er führte aus, die Operation habe einen ausgedehnten Knorpelschaden ergeben, was nunmehr die Implantation einer Kniegelenksprothese notwendig mache. Seit dieser Zeit könne er sich nur noch unter starkem Schmerz mit einer Gehhilfe fortbewegen. Vor einer Knieoperation müsse aber der gesamte Muskelbereich um das Knie stabilisiert werden. Bei der verwandten Schiene habe es sich nicht um eine Motor-, sondern um eine ganz einfache mechanische Bewegungsschiene gehandelt. Den Preis von rund 1.100,00 DM halte er für stark überzogen. Er sei der Ansicht, dass er gegenüber der Firma O. keinerlei Zahlungsverpflichtungen habe, denn er habe die Lieferung der Bewegungsschiene nicht bestellt und sei auch nicht gewillt, eine Zahlung zu leisten. Es sei Sache der Beklagten, mit der Firma O. eine angemessene Leihgebühr zu vereinbaren und dann auch zu übernehmen.

Die Beklagte veranlaßte eine neue Stellungnahme des MDK. Die Orthopädin Dr. G. führte mit Gutachten vom 27.09.2000 aus, die medizinische Notwendigkeit und die Effizienz der C.-Bewegungsschiene sei bislang nicht ausreichend belegt. Medizinisch sei nicht nachvollziehbar, weshalb als vorbereitende Maßnahme bezüglich einer Knieendoprothese der Einsatz einer aktiven Kniebewegungsschiene erforderlich sei. Aktive Kniebewegungsschienen seien als Hilfsmittel auch nicht anerkannt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 09.02.2001 wies die Beklagte den Widerspruch unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK zurück. Zur Nachbehandlung sei Krankengymnastik indiziert und angemessen gewesen. Eine medizinische Notwendigkeit für den Einsatz einer aktiven Kniebewegungsschiene sei nicht ersichtlich.
Der Kläger hat am 20.02.2001 Klage zum Sozialgericht Gießen erhoben.

Er führt aus, er habe Anspruch auf Kostenerstattung im Wege der Freistellung von der Zahlung der Mietkosten, die ihm seitens der Firma O. in Rechnung gestellt worden seien. Die C.-Bewegungsschiene werde in der Regel wie eine Motorschiene direkt postoperativ für 4 Wochen zur Verhinderung von Verklebungen verordnet; darüber hinaus könne eine Verordnung zu einem späteren Zeitpunkt nötig werden, wenn beim Patienten ein Bewegungsdefizit bestehe. Diese frühfunktionelle Behandlung sei in seinem Fall erforderlich gewesen; Krankengymnastik sei in diesem Stadium nicht in dem Maße möglich, um das selbe Ergebnis wie mittels der Schiene zu erreichen. Soweit im Gutachten des MDK darauf hingewiesen werde, dass für die C.-Bewegungsschiene keine statistisch aussagekräftigen Studien vorlägen, so sei dies im Rahmen der gemäß § 33 SGB V vorgeschriebenen Einzelfallprüfung nicht von Bedeutung. Die verordnete Schiene sei auch wirtschaftlich, denn Motorschienen kosteten in etwa dasselbe. Vergleichbare, billigere Produkte zur frühen Mobilisation des Kniegelenkes gebe es auf dem Markt nicht.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 23.05.2000 und den Widerspruchsbescheid vom 09.02.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die Miete einer C.-Kniebewegungsschiene in Höhe von 562,26 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie sieht sich getäuscht, weil der Kostenvoranschlag der Firma O. auf ein Hilfsmittel -- nämlich eine motorbetriebene Kniebewegungsschiene -- verweise, welches grundsätzlich verordnungsfähig sei, während tatsächlich bei dem Kläger eine C.-Schiene zum Einsatz gekommen sei, die im Hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführt werde und daher auch nicht bezahlt werden könne. Es sei auch zweifelhaft, ob dem Kläger überhaupt ein Schaden entstanden sei, denn es sei nicht nachgewiesen, dass dieser eine Rechnung der Firma O. überhaupt bezahlt habe. Die eingesetzte Schiene sei auch nicht wirtschaftlich, weil andere Schienen zur Verfügung stünden, die wesentlich preisgünstiger seien.

Das Gericht hat einen Befundbericht bei Dr. B. eingeholt und in der mündlichen Verhandlung vom 10.01.2002 den Kläger persönlich gehört. Dieser hat erklärt, die Kniebewegungsschiene sei ihm von Dr. B. bei seinem ersten Besuch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus verordnet worden. Er habe die Schiene dann einige Tage später durch die Post zugestellt bekommen. Er habe diese Schiene bei der Firma O. nicht bestellt und entsinne sich auch nicht daran, von dieser Firma eine Rechnung erhalten zu haben. Er habe der Firma O. nichts gezahlt und werde dieser auch nichts bezahlen.

Demgegenüber hat der Bevollmächtigte des Klägers darauf verwiesen, dass seitens der Firma O. am 15.06.2000 dem Kläger eine Rechnung über 1.099,68 DM gestellt worden sei. Er beantragt, Ermittlungen zu der Frage anzustellen, ob dem Kläger die Kosten für die Miete der Kniebewegungsschiene in Rechnung gestellt worden sind und ob die Firma O. auf der Begleichung dieser Rechnung besteht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Diese ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Kosten für die Miete einer C.-Kniebewegungsschiene zu erstatten.

Als Rechtsgrundlage des erhobenen Anspruchs kommt nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach sind dem Versicherten Kosten einer selbst beschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Die Kammer kann es dahinstehen lassen, ob die Beklagte es zu Unrecht abgelehnt hat, dem Kläger mit dem begehrten Hilfsmittel zu versorgen, ob der Einsatz der C.-Kniebewegungsschiene also zur Behandlung des Klägers erforderlich war. Denn dem Kläger sind tatsächlich keine Kosten durch die möglicherweise unrechtmäßige Ablehnung der Beklagten entstanden. § 13 Abs. 3 SGB V setzt nach Wortlaut und Sinn voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten bedeutet zunächst -- wie es auch in aller Regel der Fall sein wird -- dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; der Versicherte hat in diesem Fall einen Freistellungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse. Wenn jedoch gar kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu (BSGE 80, 181, 182 m. w. N.; Urteil vom 28.03.2000, B-1/KR-21/99R).
Einem derartigen Vergütungsanspruch der Firma O. ist der Kläger nicht ausgesetzt. Tatsächlich bezahlt hat er nach eigenem Bekunden nichts. Zur Überzeugung der Kammer schuldet er der Firma O. für die Überlassung der C.- Schiene aber auch nichts. Hierbei kann es dahinstehen, ob die Firma O. dem Kläger die Überlassung der Kniebewegungsschiene überhaupt in Rechnung gestellt hat, was der Kläger bei seiner persönlichen Anhörung im Rahmen der mündlichen Verhandlung bestritten hat. Ihm war nicht erinnerlich, eine derartige Rechnung erhalten zu haben, weshalb sich die Frage stellt, welche Bedeutung der von dem Bevollmächtigten des Klägers vorgelegten, an den Kläger adressierten Rechnung der Firma O. vom 15.06.2000 über 1.099,68 DM Mietgebühr für die C.-Kniebewegungsschiene zukommt. Die Gesamtumstände des Falles -- die Vorlage der angeblichen Rechnung der Firma O. durch den Bevollmächtigten des Klägers, der gleichzeitig die Interessen der Firma O. vertritt und dessen anwaltliches Tätigwerden für den Kläger, wie sich aus einem von dem Kläger vorgelegten Schreiben der Firma O. vom 15.06.2000 ergibt, auf Veranlassung und Kosten der Firma O. erfolgt -- verbunden mit der Erklärung des Klägers, eine solche Rechnung nicht erhalten zu haben, lassen es zumindest als denkbar erscheinen, dass der Kläger tatsächlich niemals zur Zahlung der Mietgebühr aufgefordert worden ist, sondern diese Rechnung seitens der Firma O. lediglich zu dem Zweck erstellt wurde, gegenüber dem Gericht und der Beklagten eine den Kläger belastende Forderung zu dokumentieren. Die von dem Bevollmächtigten des Klägers insoweit hilfsweise beantragten weiteren Ermittlungen zu dieser Frage brauchte die Kammer jedoch nicht vorzunehmen, weil der Kläger einem Kostenerstattungsanspruch der Firma O. -- unabhängig von der Frage, ob ihm die Mietgebühr überhaupt in Rechnung gestellt worden ist -- schon aus anderen Gründen nicht ausgesetzt ist.

Zwischen dem Kläger und der Firma O. besteht keine vertragliche Beziehung, aus der der Kläger verpflichtet sein könnte, dieser die Mietkosten für die C.-Schiene zu ersetzen. Der Kläger hat dieses Hilfsmittel bei der Firma O. nicht bestellt, vielmehr wurde die Lieferung der Schiene durch den behandelnden Arzt des Klägers Dr. B. veranlaßt, der die von ihm ausgestellte Verordnung vom 27.12.1999 an die Firma O. weiterleitete, die dann ihrerseits dem Kläger die Schiene per Post zustellte, ohne dass dies mit der Übersendung eines entsprechenden Vertragsangebots auf Abschluss eines Mietvertrags oder gar der Übersendung einer Rechnung verbunden war. Nach dem Empfängerhorizont, also dem, wie sich der Sachverhalt bei objektiver Betrachtung für den Kläger darstellen musste, hatte er mit der Bezahlung der Mietgebühr also nichts zu tun; er musste davon ausgehen, dass die Abrechnung im Verhältnis zwischen dem Lieferanten und seiner Krankenkasse geklärt sei. Denn nach den glaubhaften und in sich schlüssigen Angaben der Kläger bei seiner persönlichen Anhörung durch die Kammer, an denen zu zweifeln schon deshalb kein Anlass besteht, weil in der parallel verhandelten Streitsache S-
20/KR-1560/01 der dortige Kläger exakt denselben Geschehensablauf bei der Verordnung einer C.-Schiene durch Dr. B. geschildert hat, kann auch ausgeschlossen werden, dass er Dr. B. damit beauftragt hatte, ihm einen derartigen Mietvertrag über die Kniebewegungsschiene mit der Firma O. zu vermitteln. Der Kläger fügte sich lediglich in den von Dr. B. vorgegebenen Verfahrensablauf, der seine ärztliche Verordnung über den vierwöchigen Einsatz der aktiven Kniebewegungsschiene nicht -- wie dies üblich ist -- dem Kläger zur Beschaffung des Hilfsmittels bei seiner Krankenkasse aushändigte, sondern diese Verordnung unmittelbar an die Firma O. weiterreichte. Ob für dieses ungewöhnliche Verfahren Rechtsbeziehungen zwischen Dr. B. und der Firma O. von Bedeutung sind, braucht die Kammer nicht weiter aufzuklären. Denn unzweifelhaft war Dr. B. damit nicht bevollmächtigt, zu Lasten des Klägers mit der Firma O. einen Mietvertrag abzuschließen. Derartiges konnte überhaupt nicht im Interesse des Klägers liegen, der aufgrund der ärztlichen Verordnung davon ausgehen musste, dass ihm das nach ärztlichem Rat erforderliche Hilfsmittel durch seine Krankenkasse wie üblich kostenfrei zur Verfügung gestellt werden würde. Auf eigene Kosten hätte er diese Schiene schon aufgrund des seiner Ansicht nach stark überzogenen Preises nicht bestellt.

Da die Firma O. von dem Kläger folglich nichts verlangen kann, scheidet ein Anspruch des Klägers auf Ersatz dieser Kosten gegen seine Krankenkasse aus.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Referenznummer:

KSRE088920518


Informationsstand: 10.03.2003