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Urteil
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Mietkosten für Knie-Bewegungsschiene - Beschaffungsweg - Mehrkostenregelung nach § 31 Abs 3 SGB 9 - Kostenentscheidung

Gericht:

LSG Stuttgart 11. Senat


Aktenzeichen:

L 11 KR 2274/03


Urteil vom:

08.06.2004


Orientierungssatz:

1. Ein Anspruch auf Kostenerstattung (hier: Mietkosten für Knie-Bewegungsschiene) scheitert bereits dann, wenn bei dem Versicherten keine Kostenbelastung entstanden ist.

2. Unabhängig von der medizinischen Erforderlichkeit der Versorgung mit einem Hilfsmittel scheidet die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Leistung auch dann aus, wenn es an dem ursächlichen Zusammenhang zwischen Ablehnung und eingeschlagenem Beschaffungsweg fehlt, dh der Versicherte die Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet hat (vgl BSG vom 15.4.1997 - 1 BK 31/96 = SozR 3-2500 § 13 Nr 15).

3. Bei der Beurteilung der Sachdienlichkeit unter dem Gesichtspunkt der Prozessökonomie geht es bei einer Klageänderung nur um die Vermeidung von Folgeprozessen zwischen den Prozessparteien, nicht aber um die Prozesse von Dritten.

4. Die Mehrkostenregelung nach § 31 Abs 3 SGB 9 kommt nur dann zur Anwendung, wenn auf das geeignete Hilfsmittel selbst ein Anspruch besteht.

5. Bei einer Klage aus abgetretenem Recht sind unter Anwendung des ab 2.1.2002 geltenden Kostenrechts Gerichtskosten aufzuerlegen.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Mietkosten für eine Knie-Bewegungsschiene streitig.

Die 1950 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin wurde wegen einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes links vom 06. bis 19. Dezember 2001 in den St. V.-Kliniken K. stationär behandelt. Für den häuslichen Gebrauch verordnete ihr der Chefarzt Prof. Dr. S. auf Kassenrezept am 19. Dezember 2001 für die Dauer von 4 Wochen eine Knie-Bewegungsschiene des Typs "Camoped" der O.-GmbH. Nach dem Kostenvoranschlag vom 13. Februar 2002 sollte die Mietgebühr hierfür 562,26 Euro betragen.

Auf Nachfrage zur ärztlichen Verordnung führt Prof. Dr. S. aus, es habe sich um eine äußerst komplexe Operation mit entsprechender Nachbehandlung gehandelt, die neben der Prophylaxe einer Muskelatrophie selbstverständlich ein intensives physiotherapeutisches Trainingsprogramm mit PNF-Techniken, einem propriozeptiven Training, mit Muskelübungen in der geschlossenen kinetischen Kette, mit isometrischen Bewegungsübungen sowie aktiven Bewegungsübungen in der Bewegungsschiene umfasse. Zusätzlich werde eine Gang- und Koordinationsschulung durchgeführt und eine manuelle Lymphdrainage zum Abschwellen des operierten Beines eingeleitet. Um ein zufriedenstellendes Ergebnis sicherzustellen und Langzeitschäden zu vermeiden, werde die Kostenübernahme für den besagten Muskelstimulator empfohlen.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK). Dr. W. führt in seinem Gutachten nach Aktenlage aus, es handele sich bei der beantragten Schiene nicht um eine fremdkraftbetriebene Schiene und damit nicht um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Krankengymnastik und physikalische Therapie seien daher als ausreichend zu erachten.
Gestützt hierauf lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13. März 2002 die Kostenübernahme ab. Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 20. Juni 2002).

Mit ihrer dagegen beim Sozialgericht K. (SG) erhobenen Klage machte die Klägerin geltend, sie müsse von der Zahlung der Mietkosten freigestellt werden. Dass die Knie-Bewegungsschiene nicht in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen worden sei, könne ihrem Anspruch nicht entgegen stehen. Die Beklagte müsse vielmehr eine Einzelfallprüfung durchführen. Die Schiene sei ihr bereits probeweise im behandelnden Krankenhaus angelegt und deren Anwendung demonstriert worden. Sie habe eine Kostenübernahmeerklärung nicht unterzeichnet. Vielmehr habe ihr der verordnende Arzt anlässlich der Entlassung mitgeteilt, dass er die Lieferung durch die Fa. O. GmbH veranlasst habe. Ihr seien dafür, nachdem die Krankenkasse die Rechnung nicht beglichen habe, 562,26 Euro am 2. April 2002 in Rechnung gestellt worden, die bis zum rechtskräftigen Abschluss des Rechtsstreits gestundet seien.

Nachdem das Gericht die Frage der Kostenbelastung der Klägerin aufgeworfen hatte, stützte sie ihren Anspruch hilfsweise auf eine Abtretungserklärung vom 15./28.01.2003, mit der die O. GmbH "ihre Forderung .. aus dem Kostenvoranschlag vom 13.02.2002" gegen die Beklagte an die Klägerin übertrug. Der Anspruch der O. GmbH ergebe sich aus Werksvertragsrecht. Das Angebot auf Abschluss eines Werkvertrages liege in der Verordnung des Vertragsarztes, der dabei als Vertreter der Beklagten gehandelt habe. Die Klageänderung sei, soweit hilfsweise mit einem Anspruch aus abgetretenen Recht begründet werde, auch sachdienlich, denn ansonsten käme es zu einem Folgeprozess der O. GmbH gegen die Beklagte. Die Änderung sei auch vor dem Hintergrund der geänderten Rechtsprechung des 1. Senates des BSG notwendig gewesen.

Mit Gerichtsbescheid vom 26. Mai 2003, der Klägerin zugestellt am 3. Juni 2003, wies das SG die Klage mit der Begründung ab, für einen Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) fehle es an der erforderlichen Kostenbelastung der Klägerin. Diese habe weder einen privatrechtlichen Vertrag mit der O. GmbH abgeschlossen, noch sei sie ungerechtfertigt bereichert. Die Klageänderung sei nicht sachdienlich, denn es komme allein darauf an, ob der Streit zwischen den bisherigen Verfahrensbeteiligten beigelegt werde, nicht, ob sich zukünftige Klagen Dritter vermeiden ließen.
Die Klageänderung führe auch zu einer Umgehung dessen, dass ein Leistungserbringer seinen eigenen Prozess gegen die Krankenkasse führen müsse. Allein diesem Zweck diene die Abtretungserklärung. Auch habe die Klägerin für die Abtretung keine Gegenleistung erbracht. Die Bedeutung der Abtretung erschöpfe sich allein in dem Versuch, die prozessuale Stellung der Klägerin zu stärken. Auch der hilfsweise gestellte Antrag, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, Mietkosten im Rahmen des § 31 Abs. 3 SGB IX zu erstatten, sei unbegründet. Nach dieser Vorschrift trügen Leistungsempfänger nur dann die Mehrkosten, wenn sie ein geeignetes Hilfsmittel in einer aufwändigeren Ausführung als notwendig wählten. Dies stelle somit keine Rechtsgrundlage für etwaige Erstattungsansprüche dar.

Hiergegen hat die Klägerin am 10. Juni 2003 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie ergänzend vorträgt, die Selbstbeschaffung sei der Entscheidung der Kasse zeitlich voran gegangen. Die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges stehe aber ihrem Freistellungsanspruch nicht entgegen, da sich die Beklagte die Zusage des Vertragsarztes entgegen halten müsse, er werde sich um die Lieferung durch die Fa. O. kümmern. Dies habe bei ihr den Eindruck erweckt, dass dies auch eine Regelung der Kosten beinhalte. Sie habe somit keine Veranlassung gehabt, sich bezüglich der Kostenübernahme zeitnah an die Beklagte zu wenden. Unabhängig davon habe das SG nicht ermittelt, ob die Versorgung mit der Schiene dem Gebot der Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit entsprochen habe. Deswegen sei eine Zurückverweisung erforderlich. Das SG habe auch nicht geprüft, ob unter dem Gesichtspunkt des "Systemmangels" der Anspruch begründet gewesen wäre. Insofern seien auch die Erwägungen des SG zur Frage der Sachdienlichkeit nicht nachzuvollziehen, da aufgrund der fehlenden Ermittlungen des SG kein Prozessstoff entstanden sei. Der Antrag nach § 31 Abs. 3 SGB IX beziehe sich auf den Teil des Mietzinses, der auf jeden Fall durch die Beklagte zu tragen gewesen wäre.


Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts K. vom 26. Mai 2003 aufzuheben und die Sache zur erneuten Entscheidung an das Sozialgericht K. zurückzuverweisen, hilfsweise unter Aufhebung des Bescheides vom 13. März 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Juni 2002 die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin von den Kosten für die Miete der C.-Bewegungsschiene in Höhe von 562,26 ¿ freizustellen, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, die in Rede stehenden Mietkosten aus abgetretenem Recht der Fa. O. GmbH zu zahlen, hilfsweise festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die in Rede stehenden Mietkosten im Rahmen des § 31 Abs. 3 SGB IX zu erstatten.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass die beantragte Klageänderung nicht sachdienlich ist. Ein Freistellungsanspruch der Klägerin bestehen schon deswegen nicht, weil eine wirksame Verpflichtung zur Zahlung der Sachleistung nicht vorliege. Deswegen bestünde auch keine Notwendigkeit einer weiteren Sachermittlung. Dass die Klägerin aufgrund der Angaben des Arztes davon hätte ausgehen müssen, dass sie sich nicht selbst an ihre Krankenkasse wenden müsse, sei eine reine Annahme und durch nichts belegt. Von einem Systemmangel könne schon deswegen keine Rede sein, weil die Klägerin anstelle der Schiene mit Krankengymnastik bzw. physikalischer Therapie hätte versorgt werden können.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten der ersten und zweiten Instanz sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und insbesondere statthaft, da die Klägerin geltend macht, einer Mietbelastung in Höhe von 562,26 Euro ausgesetzt zu sein und dies die nach § 144 Abs. 1 SGG erforderliche Berufungssumme von 500 Euro übersteigt.

Die Berufung ist aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch aus eigenem oder abgetretenem Recht auf Freistellung von angeblichen Mietkosten.

Das SG, dem sich der Senat in vollem Umfang anschließt, hat unter Darlegung der maßgeblichen Rechtsgrundlagen zutreffend ausgeführt, dass ein Anspruch auf Freistellung von den Kosten bereits daran scheitert, dass der Klägerin keine Kostenbelastung entstanden ist und die Klageänderung wegen der hilfsweise erklärten Abtretung nicht sachdienlich ist bzw. der Antrag auf Erstattung von Mietkosten im Rahmen des § 31 Abs. 3 SGB IX ebenfalls unbegründet ist. Hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass auch das Berufungsvorbringen der Klägerin zu keiner anderen rechtlichen Würdigung führt.

Die beantragte Zurückverweisung der Klage an das SG K. nach § 159 Abs. 1 SGG kommt deswegen nicht in Betracht, weil ein Fall, in dem eine Zurückverweisung zulässig ist, zur Überzeugung des Senats nicht vorliegt. Das SG hat weder die Klage abgewiesen, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, noch sind nach dem Erlass des angefochtenen Urteils neue Tatsachen oder Beweismittel bekannt geworden, die für die Entscheidung wesentlich sind (Abs. 2 Nr. 3). In der Sache macht die Klägerin einen Verfahrensmangel dergestalt geltend, dass das Gericht seiner Verpflichtung zur Sachverhaltsaufklärung nach § 103 SGG nicht ausreichend nachgekommen sei. Ein Verfahrensmangel, so er denn vorliegt, ist nur dann wesentlich, wenn das Urteil des SG auf ihm beruhen kann (vgl. Meyer-Ladewig, Kommentar zum SGG, 7. Auflage 2002 § 159 RdNr. 3 a).

Das SG hat zwar tatsächlich keine medizinische Sachaufklärung unternommen. Das war aber auch nicht erforderlich, denn auf die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Versorgung der Klägerin mit der Knie- Bewegungsschiene kommt es nicht an. Der Freistellungsanspruch der Klägerin scheitert vielmehr bereits - wie das SG zutreffend ausgeführt hat - an einem formalen Gesichtspunkt, nämlich dass der Klägerin keine Kostenbelastung entstanden ist. Denn sie macht geltend, die Schiene auf Kassenrezept und damit als Sachleistung erhalten zu haben, folglich eine vertragliche Vereinbarung mit der Fa. O. GmbH nicht zustande gekommen sein kann. Überdies hat die Klägerin nunmehr eingeräumt, dass sie den nach § 13 Abs. 3 2. Alternative SGB V vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten hat, d. h. die Entscheidung der Krankenkasse nicht abwartete. Auch unter diesem Aspekt war eine Sachverhaltsaufklärung durch das SG nicht erforderlich, denn unabhängig von der medizinischen Erforderlichkeit der Versorgung mit der Bewegungsschiene scheidet eine Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Leistung dann aus, wenn es an dem ursächlichen Zusammenhang zwischen Ablehnung und eingeschlagenem Beschaffungsweg fehlt, d.h. der Versicherte die Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet hat (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15).

Der behauptete Verfahrensmangel liegt daher nicht vor.

Das SG hat weiter zutreffend ausgeführt, dass die beantragte Klageänderung aufgrund der Abtretung der Forderung nicht sachdienlich ist. Bei der Beurteilung der Sachdienlichkeit unter dem Gesichtspunkt der Prozessökonomie geht es nämlich nur um die Vermeidung von Folgeprozessen zwischen den Prozessparteien, nicht aber um die von Prozessen Dritten, mögen diese auch ein Interesse am Ausgang des Verfahrens haben. Das gilt umso mehr, als nach neuem Kostenrecht ab 01.01.2002 das Verfahren für die Fa. O. GmbH nach § 183 SGG kostenpflichtig wäre, mithin die Forderungsabtretung zu einer Umgehung der Kostenverpflichtung des Leistungserbringers führen würde. Insoweit kann dahingestellt bleiben, dass die Fa. O. GmbH eigentlich die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis betreiben müsste, so dass der eingeschlagene Klageweg über die Erstattung der dem Versicherten angeblich entstandenen, in Wahrheit aber nur formal geltend gemachten Kosten ohnehin nicht auf der Grundlage des bisherigen Prozessstoffs entschieden werden könnte.

Zu dem hilfsweise geltend gemachten Anspruch nach § 31 Abs. 3 SGB IX ist ergänzend lediglich auszuführen, dass die Mehrkostenregelung nur dann zur Anwendung gelangt, wenn auf das geeignete Hilfsmittel selbst ein Anspruch besteht. Dies ist nach den vorherigen Ausführungen bei der Klägerin nicht der Fall.

Die Berufung konnte deswegen keinen Erfolg haben.

Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei der Senat unter Anwendung des ab 02.01.2002 geltenden neuen Kostenrechts der Klägerin für die Klage aus abgetretenem Recht Gerichtskosten auferlegt hat, da das sozialgerichtliche Verfahren nur für Versicherte und Leistungsempfänger kostenfrei ist (vgl. § 183 Satz 1 SGG)

Referenznummer:

KSRE096860218


Informationsstand: 11.03.2005