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Urteil
Kein Anspruch auf Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung für ein Blutgerinnungsmessgerät bei Herzerkrankung

Gericht:

SG Aachen 13. Kammer


Aktenzeichen:

S 13 KR 291/10


Urteil vom:

29.03.2011


Tenor:

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Versorgung mit einem Blutgerinnungsmessgerät (CoaguChek®) einschließlich Schulung.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger leidet u.a. an einer coronaren Herzerkrankung mit Vorhofflimmern. Zur Vorbeugung einer Thrombose ist er auf die regelmäßige Einnahme von Arzneimitteln zur Hemmung der Blutgerinnung (Anticoagulantien) angewiesen. Zur Bestimmung der individuellen Dosis ist der Blutgerinnungsfaktor zu messen; entsprechend dem ermitteltem Wert (sog. Quick-Wert oder INR-Wert) wird der Patient auf die für ihn richtige Arzneimitteldosis eingestellt. Dazu sind regelmäßige ärztliche Kontrollen erforderlich.

Am 15.06.2010 verordnete die Allgemeinmedizinerin Dr. I. sowohl privatärztlich als auch vertragsärztlich auf entsprechenden Vordrucken ein CoaguChek-Gerät und die Durchführung einer entsprechenden Schulung. Mit einem solchen Blutgerinnungs-/Koagulationsmessgerät kann der Patient selbst den Blutgerinnungswert ermitteln.

Durch Bescheid vom 29.06.2010 lehnte die Beklagte die Versorgung mit dem Hilfsmittel ab. Sie stützte sich auf die Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), der eine Ausnahmeindikation für die Versorgung mit dem verordneten Gerät verneint hatte.

Dagegen legte die verordnende Hausärztin für den Kläger am 07.07.2010 Widerspruch ein. Sie trug vor, die Markumareinstellung sei beim Kläger schwierig; seit geraumer Zeit werde ihm wöchentlich Blut abgenommen, um eine sichere Einstellung zu gewährleisten; durch die häufigen Kontrollen sei er sehr an die Arztpraxis gebunden; Auslandsurlaube seien nicht möglich und Urlaube nur schwer zu organisieren; dies beeinträchtige die Lebensqualität erheblich.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 0710.2010 zurück. Sie stützte sich auf eine weitere MDK-Stellungnahme vom 15.07.2010. Eine medizinische Indikation bzw. der medizinische Nutzen einer Hilfsmittelversorgung mit Blutgerinnungsmessgeräten sei für Patienten unmittelbar nach der Implantation einer mechanischen Herzklappe belegt, eine Indikation für weitere Erkrankungen, die eine lebenslange Anticoagulation erforderlich machten, sei in ihrem therapeutischem Nutzen nicht belegt. Die Notwendigkeit einer Blutgerinnungsselbstkontrolle aus sonstigen Gründen, z.B. Schichtarbeit, berufsbedingt wechselnde Einsatzorte, Immobilität oder Schwierigkeiten, die Arztpraxis zu erreichen, seien nicht zu bestätigen. Eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Lebensqualität durch das Erfordernis der Blutgerinnungskontrolle im Rahmen der ärztlichen Versorgung sei ebenfalls nicht gegeben. Die Möglichkeit, den notwendigen Wert in Abständen von 14 oder mehr Tagen in einer Arztpraxis bestimmen zu lassen, sei ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und zumutbar.

Dagegen hat der Kläger am 08.11.2010 Klage erhoben. Er ist der Auffassung, die von der Beklagten vertretene Auffassung, dass das Gerät zwingend erforderlich sein müsse, um den Krankheitsverlauf dauernd und selbstständig zu überwachen und die Medikation anzupassen, finde im Gesetz keine Stütze; zur Erforderlichkeit im Sinne des Hilfsmittelanspruchs gehöre, dass das Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sei; dieser Maßstab rechtfertige eine Versorgung mit dem Messgerät. In vom Kläger vorgelegten Attesten des Internisten Dr. M. vom 24.01.2011 und der Hausärztin Dr. I. vom 04.02.2011 wird bescheinigt, dass die Eigenmessung zur Gerinnungskontrolle zwar sinnvoll sei, um dem Patienten Unabhängigkeit und eigene Verantwortung zu übertragen; die Eigenmessung sei allerdings "nicht zwingend (!) erforderlich".

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.06.2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 07.10.2010 zu verurteilen, ihn mit einem Blutgerinnungsmessgerät zu versorgen und ihn in dessen Gebrauch zu schulen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Auffassung und sieht sich hierin durch die Auskünfte der behandelnden Ärzte bestätigt. Aus gesundheitlichen Gründen sei eine Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht erforderlich. Es sei nicht Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), zu einer erweiterten Unabhängigkeit des Klägers bei längeren Urlaubsreisen beizutragen.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts und zur Erforderlichkeit der Versorgung des Klägers mit einem CoaguChek-Gerät Befundberichte und ärztliche Unterlagen von der Hausärztin Dr. I. und dem Internisten Dr. M. eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die Berichte aus dem Dezember 2010 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffende Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Rechtsweg:

LSG NRW - L 1 KR 176/11

Quelle:

Justizportal des Landes NRW

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Er hat keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Blutgerinnungsmessgerät zu Lasten der GKV, da ein solches nicht erforderlich ist.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Bei dem Blutgerinnungsmessgerät (CoaguChek-Gerät) handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der GKV, da es zum Einsatz bei kranken und behinderten Menschen hergestellt wird. Es dient zwar nicht dazu, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, jedoch ist es geeignet, den Erfolg der Krankenbehandlung - hier: die Therapie der Blutgerinnungsstörung und die Vorbeugung einer Thrombose - zu sichern. Es ist jedoch nicht "erforderlich", wie § 33 SGB V dies für den Hilfsmittelversorgungsanspruch verlangt. Der Begriff der Erforderlichkeit in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist gleichbedeutend mit dem Begriff der Notwendigkeit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Satz 1). Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (Satz 2). § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V greift dieses auf, indem er bestimmt, dass Versicherte die (Mehr-)Kosten für Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, selbst zu tragen haben. Messgeräte für Körperzustände/-funktionen sind in der Produktgruppe 21 des Hilfsmittelverzeichnisses (vgl. § 139 SGB V) beschrieben. In der Einleitung zu dieser Produktgruppe heißt es, dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse nur dann besteht, wenn das jeweilige Produkt zur dauernden selbstständigen Überwachung des Krankheitsverlaufs und/oder zur selbstständigen sofortigen Anpassung der Medikation "aus medizinischen Gründen zwingend erforderlich" ist. Speziell zu Blutgerinnungsmessgeräten (Koagulationsmessgeräten) wird im Hilfsmittelverzeichnis unter Ziffer 2.5 ausgeführt, dass bei Patienten, bei denen aus medizinischen Gründen eine lebenslange Antikoagulation erforderlich ist (z.B. länger als drei Monate zurückliegender Zustand nach Implantation einer künstlichen Herzklappe, Zustand nach künstlichem Blutgefäßersatz, Thrombophilie z.B. nach rezidivierenden Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien, schwere Herzrhytmusstörungen wie chronisches Vorhofflimmern, Zustand nach ausgedehnten Herzinfarkten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion inklusive einer fortgeschrittenen dilatativen Kardiomyopathie, Koagulopathien: z.B. AT-III-Mangel, Protein-C-Mangel, Faktor-II-und-V-Mutationen), ein therapeutischer Nutzen (Reduzierung der antikoagulationsbedingten Komplikationsrate) bisher wissenschaftlich nicht eindeutig belegt werden konnte.

Unter Berücksichtigung des gesetzlichen Notwendigkeitsmaßstabs und Einbeziehung der im Hilfsmittelverzeichnis dargelegten Versorgungskriterien besteht "im Einzelfall" (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) des Klägers kein Anspruch auf Versorgung mit einem Blutgerinnungsmessgerät. Sowohl die Hausärztin Dr. I. als auch der Internist Dr. M. haben übereinstimmend sowohl in den vom Gericht eingeholten Befundberichten als auch den vom Kläger vorgelegten Attesten erklärt, dass sie die Versorgung des Klägers mit einem Blutgerinnungsmessgerät zur Sicherung des Krankenbehandlungserfolges aus medizinischen Gründen nicht für zwingend erforderlich halten. Die Hausärztin Dr. I. hat den Einsatz eines CoaguChek-Gerätes zwecks Eigenmessungen lediglich für sinnvoll und indiziert gehalten, da sehr häufige Kontrollen notwendig seien. Wenn sie sodann im Befundbericht zur Frage 7. mitteilt, dass Kontrolluntersuchungen beim Arzt ohne Eigenmessungen des Klägers jede Woche notwendig seien, bei Versorgung des Klägers mit einem CoaguChek-Gerät jedoch nur noch alle 12-24 Wochen, so erscheint dies allerdings nicht nachvollziehbar, im Gegenteil eher bedenklich im Hinblick auf die Aussage des Internisten Dr. M., dass sich keine wesentlichen Unterschiede in der Frequenz der Kontrolluntersuchungen beim Arzt ergibt, egal ob der Kläger mit einem Blutgerinnungsmessgerät versorgt wäre oder nicht. Frau Dr. I. selbst hat in ihrem Schreiben vom 06.07.2010, mit dem sie für den Kläger Widerspruch gegen die Ablehnungsentscheidung der Beklagten eingelegt hat, dargelegt, dass der Kläger in der Markumareinstellung schwierig sei. Gerade dies spricht aber eher dafür, dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Arzt im Fall des Klägers weiter notwendig sind und die Frequenz der Untersuchungen durch ein Blutgerinnungsmessgerät nicht herabgesetzt werden kann. Auch von der Hausärztin Dr. I. wird für die Versorgung des Klägers mit einem Blutgerinnungsmessgerät keine absolute, sondern nur eine relative Indikation gestellt (vgl. zur Abgrenzung: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Auflage, S. 905 zu "Indikation"). Sie hat für die Versorgung des Klägers mit dem Gerät keinen zwingenden Grund angeführt, sondern dargelegt, dass die Versorgung sinnvoll sei, weil der Kläger mehr Flexibilität im Alltag (Urlaub etc.) brauche, da er noch mobil sei. Diese Kriterien begründen jedoch keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel zur Sicherung des Krankenbehandlungserfolges zu Lasten der GKV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Kammer geht davon aus, dass die Kosten für die Versorgung mit einem CoaguChek-Gerät und die dazu erforderliche Schulung mehr als 750,00 EUR betragen, und hält deshalb die Berufung ohne besondere Zulassung allein im Hinblick auf den Wert des Beschwerdegegenstandes (vgl. § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG) für statthaft. Läge der Wert allerdings unter 750,00 EUR, ließe die Kammer die Berufung ausdrücklich zu, denn sie misst der Streitsache grundsätzliche Bedeutung bei.

Referenznummer:

R/R4958


Informationsstand: 13.07.2011