Urteil
GdB-Feststellung - Migräne - Versorgungsmedizinische Grundsätze - Kopfschmerztagebuch - subjektive Beschwerdeangaben

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 27. August 2024 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Klägerin begehrt die höhere Erstfeststellung des Grades der Behinderung (GdB) mit mehr als 40.

Sie ist 1989 geboren, hat nach ihren Angaben gegenüber dem Sachverständigen B1 den Realschulabschluss erreicht, nicht aber das Abitur, und eine Ausbildung zur Elektronikerin abgeschlossen. Weiter hat sie angegeben, seit 2011 bei M1 in der Warenkommissionierung angestellt zu sein, sich aber „immer wieder“ in Elternzeit zu befinden, im Frühjahr 2025 ist das vierte Kind zur Welt gekommen. Die Klägerin ist seit 2023 verheiratet.

Am 5. Mai 2020 beantragte sie bei dem Landratsamt B2 (LRA) erstmals die Feststellung des GdB. Vorgelegt wurde die „Psychiatrisch-psychotherapeutische Bescheinigung“ des Facharztes E1 vom 30. April 2020. Danach bestünden eine „Rezidivierende depressive Störung bis schwere Episoden“, eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, eine kombinierte Angststörung und eine komplizierte Migräne.

Die aufgeführten Erkrankungen führten langfristig zu einer Beeinträchtigung der Belastbarkeit. Insbesondere in psychosozialen Belastungs- und Stresssituationen oder auch in emotionalen Konflikten verstärkten sich die psychiatrischen Störungen deutlich. Auch die Häufigkeit der neurologischen Erkrankung, einer komplizierten Migräne, nehme in diesen Phasen zu. Insbesondere beim Auftreten schwerer Migräneanfälle, in einer Frequenz bis zu dreimal pro Monat, sei die Klägerin über mehrere Tage arbeitsunfähig. Wiederholte Krisen hätten zu längeren stationären und teilstationären Behandlungen geführt, sodass erhebliche Einschränkungen im sozialmedizinischen Leistungsniveau bestünden. Der Teil-GdB für die psychiatrischen Krankheitsbilder betrage 40, der für die Migräne 30 bis 40, sodass der Gesamt-GdB mit mindestens 50 zu veranschlagen sei.

Im Befundbericht über die ambulante Vorstellung vom 10. Oktober 2011 gab die Psychiatrische Institutsambulanz C1 eine Essstörung bei Persönlichkeitsstörung auf Borderline-Niveau an. Die Klägerin habe angegeben, sich so stabil zu fühlen, um die Ausbildung zur Elektronikerin bei D1 in S1 zu beginnen. Sie habe seit fünf bis sechs Jahren Migräne und nehme Sumatriptan ein.

Im Entlassungsbericht des zfp über die stationäre Behandlung der Klägerin ab 15. April 2015 wurde die Diagnose einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ angegeben. Sie sei „vom D1“ geschickt worden, habe Ende Januar ihre Ausbildung (Elektroniker für Automatisierungstechnik) abgeschlossen und eine Facharbeiterstelle im „Betriebsmittelbau“ bekommen. Die Stelle sei nicht gut, sie müsse überwiegend stehen. Die Klägerin sei durch die berufliche Belastung deutlich überlastet und unter Druck.

Zur Akte gelangten die Entlassungsberichte des „M2“ über die teilstationären Behandlungen vom 21. bis 22. April 2015, 29. April bis 8. Mai 2015 und 11. Mai bis 28. August 2015.

Im weiteren Bericht des „M2“ über die teilstationäre Behandlung vom 31. Januar bis 21. April 2017 wurde dargelegt, dass die Klägerin berichtet habe, dass es ihr nach der Tagesklinik sukzessiv besser und zum Schluss gut gegangen sei. Sie habe voll gearbeitet. Sie habe sich dann bis zum dreiwöchigen Urlaub weitergeschleppt. Der behandelnde Arzt habe ihr schon davor angeboten, eine Auszeit zu nehmen, sie krankzuschreiben. Dies habe sie nicht gewollt, weil sie auf den Urlaub hingearbeitet habe. Im Urlaub hätten die Selbstverletzungen zugenommen, sie habe sich überfordert gefühlt. Ab Januar 2017 habe sie voll in der Warenkommissionierung gearbeitet. Ein Kollege, mit dem sie sich gut verstanden habe, habe sich im Sommer aufgehängt. Sie habe nicht mitbekommen, dass es ihm schlecht gehe. Die ganze Abteilung habe es gemerkt. Man habe sie gefragt, ob sie an den Schreibtisch des Kollegen wechseln wolle, was sie getan habe. Zudem habe sie privat Stress mit einigen Kumpels bekommen. Sie steigere sich dann total rein, habe nach Hause gebracht werden müssen.

Die Partnerschaft mit dem Freund bezeichne sie als stabil, ihre oberste Priorität sei, eine Familie zu gründen. Mit den Eltern laufe es eigentlich ganz gut, sie seien schockiert, dass es ihr wieder so schlecht gehe. Die Klägerin habe mädchenhaft jung gewirkt und sich im Gespräch angespannt und unruhig gezeigt. Durch die Überforderung hätten die Selbstverletzungen zugenommen. Ebenso sei das Essverhalten gekippt, teilweise trete Panik auf, wenn sie Essen rieche. Eine Laboruntersuchung sei abgelehnt worden. Es bestünden ausgeprägte Schlafstörungen, die Klägerin werde immer wieder von enormen Wutgefühlen überflutet. Einzelne Therapiebausteine hätten sie enorm gestresst, außerdem habe ein großes Problem bestanden, nah mit Mitmenschen zusammen zu sein.

Es habe ein Gespräch mit dem Arbeitgeber stattfinden können, die Klägerin habe sich nach einer Arbeitszeitreduktion auf 80 % erkundigt, was gut umsetzbar sei und weiterverfolgt werden solle.

Die Klägerin habe schon beim ersten Aufenthalt einen Übergriff mit 21 Jahren angedeutet, über den sie nicht habe sprechen wollen. Als jedoch ihre Freundin ihr am Telefon berichtet habe, dass sie ähnliches mit demselben Mann erfahren habe, sei der Druck und die Geschichte aus ihr heraus „gesprudelt“. Sie habe sich teilweise selbst die Schuld gegeben, den Übergriff ermöglicht und danach in ihren Augen eine „Riesendummheit“ begangen zu haben, in dem sie sich durch pornografische Aufnahmen in eine große Abhängigkeit von diesem Mann gebracht habe. Er habe immer noch Einfluss auf ihr Leben, es bestünden vereinzelte Kontakte, er beobachte sie. Die Klägerin habe wissen wollen, ob das lange Duschen mit der Vergewaltigung zusammenhängen könne und damit, dass sie ihren Körper so hasse. Die Wiederaufnahme der Arbeit sei für Anfang Mai geplant.

Obwohl es schwer für die Klägerin gewesen sei Nähe auszuhalten, sei es ihr gelungen, zu Mitpatienten und Therapeuten mehr Vertrauen aufzubauen und mehr Nähe zuzulassen. Die große Sorge, den Belastungen des Arbeitsplatzes nicht gewachsen zu sein, sei geblieben.

Im Bericht des „M2“ über die tagesklinische Behandlung der Klägerin vom 2. bis 5. Mai 2017 wurden als Diagnose eine Krisenintervention bei posttraumatischer Belastungsreaktion, eine kombinierte Persönlichkeitsstörung aus emotional instabilen, selbstunsicheren und zwanghaften Anteilen, eine rezidivierende depressive Störung und eine Essstörung im Sinne einer atypischen Anorexia angegeben.

Nach Entlassung aus der Klinik sei am 27. April 2017 ein Anruf der Mutter der Klägerin erfolgt, dass das Krankengeld nicht fortgezahlt werde, was zur Dekompensation der Klägerin beigetragen habe. Selbstverletzungen und Suizidgedanken seien wieder aufgetreten. Die Wiederaufnahme sei für den 2. Mai 2017 zur Krisenintervention geplant worden. Die Klägerin sei sehr angespannt, unruhig und stark unter Stress zur Aufnahme gekommen. Die Auseinandersetzung mit der Krankenkasse habe sie überfordert. Sie habe weitere Schreiben bekommen, die sie ebenfalls überfordert hätten. Hinzugekommen sei eine Auseinandersetzung mit einer guten Freundin, es sei ihr einfach alles zu viel geworden.

Die Klägerin habe sich durch die Auseinandersetzung müde und energielos gefühlt. Sie habe bei Wiederaufnahme klar an der Unterhaltung teilnehmen können. Der formale Gedankengang sei geordnet, es hätten keine inhaltlichen Denkstörungen bestanden. Sie sei gefangen gewesen in dem Denken, wie sie mit den verschiedenen Schreiben umgehen solle, ihr fehlten die Strategien hierzu. Dies habe auch das Essverhalten wieder dekompensieren lassen. Von Suizidalität sei sie ausreichend distanziert.

Die Klägerin habe sich eine Selbstverletzung zugefügt, die mittels Verhaltensanalyse aufgearbeitet worden sei. Deutlich geworden seien die enormen Wut- und Aggressionsgefühle, von denen sie häufig überschwemmt werde. Es sei deutlich geworden, wie instabil sie sei. Sie habe sich hinsichtlich der Beschreibung ihres Traumas als 21-jährige öffnen können. Sie habe eine Ambivalenz im Umgang mit diesem Mann beschrieben. Zum einen habe sie ausgeprägte Hassgefühle ihm gegenüber, zum anderer sei er ihr sympathisch, sie teile gute Erlebnisse mit ihm. Am Vorabend der Entlassung habe sie sich nochmal mit ihm getroffen, um Dinge für sich zu klären und zu ordnen. Dieses Treffen habe sie sehr erschöpft, habe aber das befreiende Gefühl hinterlassen, dass sie etwas für sich habe klären können, was ihr geholfen habe, sich emotional von dem Mann zu distanzieren.

Wichtig sei es, weiterhin an Stressbewältigungsmechanismen zu arbeiten, sodass eine Traumatherapie empfohlen worden sei. Die Entlassung sei mit einer weiteren Krankschreibung für eine Woche erfolgt, danach sei wie bei der ersten Entlassung die Wiederaufnahme der Arbeit geplant, was für die Klägerin einen hohen Stellenwert habe. Die Medikation bei Entlassung habe aus Magnesium Berla und Agnas Costa (richtig wohl: Agnus castus), je 1 Tablette pro Tag bestanden.

Auf Anforderung des LRA legte die Klägerin das Kopfschmerztagebuch für drei Monate vor.

Das LRA holte den Befundschein der S2 ein, die eine bekannte Pollenallergie bei der Klägerin beschrieb. In den letzten sechs Monaten seien Vorstellungen nur wegen Migräne und akuten Infekten erfolgt.

E1 gab in seinem Befundschein an, die Klägerin seit vielen Jahren regelmäßig zu betreuen. In der Vergangenheit sei es wiederholt zu stationären und teilstationären Behandlungen gekommen, zuletzt seien regelmäßige Behandlungstermine alle vier bis sechs Wochen erfolgt. Es bestehe eine rezidivierende Depression, eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung, eine kombinierte Angststörung sowie eine komplizierte Migräne.

Bezüglich der psychiatrischen Diagnosen hätten in den letzten Jahren schwere depressive Einbrüche mit der Notwendigkeit stationärer oder teilstationärer Behandlungen verhindert werden können. Aufgrund der psychischen Beeinträchtigungen sei die Leistungsfähigkeit der Klägerin deutlich reduziert. Sie sei rasch erschöpft und ermüdbar, wobei sich die reduzierte Belastbarkeit auch auf den Verlauf und die Anfallsfrequenz der Migräneattacken negativ auswirke. Immerhin habe sich hinsichtlich der emotionalen Instabilität die Geburt und die Versorgung ihres Kindes positiv auf die Resilienz der Klägerin ausgewirkt, wobei sie die therapeutischen Empfehlungen im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie sehr gewissenhaft und strukturiert umsetze, durch ihre hohe Motivation die Mehrfachbelastung des Alltags und des Berufs immer wieder meistere.

Dennoch komme es ein- bis zweimal im Jahr und auch abhängig von zusätzlichen psychosozialen Belastungen zu depressiven Phasen mit deutlicher Antriebsminderung und Schwierigkeiten, den eigenen Bedürfnissen, auch in den Aktivitäten des täglichen Lebens, nachzukommen. In diesen Phasen reduziere sich die Anstrengung in der guten Versorgung des Kindes, wobei die Klägerin hier phasenweise vom Ehemann gut unterstützt werde.

Einschränkender als die Auswirkungen der psychiatrischen Erkrankung gestalte sich der Verlauf der Migräne, wobei die Frequenz im letzten Jahr durchschnittlich vier Anfälle im Monat aufweise, minimal zwei und maximal sieben Anfälle im Monat aufgetreten seien. Die Anfälle würden insbesondere durch psychosoziale Belastungen und Stress getriggert. Regelmäßig erbreche die Klägerin in den Anfällen bis zu zehnmal, es folge dann die Schmerzphase und in dieser eine ausgeprägte Müdigkeit, systematischer Schwindel und eine erhebliche Lichtempfindlichkeit. Dauere die neurologisch auffällige Phase nur etwa eine halbe Stunde, ziehe sich die Schmerzphase über mehrere Stunden hin, wobei Antrieb und Einschränkung der Belastbarkeit wie auch Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit in der Regel zwei bis drei Tage anhielten. Medikamentös werde versucht, mit Sumatriptan den Anfall zu kupieren, wobei lediglich eine Symptomreduktion möglich sei. Dauerhaft werde Metoprolol zur Anfallsprophylaxe gegeben.

Unabhängig davon träten Panikattacken unregelmäßig und nicht in direkter Verknüpfung mit den Migräneanfällen auf, beeinträchtigten die Klägerin nur über wenige Stunden.

Die Belastbarkeit sei in den letzten zweieinhalb Jahren überwiegend durch die regelmäßige und therapeutisch nicht adäquat zu stabilisierende Migräne beeinträchtigt, wobei sie alle acht bis zehn Tage im Monat nicht oder erheblich eingeschränkt arbeitsfähig sei.

S3 bewertete versorgungsärztlich die Depression und das Kopfschmerzsyndrom mit einem GdB von 40. „Die Neigung der Borderline Verkennung“ werde nicht aktenkundig. Nach dem Kopfschmerztagebuch finde sich circa zweitägig eine vegetative Begleitsymptomatik. Basisbehandlung finde keine statt.

Mit Bescheid vom 27. Januar 2021 stellte das LRA dem folgend einen GdB von 40 seit dem 5. Mai 2020 fest.

Im Widerspruchsverfahren wurde die „Fachärztliche neurologische und psychiatrisch-psychotherapeutische Stellungnahme“ des E1 vorgelegt. Danach befinde sich die Klägerin seit vielen Jahren in seiner Behandlung, dabei seien vollstationäre und teilstationäre Behandlungen erforderlich gewesen. Psychiatrisch liege eine rezidivierende depressive Störung vor, die zeitweise schwer mit suizidalem Handlungsdruck aufgetreten gewesen sei. Daneben bestehe eine emotional instabile Persönlichkeitsakzentuierung vom Borderline-Typ, die auf dem Hintergrund wiederholter Traumatisierungen im früher Erwachsenenalter pathogenetisch zu verstehen sei. Neurologisch liege eine echte Migräne vor, die als Migräne mit Aura zu diagnostizieren sei.

Auch aufgrund seiner jahrelangen Erfahrung als Gutachter könne er die Ausführungen des Beklagten nicht nachvollziehen. Nur durch die gute Compliance, die gut ausgeprägte Resilienz und die erfolgten, auch längeren stationären bzw. teilstationären Behandlungen könne die Klägerin längerfristige Arbeitsunfähigkeitsphasen verhindern und die im Alltag auftretenden unvermeidbaren Konflikte bewältigen. Der Einzel-GdB sei sicherlich mit 30 bis 40 anzusetzen.

Die Migräneerkrankung, die einerseits regelmäßig mit Auren, andererseits mit passageren neurologischen Ausfällen im Sinne einer komplizierten Migräne auftrete, zeige nach dem geführten Anfallskalender mehrfache, häufig tagelange Anfälle pro Monat. Hier sei ein Schweregrad einer mittelgradigen bis schweren Verlaufsform anzunehmen, was zu einem Einzel-GdB von 40 führe. Der Gesamt-GdB betrage 60.

Die Versorgungsärztin B3 legte dar, dass dem Schreiben zwar die Beeinträchtigungen durch die Migräne entnommen werden könnten, die Angaben aber diskrepant zu dem vorgelegten Kopfschmerztagebuch seien. Es fehlten Aussagen, die die Beeinträchtigungen durch das psychische Leiden genauer beschrieben. Nach den Berichten bestünden keine familiären Probleme und Berufstätigkeit bestehe. Auch wenn es in den letzten Jahren zeitweise zu Verschlechterungen gekommen sei, könne davon ausgegangen werden, dass allenfalls leichte soziale Anpassungsstörungen bestünden. Für das psychische Leiden sei ein Einzel-GdB von 30 anzunehmen. Es müsse davon ausgegangen werden, dass nicht alle Kopfschmerztage der Migräne zuzurechnen seien. Im November 2020 werde eine Prophylaxe durch einen Betablocker erstmals erwähnt, sodass von einer weiteren Besserung der Anfälle auszugehen sei. Die Angaben in Bezug auf die Anfallshäufigkeit seien widersprüchlich, sodass ein Mittelwert zugrunde zu legen sei, welcher einer mittelgradigen Verlaufsform mit einem Einzel-GdB von 30 entspreche. Für das psychische Leiden werde ebenfalls ein Teil-GdB von 30 als angemessen angesehen. Da Überschneidungen bestünden, betrage der Gesamt-GdB nicht mehr als 40.

Den Widerspruch wies das Regierungspräsidium S4 mit Widerspruchsbescheid vom 22. November 2021 zurück. Beurteilungsgrundlage für die Einschätzung des GdB bei seelischen Leiden seien nicht die beschwerdereichen Phasen auf dem Höhepunkt einer depressiven Episode, sondern es müssten auch die beschwerdeärmeren, die beschwerdearmen und die beschwerdefreien Phasen angemessen berücksichtigt werden, was einen Durchschnittswert ergebe. Im Durchschnitt könnten mittelgradige soziale Anpassungsschwierigkeiten in allen Teilbereichen den Berichten nicht angenommen werden. Intrafamiliäre Störungen ergäben sich nicht, es bestehe eine längere Partnerschaft und Behandlungstermine würden nur alle vier bis sechs Wochen stattfinden. Die Berücksichtigung der Migräne richte sich nach Häufigkeit und Dauer der Anfälle und Ausprägung der Begleiterscheinungen. Die Bewertung entspreche schon einer mittelgradigen Verlaufsform mit häufigeren Anfällen, die jeweils einen oder mehrere Tage andauerten. Eine dauerhafte Prophylaxe sei zuerst im November 2020 erwähnt worden.

Am 14. Dezember 2021 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und weitere Kopfschmerztagebücher vorgelegt.

Zur weiteren Sachaufklärung hat das SG sachverständige Zeugenauskünfte der behandelnden Ärzte eingeholt. Die Fachärztin Z1 hat bekundet, die Klägerin seit 7. Juli 2020 insgesamt fünf Mal behandelt zu haben. Am 7. Juli 2020 sei diese wach und zu allen Qualitäten orientiert gewesen, die HWS frei beweglich und der Hirnnervenstatus unauffällig. An den oberen und unteren Extremitäten lägen keine Paresen bei normalem Muskeltonus vor. Im EEG bestehe eine ausgeprägte Alpha-Grundaktivität, keine krampfverdächtigen Abläufe. Die MRT des Schädels vom 12. November 2020 habe einen unauffälligen Hirnstamm und ein unabhängiges Kleinhirn gezeigt. Es habe sich kein Hinweis auf eine Ursache der Migräne gefunden.

Bereits am 7. Juli 2020 sei von der Diagnose einer Migräne mit Aura, mit circa vier schweren Migräneanfallen pro Monat, die über einen bis drei Tage anhielten und mit einer schweren Aura-Symptomatik einhergingen, ausgegangen worden. Vor allem bezüglich der Aura-Symptomatik sei die Klägerin schwer betroffen, ein vollkommener Sehverlust sei sehr ungewöhnlich, könne aber auftreten. Dieser führe bei ihr zu einer ausgeprägten Hilfslosigkeit. Insbesondere, wenn sie sich um ihre Kinder kümmere oder auch Kinder anderer Eltern betreue, begründe dies problematische Situationen. Die bislang eingesetzten Medikamente zur Migräneprophylaxe erreichten keine ausreichende Reduktion der Beschwerdesymptomatik. Auch die Akutmedikation mit Sumatriptan reduziere zwar die Kopfschmerzen, habe jedoch keinen Einfluss auf die Aura-Symptomatik.

Es bestehe eine schwere Verlaufsform einer episodischen Migräne, die einer „MdE“ von 50 entspreche. Es träten vier schwere Migräneanfälle pro Monat auf, die über zwei bis vier Tage anhielten, mit schwerer Begleitsymptomatik.

E1 hat mitgeteilt, die Klägerin im Rahmen der psychiatrischen Institutsambulanz behandelt zu haben, in der Regel seien es Stunden-Termine gewesen, in denen psychotherapeutische Leistungen erbracht worden seien. Antragspflichtige Leistungen gemäß den Psychotherapie-Richtlinien seien nicht erbracht worden. In der ambulanten Therapie hätten die Störungsbilder so stabilisiert werden können, dass stationäre oder teilstationäre Interventionen wie in den Jahren zuvor nicht mehr erforderlich gewesen seien bzw. hätten vermieden werden können. Durch die Heirat und Mutterschaft hätten auch traumatisierenden Belastungen abgewendet bzw. verarbeitet werden können. Unter der Mehrfachbelastung hätten sich in den letzten Jahren komplizierte Migräneanfälle von bis zu viermal monatlich entwickelt, wobei die Klägerin an zwei bis maximal sieben Tagen erheblich im Rahmen der Anfälle beeinträchtigt sei. Ein- bis zweimal im Jahr komme es abhängig von zusätzlichen psychosozialen Belastungen zu depressiven Phasen, mit deutlicher Antriebsminderung und Schwierigkeiten, den eigenen persönlichen Bedürfnissen, auch in den Aktivitäten des täglichen Lebens nachzukommen. In diesen Phasen reduziere sich die Anstrengung der Klägerin in der guten Versorgung ihrer Kinder, wobei erhebliche Unterstützung von Seiten des Ehemanns geleistet werde. 2020 sei es zu einer Verschlimmerung gekommen, die sich nach Schwangerschaft und Geburt wieder stabilisiert habe. Im Jahr 2022 sei es wieder eine Verschlechterung der depressiven emotional instabilen Symptomatik eingetreten, durch die erneute – nun dritte Schwangerschaft – seien deutliche Ängste bzgl. möglicher Komplikationen aufgetreten, die eine erneute höhere Frequenz der Konsultationen nötig gemacht habe. Trotz dieser habe sich die gesundheitliche Situation nochmals deutlich verschlechtert, dies gelte sowohl für den emotionalen Zustand als auch für die seit Jahren bestehende komplizierte Migräne, die aktuell an Intensität und Häufigkeit wiederum zugenommen habe,

Durchgängig seien Überforderungsgefühle mit entsprechenden Ängsten, rasche Erschöpfbarkeit und emotionaler Anpassung psychopathologisch in allen Behandlungsterminen zu erkennen gewesen, wobei die Ausprägung im Rahmen der vorliegenden Grunderkrankung durchaus in Folge psychopathologischer Belastungen zwischen „mäßig und deutlich“, teilweise „schwer“ wechselten. Durchgängig habe die psychiatrische Symptomatik die Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Hinzuweisen sei auf die ausgeprägt gute Compliance und die große hohe Anstrengung, die die Klägerin ihren gesundheitlichen Einschränkungen entgegensetze, gerade auch im Hinblick auf ihre nach wie vor aufrecht erhaltene Anstellung bei D1.

Bei der Klägerin liege eine rezidivierende depressive Störung vor, die zeitweise schwer, sogar mit suizidalen Handlungen aufgetreten sei. Aktuell bestehe eine mittelgradige depressive Symptomatik im Rahmen der depressiven rezidivierenden Störung. Daneben liege eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp vor, beides vor dem Hintergrund wiederholter Traumatisierungen im frühen Erwachsenenalter. Zudem bestehe eine kombinierte Angststörung, überwiegend mit Panikattacken.

Der Tagesablauf der Klägerin sei durch vielschichtige Aufgaben geprägt. Im Wesentlichen stehe hier die Versorgung der beiden kleinen Kinder, die dann, im jeweiligen Alter, im Kindergarten und in der Tagesstätte versorgt würden. Außerhalb des Mutterschutzes/Elternzeit gehe die Klägerin dann ihre Arbeit bei D1 in der Produktion und Logistik nach. Daneben erledige sie entsprechende Tätigkeiten im Rahmen der Haushaltsführung. In den Maßnahmen werde sie erheblich vom Ehemann unterstützt. Insbesondere in den episodischen Verschlechterungen und den Phasen der Migräneanfälle sei die Klägerin nicht in der Lage, das Bett zu verlassen, benötige erhebliche Ruhe, sei geplagt von ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen sowie teilweise, insbesondere in den Auren, von neurologischen Ausfallsymptomen.

Das Verhalten der Klägerin sei abhängig vom jeweiligen gesundheitlichen Zustand. In den Migränephasen verlasse sie das Haus nicht, sei auch nicht in Lage, Auto zu fahren bzw. irgendwelche alltäglichen Aufgaben zu erledigen. In besseren Phasen fokussiere sich die soziale Aktivität auf die Versorgung der Kinder, dies durchaus verbunden mit sozialen Kontakten, zum Beispiel in der Kita, Kindergarten und Schwangerschaftsgruppe.

In der Vergangenheit habe durch den Einsatz verschiedener pharmakologischer Substanzen keine nachhaltige Verbesserung erreicht werden können. Zudem sei aufgrund der wiederholten Schwangerschaften die Indikationsstellung zur medikamentösen Therapie nur bei massiver Dringlichkeit angebracht gewesen. In Phasen von Übelkeit und Erbrechen seien wiederholt hochkalorische Drinks verordnet worden. Durch die therapeutische Begleitung habe eine ausreichende Stabilisierung der psychiatrischen Krankheitsbilder erreicht werden könne. Die soziale Entwicklung im Sinne der Ehe, Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit und wiederholter Mutterschaft seien als deutlicher Erfolg der Behandlung zu werten. Dennoch müsse festgestellt werden, dass bei der Störungskonsultation weiterhin eine kontinuierliche Betreuung und erhebliche Anstrengungen von Seiten der Klägerin nötig seien. Ergänzend hat er bereits aktenkundige Befundberichte vorgelegt.

Der Beklagte ist der Klage unter Vorlage der Stellungnahme der Versorgungsärztin B3 entgegengetreten. Danach seien die Ausführung der Fachärztin Z1 nicht plausibel. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb angesichts der behaupteten Ausprägung einer in der Regel gut therapierbaren Erkrankung offensichtlich nur zweimal jährlich eine Behandlung stattfinde und eine Intensivierung der Therapie nicht erfolgt sei. Eine konsequente medikamentöse Anfallsprophylaxe sei nicht dokumentiert. Die Angaben stimmten auch nicht mit dem vorgelegten Migränetagebuch überein. Sumatripatan werde nur durchschnittlich an drei Tagen pro Monat eingenommen. Triptane seien spezielle Migränemedikamente, hätten die beste Wirksamkeit bei Migränekopfschmerz und würden als Mittel der Wahl bei Migräne bezeichnet. Sie bekämpften nicht nur den Schmerz, sondern auch die begleitenden Aura-Symptome. Gemäß der Leitlinie der Fachgesellschaften werde empfohlen, bei Nichtwirksamkeit eines Triptans auf ein anderes überzugehen.

Angesichts des nunmehr angegebenen Leidensdrucks sei nicht nachvollziehbar, warum Sumatriptan seit 2020 – gemäß dem Migränetagebuch – wohl ohne Erfolg eingenommen werde. Auffallend sei zudem, dass sich in der psychiatrischen Auskunft die Angabe finde, dass bei starken Anfällen das Haus nicht verlassen werde. Beim Abgleich der Arzttermine falle aber auf, dass an mehreren Tagen, die im Migränetagebuch markiert seien, offensichtlich Termine beim behandelnden Psychiater trotz stärkster Schmerzen, Schmerzverstärkung bei körperlicher Aktivität und Sehstörungen hätten stattfinden können. Unter Berücksichtigung dieser Widersprüchlichkeit sei am bisherigen GdB festzuhalten. Hinsichtlich der Tatsache, dass das migränespezifische Medikament nur an durchschnittlich drei Tagen pro Monat benötigt werde, sei die Bewertung sogar eher wohlwollend. Dem Migränetagebuch sei zu entnehmen, dass im Mai 2022 eine Migräneprophylaxe begonnen worden sei. Unter diesen sogenannten CGRP-Antikörpern könne bei Ansprechen von einem Rückgang der Migränetage um 30 bis 50 % ausgegangen werden. Von einer wesentlichen Besserung im Verlauf sei auszugehen.

E1 beschreibe keine deutlichen sozialen Anpassungsstörungen, die bisherige Bewertung des bisherigen Leidens sei als wohlwollend anzusehen. Als einzige Maßnahme der Therapieintensivierung sei der Auskunft eine Zunahme der Behandlungstermine auf maximal zwei pro Monat zu entnehmen. Eine intensive Psychotherapie, medikamentöse Therapie – auch nicht außerhalb der Schwangerschaften – sowie eine stationäre/teilstationäre Behandlung sei im relevanten Zeitraum nicht feststellbar. Eine tagesklinische Behandlung sei zuletzt 2017 belegt. Bemerkenswert sei, dass E1 einerseits im gesamten überschaubaren Verlauf nicht einen einzigen ausführlichen Befundbericht eines Untersuchungstermins vorlege, sondern durchgehend nur zusammenfassende Stellungnahmen gezielt für das Versorgungsamt verfasst worden seien, andererseits ebenfalls nur vier Migräneanfälle pro Monat beschreibe.

Die Depression sei mit einem Teil-GdB von 30 zu bewerten, ebenso die Migräne. Der Gesamt-GdB sei mit 40 einzuschätzen. Aufgrund der nun begonnenen Migräneprophylaxe sich ergebende Hinweise auf eine mögliche Besserung im Verlauf werde eine Nachprüfung in einem Jahr empfohlen – wegen der Symptomüberschneidung beider Funktionseinschränkungen. Beigezogen werden sollten dann einzelne Befundberichte der Behandlungstermine und nicht nur zusammenfassende Stellungnahmen.

Anschließend hat das SG das neurologisch-psychiatrische Sachverständigengutachten des B1, M3, beauftragt. Die Klägerin hat geltend gemacht, nicht zu dem Sachverständigen anreisen zu können und das Attest des E1 vorgelegt. Danach stehe die Klägerin seit Jahren in seiner stationären bzw. ambulanten Behandlung. Aufgrund der Zuspitzung ihrer psychiatrischen und neurologischen gesundheitlichen Situation sei eine Begutachtung, insbesondere auch bei einem wohnortfernen Gutachter nicht zumutbar.

Das SG hat an dem Auftrag festgehalten und darauf hingewiesen, dass das Attest keinerlei medizinische Begründung erkennen lasse und eine Begutachtung im Interesse der Klägerin liege.

Aufgrund ambulanter Untersuchung am 13. November 2023 hat B1 ausgeführt, dass die Klägerin vom Patenonkel der Kinder gebracht worden sei, der Ehemann sei bei den Kindern. Die Bearbeitung der testpsychologischen Bögen sei unterbrochen und die Toilette aufgesucht worden. Danach habe sie völlig „verheult“ auf der Liege im Untersuchungsraum gelegen, was dramatisch dargeboten angemutet habe. Die Begleitperson sei dann nochmal in die Praxis zurückgekommen.

Die Klägerin gebe an, einen Führerschein zu haben, aber nur im Notfall zu fahren, die Kinder gingen ja in den Kindergarten. Sie könne aus gesundheitlichen Gründen die Kinder nicht mehr die ganze Zeit fahren. Längere Strecken fahre sie nie selber, Autobahn sei sie noch nie gefahren. Die Klägerin habe den Untersucher förmlich an die Wand geredet, anders könne man es nicht beschrieben. Auch im Folgenden seien die Schilderungen lebendigst gewesen, in der Sache auch mit gewissem vorwurfsvollen Tonfall.

Die Klägerin habe weiter angegeben, dass es durchaus auch gute Tage gebe, jetzt sei es jedoch sehr oft so, dass sie schlimme Migräneanfälle habe. Es sei dem Untersucher kaum gelungen, Fragen zu stellen, die Klägerin sei wirklich beharrlich jammernd einfach weiterredend gewesen, im Tonfall schon etwas „dramatisch anmutend“.

Sie habe vorgestern einen schlimmen Anfall gehabt bzw. sie habe doch die Migräne gehabt bzw. ihr Mann habe alle drei Kinder genommen und sei zu seinen Eltern gefahren. Die Fahrt zur Untersuchung habe sie so gestresst, am Samstag (Untersuchungstag: Montag) habe sie doch die Migräne gehabt und nichts gesehen. Im Moment habe sie keine Migräne, aber die Migräne habe sie doch auch immer noch tagelang nach dem Migräneanfall. Also nach drei Tagen komme eine Besserung und meistens komme auch der nächste Anfall, deshalb bekommen sie ja auch die Spritzentherapie.

Die Kopfschmerzen seien bei der Migräne schlimmer als eine Geburt. Es sei, als ob man den Kopf aufsäge, Rasierklingen rein und dann einen Milchshake mache. Sie könne den Kopf kaum berühren, es ziehe vom Nacken, vor allem über beiden Augen, auch an den Augenbrauen. Es sei der schlimmste Schmerz, den sie kenne. Alle drei Kinder habe sie mit unendlich schmerzhaftem Kaiserschnitt geboren, weil sie nicht fähig gewesen sei, normal zu gebären. Die Migränekopfschmerzen reichten nicht an den Kaiserschnitt bzw. umgekehrt, die Geburtsschmerzen reichten nicht an den Kopfschmerz heran. Hierzu sei anzumerken, so der Sachverständige, dass die berichtete „Semiologie“ der Schmerzqualität so sicherlich nicht als Manifestation einer Migräne zu interpretieren sei.

Sie könne mit den Kindern nicht mehr alleine reisen, weil wenn ein Anfall im Flugzeug komme, was schon passiert sei, habe der Rettungswagen gerufen werden müssen. Da sei das Flugzeug schon wieder am Boden gewesen, sie sei damals – vor vier oder fünf Jahren – zu einer Freundin nach Bremen geflogen. Die Migräne habe sie schon immer, das erste Mal sei sie mit 16 Jahren beim Arzt gewesen.

Es sei anzumerken, dass ohne O-Ton und ohne O-Bild schon ein Teil authentischer gutachterlicher Abbildung verloren gehe, was das Ausdruckverhalten und Kommunikationsmuster der fast durchweg nur mit geschlossenen Augen dasitzenden, gleichwohl alles mit lebendigster Begleitgestik untermalenden, in immer wieder laut jammernden Tonfall schildernden Klägerin, betreffe.

Bei einem Migräneanfall nehme sie das Notfallmedikament und dann dauere es etwa eine halbe Stunde, bis das Gesichtsfeld wieder klar werde und sie sehen könne. Aber dann kämen die fürchterlichen Kopfschmerzen. Wenn sie sich hinlege, gehe es so. Es gebe keinen Vergleich für diese Kopfschmerzen. Drei- bis viermal im Monat sei ein Anfall, es komme aber auch mal öfter vor, es gebe aber auch Monate mit nur zwei Anfällen. Auf Nachfrage zu typischen Auslösern sei Stress angegeben worden, wie jetzt die Fahrt zur Untersuchung. Auf den Vorhalt, dass jetzt kein Anfall bestehe, habe die Klägerin erklärt, dass man ja nicht wisse, was morgen sei.

Befragt nach der Dauer habe die Klägerin geschildert, dass es allein zwei Tage dauere, bis sie erstmal wieder normal laufen könne, nein, bis sie wieder sehen könne, dass dauere einen Tag, nein, eher 40 Minuten, dann sehe sie wieder, aber dann kämen die Schmerzen. Und diese Schmerzen dauerten drei Tage oder auch länger. Frühestens nach drei Tagen gehe es mit den Schmerzen wieder, es sei denn, es komme der nächste Anfall.

Durch die Migräne habe sie auch Depressionen, der anerkannte GdB von 40 sei ein Witz, sie sei doch überhaupt nicht arbeitstauglich. Das letzte Mal habe sie sogar ihr Zahnarzt nach Hause gefahren. Befragt nach der Anorexie habe die Klägerin angegeben, dass wenn sie Migräneanfälle habe, sie unter völliger Appetitlosigkeit leide und dem ständigen „Spucken“. Wegen des Essverhaltens sei sie in Behandlung, wobei sie im Normalgewicht sei. Sie habe selbstverletzendes Verhalten, habe Teile von Bulimie. Da sei sie schon lange in Behandlung und habe es gut im Griff, aber mit der Migräne komme sie nicht klar. Mit dem Essverhalten komme sie klar und auch mit den Depressionen habe sie alles im Griff, da habe sie ihre „Leitlinien“.

Die Migräne hindere sie an einem Klinikaufenthalt, weil sie damit den Klinikaufenthalt nicht meistern könne. Sie wäre gerne eine Mutter, die mit den Kindern eine Reise mache, aber dazu sei sie nicht in der Lage.

Wenn viele Migräneanfälle kämen, ginge es ihr entsprechend schlecht, weil sie in dem Moment den Kindern keine Vielfältigkeit, keine Bastelnachmittage und keine Aktivitäten anbieten könne, ebenso keine Ausflüge. Dies stimme sie wieder so depressiv.

Sie habe erst vor Kurzen geheiratet, damit nicht noch ein drittes Kind unehelich auf die Welt komme. Sie habe nie die Kraft zum Heiraten gehabt, das ziehe sie jetzt auch gerade wieder runter, der Gedanke, dass sie auch gerne eine „weiße“ Hochzeit gehabt hätte.

Sie gehe mit ihrem Mann und den Kindern in den nahen Wald, mit den Kindern spielten sie Gesellschaftsspiele. Ihr Mann schaue gerne Filme an, sie selber bevorzuge etwas Ruhiges. Zusammen schauten sie Naturfilme oder Filme über die Erde und solche Sachen. Den Haushalt mache sie zusammen mit ihrem Ehemann, bei ihnen sei immer alles sauber. Mit ihrem ersten Kind habe sie einen Urlaub in Ägypten unternommen, sie habe einen Anfall gehabt, es sei eine Vollkatastrophe gewesen.

Die Klägerin sei gewissermaßen endlos und lebendigst in den Darlegungen gewesen, egal, was gefragt worden sei, also keineswegs etwa in Eile oder an einer zügigen Abwicklung der gutachterlichen Untersuchungsprozedur irgendwie erkennbar interessiert, wie man es bei schmerzgeplagten Probanden eher kenne.

Die Kinder würden von ihr von den Freizeitaktivitäten abgeholt, teilweise auch mit dem Auto. In den Kindergarten habe sie die Kinder noch nie gebracht, wenn sie sie nicht abholen könne, müsse ihr Mann dies in seiner Mittagspause erledigen. Es seien drei Wunschkinder gewesen.

Auf den Vorhalt, dass man sich kaum vorstellen könne, dass man ein drittes Kind anstrebe bei dieser berichteten Migräneintensität, habe die Klägerin angegeben, dass sie ein sehr gläubiger Mensch sei und dass das Kinder auf die Welt bringen der Sinn der Frau sei, der Sinn des Lebens. Sie sei ein sehr religiöser Mensch – auf Nachfrage – sie sei katholisch, also kein Sex vor der Ehe, geschweige denn Kinder, deshalb hätten sie jetzt geheiratet. Auf Vorhalt des Sachverständigen: Mit den zwei Kindern habe es einen Konflikt ihr – der Klägerin – selbst gegenüber gegeben. Ihr Mann sei ja auch katholisch und sehr gläubig. Natürlich gingen sie in den Gottesdienst, wie oft, wisse sie nicht. Auf Nachfrage: es sei unterschiedlich, wenn ein Kind krank sei, gingen sie nicht. Sie habe auch schon mal in der Kirche Migräne gehabt. Der letzte Kirchenbesuch sei vielleicht zwei Monate her.

Zur beruflichen Perspektive habe die Klägerin angegeben, wieder arbeiten gehen zu wollen, wenn die Jüngste ein Jahr alt sei. Im Moment sehe sie dies noch nicht. Sie wolle ihr eigenes Geld verdienen und die Familie finanziell unterstützen können.

Sie und ihr Mann hätten viele gemeinsame Freunde. Nach Aktivitäten befragt, habe die Klägerin angegeben, dass sie mit den Freunden viel in die Natur gingen, auch mit den Kindern der Freunde. Sie würden mit den Freunden zusammen kochen und essen, richtig gerne grille sie mit den Freunden zusammen. In diesem inhaltlichen Kontext sei die Klägerin lebendig ins Positive ausgelenkt gewesen. Meistens lüden sie die Freunde zu sich ein, gingen aber noch zu diesen.

Ob sie in einer speziellen Migräne- oder Kopfschmerzklinik gewesen sei, wisse sie nicht. Es habe während einer psychiatrischen Behandlung einen Aufenthalt im Schlaflabor gegeben. Sie sei schon bei vielen Neurologen gewesen, aber keiner habe ihr gesagt, dass es eine Migräneklinik gebe. Vielleicht habe ihr keiner davon erzählt, weil sie ja die Kinder mitnehmen müsse.

Zur Medikation habe die Klägerin angegeben, das Sumatriptan Beta im Akutfall, also drei- bis viermal im Monat zu nehmen, vielleicht auch mal fünf Tabletten im Monat, vier auf jeden Fall. Das Metoprolol sei zur Vorbeugung, nämlich in Tablettenform. Den Migräne-Pen steche sie ins Bein, wenn sie gar nichts mehr sehe, das sei quasi wie ein Insulin-Pen. Einmal im Monat erfolge die Spritzen-Therapie mit Fremane Zumab. Eine Epilepsie sei nicht bekannt, ernste Unfälle habe sie keine erlitten.

Zum Ablauf der Begutachtung sei anzumerken, dass die Klägerin - bei natürlich vorhandenem - Fahrstuhl die Praxis im zweiten Stock über die Treppe erreicht habe. Die Anamnese sei von 10.45 Uhr bis 12.20 Uhr, unterbrochen von einem kurzen Toilettengang erfolgt. Bei wirklich unverändert lebendigstem Redefluss habe keinerlei Erschöpfung, Ermüdung oder Nachlassen der zweifellos ungestörten Konzentration bestanden. Die klinisch-neurologische Untersuchung habe einen vollständig unauffälligen Status bei allerdings wirklich immer wieder „dramatisch“ anmutenden, „überschießenden“ Reaktionen in den einzelnen Untersuchungsmanövern ergeben.

Die Klägerin gebe an, wegen der Kurzsichtigkeit eine Brille zu tragen. Natürlich lese sie, vor allem über Kinderentwicklung, Kinderpsychologie, Kinderentwicklungsschübe und natürlich auch Kinderbücher.

Der gesamte Untersuchungsverlauf habe den Eindruck eines „Auftritts“ vermittelt, wenngleich „in seiner Dramatik“ wohl jedenfalls zu Teilen in einer gewissen Eigendynamik. Im Verlauf habe sich die Frage nach einem Abbruch der Exploration ergeben, da er – der Sachverständige – nicht zu Wort gekommen sei. Es sei kein „Durchkommen“ möglich gewesen, wobei das Kommunikationsmuster auf Verunklarung und nicht auf konkrete Klärung angelegt gewesen sei. Insofern habe es eine erhebliche Diskrepanz zwischen immer wieder in den Vordergrund gestellten Beschwerden und kaum erkennbaren Bemühen, etwas zu klären, gegeben. Soweit über den Querschnitt heraus zu beurteilen, seien wohl ausgeprägt histrionische Persönlichkeitsanteile anzunehmen, gleichzeitig aber wohl auch dependente Persönlichkeitszüge. Immer wieder die reklamierte Migräne ganz in den Vordergrund stellend – bei in der Semiologie weit überwiegend alles andere als eine Migräne abbildendem Bericht – sei über weitere Schilderungen im Längsschnitt sicherlich auch an emotional instabile Persönlichkeitsanteile zu denken. In der Zusammenschau der psychischen Problematik einschließlich in diesem Kontext lange zurückliegend, offenbar auch stattgehabten, zum Teil längeren stationär psychiatrische Behandlungen müsse hier im Längsschnitt zweifellos ein „Shift“ von einer primär psychischen Symptomatik zu einer Somatisierung (Migräne) mit deutlich konversionsneurotischer Färbung angenommen werden. Hierfür spreche auch die jetzige (subjektive) Darstellung oder Reklamation einer Depression lediglich als Folge reklamierter Migräne bei gleichwohl dann aber davon unabhängig berichteter Depression aus der Vorgeschichte, die nun angeblich den Angaben nach „im Griff“ sei. In diesem Zusammenhang müsse auch an nicht unerhebliche Instrumentalisierungen gedacht werden, was etwa das Verhalten von Ehemann oder Eltern betreffe.

Genauso wie die wirklich „dramatisch“ dargebotene Erschöpfung und Überforderung beim Erscheinen den stattdessen „unerschöpflichen“ Kommunikationsmuster gegenüberzustellen seien – was mit der reklamierten Schmerzsymptomatik nicht wirklich zu vereinbaren sei – ergebe sich immer wieder doch genauso auch ein erheblicher Kontrast zwischen einerseits reklamierten (vor allem Migräne-)Beschwerden und überraschenden Angaben zur Teilhabe, soweit es gelungen sei, hier ein wenig Transparenz zu „erarbeiten“. Insofern sei hier im massiven „Nebeneinander“ der Aspekte sicherlich auch auf nicht authentische Anteile zu schließen.

Zwar habe sich die Klägerin mit dem Bearbeiten der testpsychologischen Bögen als überfordert dargestellt, dies kontrastiere aber damit, dass bei nur mit „Ja“ oder „Nein“ anzukreuzenden Fragen bei circa 30 Fragen handschriftlich Kommentare in ungestörtem Schriftbild hinzugefügt worden seien. Nach Abschluss der überdurchschnittlich langen Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung seien die Bögen am Ende des Untersuchungsgangs doch noch problemlos fertig bearbeitet worden. Die weiteren testpsychologischen Bögen seien mit einem Freiumschlag zur weiteren Bearbeitung zu Hause mitgegeben worden, ein Rücklauf sei nicht zu verzeichnen gewesen. Vor der endgültigen Verabschiedung sei die Klägerin in Tränen aufgelöst in einem Gespräch mit einer Mitarbeiterin zu erleben gewesen. Sie habe angegeben, es nicht mehr rechtzeitig zur Toilette geschafft zu haben, weshalb die Mitarbeiterin „Wechselwäsche“ aus dem Auto in die Praxis geholt habe.

Bei der Beschwerdeentwicklung müssten hineinspielende Versorgungswünsche zumindest vermutet werden. Die gutachterliche Exploration etwa zu den reklamierten Migränebeschwerden könne nicht durch das Vorlegen von Kopfschmerztagebüchern ersetzt werden, in die – überspitzt formuliert – natürlich alles geschrieben werden könne. Gleiches treffe auf die Diskrepanz zwischen „dramatischer“ Migräne-Beschwerden-Schilderung einerseits und andererseits nie stattgehabter stationärer Abklärung/Behandlung in einer speziellen Kopfschmerzklinik zu, die angeblich nie empfohlen worden sei. Eine solche Behandlung komme aus Sicht der Klägerin, ebenso wie eine Rehabilitation, wegen der drei Kinder nicht in Betracht.

Dabei treffe die „Verunklarung“ im Kommunikationsmuster nicht nur auf die konkrete Beschwerdeexploration zu, sondern auch auf relevante Fragen zum (konkreten!) psychosozialen und biographischen Hintergrund – einschließlich sich dann aber auch ergebenden Nebeneinanders aus Beschwerdeschilderung, dann plötzlich überraschender inhaltlicher und affektiver Auslenkbarkeit, schließlich doch auch geschilderter Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit.

Neurologisch sei der Kopf frei beweglich, der Visus orientierend beidseits ungestört, das Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt und die Augenmotilität frei und koordiniert. Doppelbilder würden keine angegeben, die mimische Muskulatur sei ungestört. Bei Sprache und Artikulation zeigten sich keine dysarthrischen oder aphasischen Störungen.

Der Muskeltonus sei unauffällig, die grobe Kraft allseits gut. Die Vorhalteversuche der Arme und Beine sowie die Feinmotorik der Hände seien ungestört. Die üblichen an den oberen Extremitäten geprüften Muskeleigenreflexe seien seitengleich zwar normal auslösbar, mit nachfolgend aber wirklich „dramatischem Ausschlagen“, was doch recht akzentuiert dargeboten anmute. Die üblichen, an den unteren Extremitäten geprüften Muskeleigenreflexe seien zwar seitengleich normal auslösbar, aber mit gewissermaßen „überschießender“ Reaktion gleichzeitiger Mittelung, dass noch nie eine „Hammer“-Untersuchung erfolgt sei. Pathologische Reflexe bestünden nicht, die Sensibilität sei unbeeinträchtigt, Parästhesien würden keine angegeben.

Das Gangbild sei unauffällig mit seitengleicher Mitbewegung, ohne Rumpf-, Stand- oder Gangataxie. Der Versuch nach Romberg gelinge ohne Schwanken, der Versuch nach Unterberger ohne Drehtendenz. Das Zeichen nach Lasèque sei beidseits negativ, der Seiltänzergang ungestört. Der klinisch-neurologische Befund sei insgesamt unauffällig.

Psychisch sei die Klägerin bewusstseinsklar, sicher in allen Qualitäten orientiert, im Denken formal geordnet. Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis und Aufmerksamkeit seien im dichten, mehrstündigen Untersuchungsgang ungestört. Es bestünden keine Hinweise auf eine hirnorganische Leistungsstörung und kein Anhalt für andere kognitive Störungen oder intellektuelle Defizite.

Bei aller dargebotenen Dramatik habe bis zuletzt eine lebendige Antriebslage bestanden, also keine Hinweise auf auftretende Erschöpfung oder Ermüdung. Bei beiläufig immer wieder doch abbildbarer inhaltlicher Auslenkbarkeit, beiläufig doch auch abbildbarer Erlebnisfähigkeiten sei eine für sich etwa richtungsweisende und überdauernde depressive Symptomatik in der Zusammenschau sicherlich nicht abzubilden – ungeachtet der zwischendurch tränenreichen Schilderung.

Auch die Dramatik etwa formulierter Befürchtungen was das Wohlergehen der sechs Monate alten Tochter betreffe, die eigentlich habe mitgebracht werden sollen und nun angesichts nicht erfolgenden Stillens möglicherweise dehydriert zur Infusionstherapie notfallmäßig ins Krankenhaus kommen müsse, habe doch ganz vorrangig den Aspekt eben einfach „der Dramatik“ vermittelt, sicher nicht eine etwa für sich psychopathologisch-krankheitswertige phobische Problematik.

Die Schädel-MRT und das EEG seien aktenkundig unauffällig, der facettenreiche psychische Befund samt Aspekten der Verhaltensbeobachtung und des Kommunikationsmusters seien bereits dargestellt. Bei als Migräne reklamierten Kopfschmerzen lasse sich ein neurologisch begründetes Kopfschmerzsyndrom nicht herleiten. Stattdessen könnten nach inhaltlicher Semiologie diesbezüglicher Beschwerden, formaler Art der Beschwerdeschilderung und weiterer (psychiatrischer) Vorgeschichte doch wesentliche psychosomatische (konversionsneurotische) Anteile auch dieser Beschwerden wahrscheinlich gemacht werden. Wenn inzwischen subjektiv primär psychische Beschwerden überhaupt nicht mehr im Vordergrund stünden (wie auch aus ambulanter psychiatrischer Betreuung berichtet werde), so schließe dies gleichwohl relevante psychogene Mechanismen hinter den jetzt somatisch beklagten Beschwerden keineswegs aus, sondern sei im Falle konversionsneurotischer Aspekte sogar durchaus typisch.

Eine primäre (eigenständige) depressive Symptomatik werde von der Klägerin nicht mehr hervorgehoben, sondern stattdessen vorrangig sekundäre psychische Beschwerden, jetzt im Kontext mit angenommener Migräne. Dabei sei eine Depression mit einem Teil-GdB von 30 bereits anerkannt, wobei ausdrücklich subjektiv wesentliche, etwa durch primäre psychische Beschwerden begründete Einschränkungen der Teilhabe gar nicht mehr reklamiert würden.

Zweifellos bestehe eine ganz erhebliche Überlappung/Überschneidung der bereits anerkannten psychischen Depression und auch dem erkannten, angenommenem neurologischen (Migräne-)Leiden. Ob jetzt, wie letztlich auch seitens des psychiatrischen Behandlers hervorgehoben, die angenommene neurologische Störung (Migräne) ausschlaggebend sei bei deutlich rückläufigen psychischen Beschwerden oder doch auch die Kopfschmerzen – stattdessen – in wesentlichen Teilen tatsächlich psychosomatisch/konversionsneurotisch zuzuordnen seien, sei für die Gesamt-Bewertung (den Gesamt-GdB) nicht ausschlaggebend. Eine Doppelbewertung der im Vordergrund stehenden Beschwerden sei natürlich nicht möglich.

Als Behinderungen anerkannt seien eine Depression und eine reklamierte Migräne. Ein GdB von 50 werde nicht erreicht, da kein Befund vorliege, der einer schweren psychischen Störung vergleichbar sei. Ausschlaggebend seien nur die Beschwerden, von deren Vorliegen sich der Gutachter mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überzeugen könne.

Mit Verfügung vom 28. Dezember 2023 hat das SG das Sachverständigengutachten zur Stellungnahme übersandt, ob die Klage zurückgenommen wird und mit Verfügung vom 26. Januar 2024 die Beteiligten zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid – Entscheidung nicht vor dem 29. Februar 2024 – angehört.

Zu dem Sachverständigengutachten hat die Klägerin eine weitere Stellungnahme des E1 – datiert auf den 27. Februar 2024 – vorgelegt. Es sei vorauszuschicken, dass er die Klägerin seit Jahren ambulant behandele. Bezüglich der im Rahmen des Verfahrens anberaumten Begutachtung in M3 seien im Vorfeld zunehmend Ängste soziophobischer Prägung aufgetreten, die aufgrund der früheren Angstkonstellationen aus psychiatrischer Sicht nachzuvollziehen gewesen seien. In dieser Phase hätten sich die psychiatrischen Krankheitssymptome merklich verstärkt, aufgrund der Verpflichtungen zur Begutachtung habe die Klägerin ihre Ängste überwunden und den Termin in Begleitung eines sehr guten Freundes wahrgenommen.

Die Art und Weise der Durchführung der Begutachtung, so, wie sie glaubhaft, wenn auch subjektiv durch die psychische angeschlagene Verfassung der Klägerin und ohne jeglichen Hinweis auf Tendenzverhalten und Aggravation geschildert worden sei, habe dann unmittelbar zu einer massiven Verschlechterung mit auftretender Suizidalität geführt. Bis zum heutigen Tag sei die Klägerin in der Bewältigung des Alltags auf intensive Unterstützung von ihrem Ehemann angewiesen, es komme wiederholt und sehr häufig zu ausgeprägten Migräneanfällen, zudem habe sich die emotionale Instabilität erneut verschlechtert.

Grund dieser gesundheitlichen Entwicklung sei das für ihn nicht nachvollziehbar konfrontativ provokative Verhalten des Sachverständigen und die wenig empathische Grundhaltung, die aus psychiatrischer Sicht bei der sensiblen Klägerin zu einer erneuten Traumatisierung bzw. Re-Traumatisierung geführt habe. Die Klägerin habe sich in der Begutachtung hilflos ausgeliefert und zumindest seelisch missbraucht gefühlt, wobei die Begutachtung aufgrund von Übelkeit und Erbrechen sogar habe unterbrochen werden müssen, letztlich habe sie sich eingenässt, vollkommen ihre emotionale Kontrolle verloren.

Da der Sachverständige nach eigener Aussage ein erfahrener Gutachter sei, verwundere es doch sehr, dass er die Not der Klägerin nicht erkannt habe und seiner Verantwortung, die Klägerin in ihrer Not zu unterstützen, nicht nachgekommen sei. Es fehle im Sachverständigengutachten an der gutachterlichen Einschätzung seines Erlebten.

Dem Sachverständigengutachten ermangele es aus neurologischer Sicht an einer adäquaten gutachterlichen Bewertung der vorgetragenen Beschwerden und der geschilderten Beobachtungen im Hinblick auf die Versorgungsmedizinischen Grundsätze und Empfehlungen. Die bestehende komplizierte Migräne, oft in basilärer Ausprägung mit doch erheblichen Einschränkungen der Bewältigung der Alltagsaufgaben und der beruflichen Leistungsfähigkeit mit häufigen, oft über Tage andauernden Anfällen und der beruflichen Leistungsfähigkeit mit häufigen, über Tage andauernden Anfällen bei ausreichend leitliniengerechter Behandlung sei nicht berücksichtigt worden. Darüber hinaus werde die deutlich psychiatrische Symptomatik nicht adäquat bezüglich des Untersuchungsergebnisses und von der gleichzeitig bestehenden Migräne sowohl bezüglich überlappender, verstärkender Einflüsse wie auch unabhängig davon bewertet und in die Begutachtung einbezogen.

Unabhängig von den dargestellten negativen gesundheitlichen Folgen der Begutachtung für die Klägerin solle das Gericht das bereits vorgelegte Gutachten kritisch bewerten, einer erneuten Begutachtung auf dem neurologischen Fachgebiet zustimmen und in Auftrag geben. Darüber hinaus sei im Sinne der Patientin zu hoffen, dass sich die deutliche Verschlechterung des psychischen Zustandes in absehbarer Zeit stabilisieren werde, da ansonsten auch eine Neubewertung der Leiden auf psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachgebiet notwendig werde.

Auf den weiteren Schriftsatz der Klägerin vom 7. März 2024, dass eine Begutachtung nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gewünscht werde, aber noch kein Arzt benannt werden könne, hat das SG auf eine wohl bestehende Verspätung des Antrages hingewiesen und an der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid festgehalten. Auf den Schriftsatz vom 12. April 2024 mit Benennung von S5 als Sachverständigen hat das SG wiederum an der beabsichtigen Entscheidung durch Gerichtsbescheid festgehalten.

Mit Gerichtsbescheid vom 27. August 2024 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin leide unter einer psychiatrischen Störung im Sinne einer rezidivierenden depressiven Erkrankung sowie unter Migräne. Die erstere Erkrankung sei dem Funktionssystem „Nervensystem und Psyche“ zuzuordnen. Nach der Überzeugung der Kammer, die sich auf das sehr ausführliche und widerspruchsfreie Sachverständigengutachten des B1 und die Aussage des E1 stütze, sei ein Einzel-GdB von 30 durchaus großzügig bemessen und berücksichtige die in der Vergangenheit liegenden Probleme der Klägerin angemessen und ausreichend. Die Klägerin sei bis zur Geburt ihrer Kinder berufstätig gewesen, lebe in einer intakten Beziehung, habe einen Freundeskreis und nehme keine psychiatrische Medikation ein, habe auch nach ihren eigenen Angaben bei B1 keine Probleme, ihren Tagesablauf zu strukturieren. Nach Durchsicht sämtlicher psychiatrischer Berichte vermögen die Kammer keine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit zu erkennen, sodass hier lediglich ein Einzel-GdB von 20 angenommen werden könne.

Die weitere Erkrankung in Gestalt einer wohl atypischen Migräne, deren Schwere und Häufigkeitsbeschreibung in den Berichten der Neurologin, dem Bericht des Psychiaters und der Klägerin selbst eher als unklar bezeichnet werden müsse, sei dem Funktionssystem „Kopf und Gesicht“ zuzuordnen. Auch hier werde ein Einzel-GdB von 30 für ausreichend erachtet, denn die Einstufung sei selbst bei mittelgradiger Verlaufsform mit ungefähr vier Anfällen monatlich zutreffend. Eine schwere Verlaufsform könne keinesfalls angenommen werden. Auch könne sich die Kammer nicht davon überzeugen, dass sich die Anfallshäufigkeit trotz Prophylaxe und die Schwere trotz des Einsatzes von Triptan nicht geändert habe, wie aus dem Sachverständigengutachten des B1 folge.

Bei der Bildung des Gesamt-GdB sei zu berücksichtigen, dass zwei verschiedene Funktionssysteme betroffen seien, sich allerdings weitreichende Überschneidungen ergäben, wie auch B1 ausgeführt habe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass keine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit mehr vorliege, sodass ein höherer Gesamt-GdB als 40 nicht erreicht werde.

Der Antrag nach § 109 SGG sei abzulehnen gewesen, da dessen Zulassung die Erledigung des Rechtsstreits verzögern würde und nach der freien Überzeugung des Gerichts zumindest aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden sei. Denn er sei erst zweieinhalb Monate, nach dem Hinweis, dass das Gericht beabsichtige, durch Gerichtsbescheid zu entscheiden, gestellt worden.

Am 26. September 2024 hat die Klägerin Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Für die psychischen Beschwerden sei ein GdB von 40 angebracht, insbesondere handele es sich um eine rezidivierende depressive Störung, die durch wiederholte depressive Episoden gekennzeichnet sei. Die Migräne sei mit einem GdB von 50 zu bewerten, da eine schwere Verlaufsform vorliege.


Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 27. August 2024 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, unter Abänderung des Bescheides vom 27. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. November 2021 einen Grad der Behinderung von mindestens 50 seit dem 5. Mai 2020 festzustellen.


Der Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Er verweist auf die angefochtene Entscheidung.

Auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG hat der Senat das neurologische Sachverständigengutachten des S5 aufgrund ambulanter Untersuchung vom 4. März 2025 erhoben. Dieser hat ausgeführt, dass sich in einer am 24. März 2025 durchgeführten MRT des Schädels kein wegweisender Befund des Neurokraniums, insbesondere kein Hinweis auf eine frische Ischämie, ergeben habe.

Die Kopfschmerztagebücher von Mai 2020 bis Mai 2022 ließen an knapp 20 Tagen im Monat eine Last mit Kopfschmerzen unterschiedlicher Intensität erkennen. An acht bis zehn Tagen seien Kopfschmerzmedikamente wie Paracetamol und/oder Ibuprofen eingenommen worden, an zwei bis vier Tagen pro Monat Sumatriptan. Eine Prophylaxe sei nicht dokumentiert. In den Tagebüchern von April 2024 bis März 2025 würden nur ein bis drei schmerzfreie Tage angeben, an den meisten Tagen mittel- bis starke Schmerzen dokumentiert. In der Mehrzahl der Kopfschmerztage werde eine migränetypische Komponente mit vegetativen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Lärm- und Lichtscheu berichtet. Sehstörungen träten in wechselnder Häufigkeit vier bis siebenmal pro Monat auf. Laut Kopfschmerzkalender seien trotz Schwangerschaft Metoprolol und Magnesium durchgängig eingenommen worden. Die letzte Einnahme von Ajovy (Fremanezumab) sei Anfang 2024 dokumentiert. Die Akuttherapie sei mit migränespezifischen Substanzen wie Sumatriptan und/oder Ascotop an weniger als zehn Tagen erfolgt, an bis zu 20 Tagen werde die Einnahme von Paracetamol und/oder Ibuprofen, oft zusätzlich zu Sumatriptan und Ascotop beschrieben.

Die Klägerin sei pünktlich und ohne Begleitung in der Ambulanz erschienen. Das äußere Erscheinungsbild sei sehr gepflegt, sie wirke im Kontakt anfangs zurückhaltend, in sich gekehrt und verunsichert, sei im Verlauf aber offen und ernsthaft bemüht, die gestellten Fragen zu beantworten.

Sie habe davon berichtet, dass es ihr insgesamt nicht gut gehe und von der erst kürzlichen Geburt ihres vierten Kindes berichtet. Am 2. Januar 2025 sei eine Ultraschalluntersuchung gemacht worden, sie habe sich daraufhin unmittelbar in stationäre Behandlung begeben müssen und nicht einmal mehr die Möglichkeit gehabt, persönliche Sachen von zu Hause zu holen. Es sei strikte Bettruhe verordnet worden und sie habe nur zu Toilettengängen aufstehen dürfen. Irgendwann sei sie mit der psychischen Belastung nicht mehr zurechtgekommen, sodass das Kind in der 33. + 5. Woche per Kaiserschnitt „geholt“ worden sei. Man habe sich jedoch wohl mit dem Geburtstermin verrechnet, sodass die Lunge noch unreif gewesen sei. Das Kind habe mehrere Tage im Koma gelegen und künstlich beatmet werden müssen. Die Frage, ob das Kind überleben werde, sei für sie sehr belastend gewesen. Zwischenzeitlich sei das Kind zu Hause, müsse aber immer noch mit Sauerstoff versorgt werden.

Seitdem sich die Klägerin erinnern könne, leide sie unter Migräne. Formal diagnostiziert worden sei diese erst im Jugendalter. Schriftliches hierzu liege nicht mehr vor, auch die Mutter und die Schwester litten unter Migräne. Die Aura betreffe vor allem das visuelle System. Sie erblinde während der Auren und könne dann nicht gewährleisten, dass ihre Kinder vernünftig beaufsichtigt würden. Die Aura erreiche innerhalb von 15 bis 20 Minuten ihren Höhepunkt.

Als sie gearbeitet habe, sei wiederholt der Rettungsdienst des M4-Werks in S1 verständigt worden. Die Ärzte in der Krankenstation hätten jedoch häufig wenig Verständnis signalisiert. Oft sei die Symptomatik so ausgeprägt gewesen, dass eine Einweisung in die Notaufnahme erfolgt sei. Die Kopfschmerzen dauerten teilweise drei bis vier Tage an, in anderen Fällen auch nur zwei Tage. Kopfschmerzen habe sie eigentlich jeden Tag, auch Episoden von mehreren Tagen, an welchen sie an keinen oder nur wenig Kopfschmerzen leide. Diese seien zuletzt aber deutlich weniger geworden. Trigger der Attacken seien Stress, aber auch Entspannungsphasen. Eine Zyklusabhängigkeit bestehe nicht.

Als Akutmedikation werde Sumatriptan und Zolmitriptan als Nasenspray eingenommen. „Diverse“ Akut-Medikamente seien im Verlauf ausprobiert, ein durchschlagender Erfolg nicht erzielt worden. Die Klägerin gebe an, die Erfahrung gemacht zu haben, dass trotz des Erbrechens Kaffee mit Koffein etwas helfe. Sie sei während der Attacken vollständig „ausgeknockt“. Auch im Intervall sei sie müde und erschöpft, sie habe den Eindruck, eigentlich täglich „am Limit“ zu sein. Während der Schwangerschaft sei die Belastung durch die Migräne leicht besser geworden.

Genauere Angaben zu früheren Präparaten zur Migräneprophylaxe und zum zeitlichen Verlauf habe die Klägerin nicht machen können. Angegeben worden sei, dass aufgrund der starken Belastung durch die Migräne „diverse“ Medikamente zur Prophylaxe eingenommen worden seien, ohne wesentlichen Effekt. Seit dem Jahr 2020/2021 sei eine Prophylaxe mit Fremanezumab erfolgt, die wegen der Schwangerschaften und den nachfolgenden Stillzeiten habe pausiert werden müssen. Aktuell werde Metoprolol eingenommen, der Effekt könne nicht nachhaltig beurteilt werden. Auf der einen Seite werde angegeben, dass sowohl die Frequenz als auch die Intensität der Attacken sich hierunter gebessert hätten, auf der anderen Seite, dass keine relevante objektivierbare Besserung eingetreten sei. Eine Therapie mit einem Botulinum-Toxin sei bislang nicht durchgeführt worden.

Die Klägerin berichte, dass ihr Mann immer abrufbereit sein müsse, dieser habe deshalb den Job gewechselt und schon viele Gespräche mit dem Arbeitgeber wegen seiner Fehlzeiten gehabt. Auch sei der Wohnort gewechselt worden, damit ihr Mann schnell bei ihr sein könne. Bei den Aktivitäten mit den Kindern sei sie extrem eingeschränkt, den Spielplatz in der Siedlung suche sie gar nicht auf, weil sie Angst habe, bei einer Migräneaura die Kinder nicht richtig beaufsichtigen zu können. Wenn die Aura beim Autofahren auftrete, müsse sie rasch an den Straßenrand fahren. Daher traue sie sich nicht mehr, mit den Kindern Auto zu fahren. Der Alltag sei unberechenbar. Mittlerweile fahre die Familie kaum mehr in den Urlaub, der letzte Urlaub 2022 in Ägypten sei wegen der Migräne schrecklich gewesen.

Nach der Realschule sei die Klägerin auf ein biotechnologisches Gymnasium gewechselt, habe dieses mit der Fachhochschulreife abgeschlossen, da sie das angestrebte Abitur durch die Belastung mit der Migräne nicht geschafft habe. Nach der Schule habe sie ein Studium für Produktdesign begonnen, dieses aufgrund der vielen Fehlzeiten an der Universität aber abbrechen müssen. Daraufhin habe sie eine Stelle in einem Pflegeheim angenommen, die Tätigkeit wegen der ständigen migränebedingten Fehlzeiten aber nicht lange durchgehalten. Im Verlauf habe sie dann ein Praktikum bei D1 begonnen, schließlich eine Festanstellung mit der Möglichkeit zur Weiterbildung zur Elektronikerin für Automatisierungstechnik erhalten. Es hätten Probleme aufgrund der vielen migränebedingten Fehlzeiten bestanden. Zuletzt habe sie die Arbeitszeit von 35 auf 28 Stunden reduzieren müssen, die Möglichkeit einer Gleitzeit sei ihr entgegengekommen.

Eine „Reha“ sei ihr angeboten worden, aufgrund der fehlenden Betreuungsmöglichkeiten sei dies jedoch nicht möglich. Wegen der psychischen Erkrankung sei zuletzt 2017 eine klinische Behandlung erfolgt. Nicht-medikamentöse (Entspannungs-)Verfahren für die Migräne führe sie nicht durch. Einmal pro Monat sei sie bei E1 in der Sprechstunde, dies sei durch den Krankenhausaufenthalt vom Frühjahr 2025 unterbrochen worden, E1 habe sie jedoch regelmäßig konsiliarisch in der B4 Klinik besucht.

An Medikamenten nehme sie regelmäßig Metoprolol, Magnesium und Folsäure ein. Seit einer Thrombose im Bereich des linken Auges (August 2024) verwende sie zudem Acetylsalicylsäure (ASS), mit dem linken Auge könne sie seitdem kaum mehr lesen.

Die Stimmung werde aktuell als „unsicher“ angegeben. Sie sei ausgelaugt von der Zeit im Krankenhaus, sie habe ein wahres „Trauma“ dort erlitten. Immer wieder seien Existenzängste aufgekommen, welche sie zum Teil mit den im Vorfeld gelernten Skills habe beherrschen können. Sie blicke mittlerweile wieder positiv in die Zukunft, müsse aber viel über ihre Zukunft grübeln. Selbstvorwürfe würden nicht angegeben, das Selbstbewusstsein sei intakt. Sie fühle sich gegenüber ihren Kindern oft schlecht, Schuldgefühle habe sie jedoch nicht.

Der Begutachtungstermin bei B1 sei auf Nachfrage als „schrecklich“ empfunden worden. Die Klägerin gebe an, sich nicht erinnern zu können, je einem unsympathischeren Menschen begegnet zu sein. Seine Fragen habe sie als respektlos und verletzend empfunden, sie habe sich im Verlauf des Begutachtungstermins nicht mehr beherrschen können und überlege, rechtliche Schritte gegen den Sachverständigen einzuleiten.

Zur vegetativen Anamnese habe die Klägerin angegeben, dass Stuhlgang und Wasserlassen unauffällig seien, der Appetit mäßig. Der Schlaf sei schlecht, während der Migräneattacken komme es zu Nachtschweiß.

Die HWS sei normal aktiv und passiv beweglich, es fänden sich kein Meningismus und kein Schädelkalottenklopfschmerz. Die Nervenaustrittspunkte seien nicht druckschmerzhaft. Der Visus sei links etwas reduziert gewesen, das Gesichtsfeld fingerperimetrisch frei. Direkte und indirekte Lichtreaktion seien seitengleich und prompt, die Konvergenzreaktion sei intakt, die Blickfolgebewegungen konjugiert, die Blickfolge glatt. Die Sensibilität im Gesicht sei seitengleich, die Kaumuskulatur beidseits kräftig. Fasziale Asymmetrie zeige sich keine, Stirnrunzeln und Augenschluss seien regelrecht, Mundastschwäche finde sich keine. Die Muskeleigenreflexe der oberen und unteren Extremität seien seitengleich und mittellebhaft auslösbar, es fänden sich keine pathologischen Reflexe. Latente oder manifeste Paresen bestünden keine, unwillkürliche Bewegungen ließen sich nicht nachweisen, Defizite in der Oberflächensensibilität bestünden nicht.

Finger-Nase-Versuch und Knie-Hacke-Versuch seien beidseits metrisch, es bestehe eine unauffällige Diadochokinese beidseits. Der Romberg-Versuch sei sicher, ebenso Stand und Gang. Das Einbeinhüpfen sei wegen der Kopfschmerzen nicht möglich.

Psychopathologisch sei die Klägerin wach, bewusstseinsklar und vollständig orientiert. Es fänden sich keine Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, im formalen Denken sei sie etwas verlangsamt. Hinweise auf inhaltliche Denkstörungen, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen zeigten sich nicht. Die Stimmung werde als niedergeschlagen angegeben, die affektive Schwingungs- und Modulationsfähigkeit sei reduziert. Es bestehe eine verstärkte affektive Resonanz ohne Hinweise auf akute Eigen- oder Fremdgefährdung.

Bei der Klägerin liege eine chronische Migräne vor, die bereits zu relevanten Fehltagen in der Schulzeit geführt habe, sodass der angestrebte Schulabschluss nicht habe erreicht werden können. Dennoch scheine auf Grundlage der Aktenlage die Migräne erst in den vergangenen Jahren eine wirkliche Relevanz erlangt zu haben. In den ersten psychiatrischen Arztbriefen von 2011 werde die Migräne nur beiläufig oder gar nicht erwähnt. Zum aktuellen Zeitpunkt bestünden an nahezu allen Tagen des Monats Kopfschmerzen, an 15 bis 24 Tagen des Monats liege ein migränetypischer Kopfschmerz vor. Zudem werde regelmäßig eine Akutmedikation eingenommen, in der Summe mindestens 10 Tage pro Monat, über mehr als drei Monate, ohne dass eine einzelne Substanz oder Substanzklasse übergebraucht werde. Eingenommen würden sowohl Ibuprofen, Paracetamol, Sumatriptan und/oder Zolmirtriptan. Die Kopfschmerzen führten zu einer erheblichen Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit, zu einer massiven Beeinträchtigung des familiären Lebens und zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Es bestünden Diskrepanzen zwischen den Angaben der Klägerin zu dem Beginn der Migräne und der Intensität in den Jahren 2011 und 2020 sowie der Aktenlage. Nach Angaben der Klägerin seien die beruflichen Fehlzeiten im Wesentlichen auf die Migräne zurückzuführen, aus den ärztlichen Berichten ergebe sich jedoch, dass eindeutig die psychische Instabilität im Vordergrund gestanden habe und weniger die Migräne, die keine nennenswerte Erwähnung finde.

Ebenso verblieben Unklarheiten in Bezug auf die eingenommene Prophylaxe. Die Klägerin könne hierzu keine konkreten Angaben machen, ein wesentlicher Anhaltspunkt sei das Schreiben der Z1 von Mai 2022, in welchem ausgeführt werde, dass Amitryptilin, Flunarizin und Metoprolol als Prophylaxe gegeben werde. Seit 2020/2021 erfolge nach Angaben der Klägerin die Gabe von Ajovy. Im Kopfschmerzkalender von Mai 2020 bis Mai 2022 sei jedoch keine prophylaktische Medikation eingetragen. Die Applikation von Ajovy sei im Kopfschmerzkalender von April bis August 2024 dokumentiert, habe dann aber wegen der Schwangerschaften und Stillzeiten pausiert werden müssen.

Zu diagnostizieren seien eine chronische Migräne ohne Aura, eine chronische Migräne mit Aura, ein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch durch verschiedene Substanzklassen, einzeln nicht übergebraucht, eine rezidivierende depressive Störung, eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ, eine kombinierte Angststörung, überwiegend mit Panikattacken sowie eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren.

Zum Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch sei darauf hinzuweisen, dass die häufigste Ursache von Symptomen, die auf eine chronische Migräne hindeuteten, ein Medikamentenübergebrauch sei. Rund 50 % der Patienten, die vermeintlich eine chronische Migräne aufwiesen, kehrten nach einem Entzug der Kopfschmerzmedikamente wieder zu einem episodischen Migränetyp zurück. Bei diesen Patienten sei somit zunächst unberechtigt die Diagnose einer chronischen Migräne gestellt worden, andererseits verbessere sich der Zustand vieler Patienten mit offensichtlichem Medikamentenübergebrauch nach dem Entzug nicht. Ausgehend von der Annahme, dass die durch Medikamentenübergebrauch induzierte Chronizität immer reversibel sei, könne für diese Patienten die Diagnose eines „Kopfschmerzes zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch“ dann unangemessen sein. Aus diesem Grund müsse bei der Klägerin, die sowohl die Kriterien für eine chronische Migräne als auch für einen „Kopfschmerz zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch“ erfülle, zunächst beides kodiert werden.

Nach dem Entzug der Kopfschmerzmedikamente, welcher im Rahmen einer Therapieoptimierung unbedingt angestrebt werden solle, werde die Migräne entweder zu einem episodischen Typ zurückkehren oder chronisch bleiben.

Die Gesundheitsstörungen der Klägerin wirkten sich in vielerlei Hinsicht auf die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft aus. Offensichtlich bestünden ein hoher Leidensdruck, eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität und eine eher schlechte Wirksamkeit der Akuttherapie. Die Angaben hierzu seien plausibel. Im Wesentlichen bedingt durch die psychiatrische Erkrankung, aber nach Angaben der Klägerin auch durch die Migräne sei es sowohl schon im Rahmen der Ausbildung als auch während der beruflichen Tätigkeit ständig zu zum Teil auch längeren krankheitsbedingten Fehlzeiten gekommen. Nach ihrem Bericht seien die Migräne-Attacken zum Teil so schwerwiegend gewesen, dass wiederholt der werksinterne Rettungsdienst habe verständigt werden müssen. Wiederholt sei es zur Inanspruchnahme der Notaufnahme gekommen.

Das Berufsleben des Ehemannes sei durch die Erkrankung erheblich beeinträchtigt. Dieser habe die Arbeitsstelle gewechselt, um im Falle einer Migräneattacke schneller bei der Klägerin sein zu können. Wiederholt habe er auch aufgrund von Fehlzeiten bei seinem Arbeitgeber vorsprechen müssen.

Auch im privaten Umfeld bestünden zum Teil erhebliche Einschränkungen in der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und in Bezug auf die Lebensqualität. Bedingt durch die Tatsache, dass die Migräneaura plötzlich auftreten könne, sei die Klägerin insbesondere in Bezug auf Aktivitäten mit den Kindern erheblich eingeschränkt. So würden Ausflüge oder selbst einfache Besuche auf dem Spielplatz auf Angst vor dem Kontrollverlust durch Migräneaura vermieden. Aufgrund der ständigen Angst vor Migräne fahre die Klägerin kaum noch Auto.

Auf Basis der vorliegenden Unterlagen und den Angaben der Klägerin müsse in Bezug auf die chronische Migräne eine schwere Funktionsstörung angenommen werden. Ein Teil-GdB von 50 sei angemessen. Jedoch müsse eindeutig gesagt werden, dass die Migräne zum aktuellen Zeitpunkt nicht ausreichend therapiert sei. Zwar bestehe eine Prophylaxe mit Metoprol, welches in einer Dosierung von 23,5 mg täglich zu niedrig dosiert sei, als dass eine ausreichende prophylaktische Wirkung zu erwarten wäre. Die aktuell gültige Leitlinie empfehle Dosierungen von 50 bis 200 mg täglich. Weitere Substanzen wie Flunarizin oder Amitryptylin würden zwar angegeben, im Kopfschmerzkalender von 2020 bis 2022 aber nicht dokumentiert. Bis August 2024 sei nach dem Kopfschmerzkalender einmal monatlich eine Applikation von Ajovy erfolgt, einem Antikörper gegen CGRP. Diese Substanzklasse habe sich als sehr wirksam in der Behandlung der Migräne erwiesen, finde im Kopfschmerzkalender aber keine Erwähnung und habe nach Angaben der Klägerin durch die Schwangerschaften und Stillzeiten immer wieder unterbrochen werden müssen, da zulassungsbedingt kontraindiziert.

Laut Kopfschmerzkalender hätten im Sommer 2024 trotz Applikation von Ajovy an nahezu jedem Tag im Monat Kopfschmerzen bestanden, zudem sei an den meisten Tagen des Monats die Einnahme einer Akutmedikation erfolgt. Dies entspreche einerseits einer massiven Zunahme der Krankheitslast und lege ein fehlendes Therapieansprechen nahe, auf der anderen Seite sei aber zu argumentieren, dass – sofern eingenommen – durch die rasch aufeinanderfolgenden Schwangerschaften und Stillzeiten eine valide Beurteilung des Therapieeffektes, welcher sich bei einer chronischen Migräne manchmal erst nach mehreren Monaten zeige, nicht möglich gewesen sei.

In den letzten Jahren seien mehrere Arzneimittel neu zugelassen worden und weitere Zulassungen würden in der nächsten Zeit erwartet. Diese neuen Arzneimittel wirkten alle aufgrund von spezifischen Mechanismen und seien aufbauend auf dem weiterentwickelten Verständnis in der Pathophysiologie der Migräne entwickelt worden. Eine weitere und deutliche Verbesserung der Versorgungssituation sei zu erwarten.

Im Bereich „Nervensystem und Psyche“ liege mit der rezidivierenden depressiven Störung, der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ und der kombinierten Angststörung eine mindestens mittelschwere Funktionsstörung vor. Aus den psychiatrischen und psychotherapeutischen Berichten des E1 gehe eindeutig hervor, wie latent instabil die psychische Konstellation der Klägerin sei und dass selbst weniger gravierend erscheinende Anlässe zu einer akuten Dekompensation der psychischen Situation führen könnten. Ein Teil-GdB von 40 sei hier gerechtfertigt.

Entscheidend seien jedoch die Wechselwirkungen zwischen der Migräne auf der einen und der psychischen Erkrankung auf der anderen Seite. Die Migräne sei in ihrer Entstehung als multidimensional zu verstehen, d.h. genetische, psychosoziale, physiologische und biochemische Prädispositionen könnten sich in Verbindung mit einer habituellen Stressverarbeitung zu einer Migräneattacke auswirken und den Verlauf negativ beeinflussen.

Insofern komme im Kontext der Migräne auch den psychologischen Therapieansätzen eine große Bedeutung zu, welche jedoch aufgrund der latenten Instabilität der psychischen Situation trotz der mehrfach beschriebenen hohen Therapiemotivation von Seiten der Klägerin nicht immer konsequent hätten umgesetzt werden können. Die psychischen Faktoren seien eine plausible Erklärung für das scheinbar unzureichende Ansprechen der Migräneprophylaxe und die Verschlechterung der Migräne zwischen dem Zeitraum Mai 2020 bis Mai 2022 und dem Sommer 2024. Vor dem Hintergrund der Wechselwirkungen und negativen gegenseitigen Verstärkungen im Sinne eines klassischen Teufelskreises sei ein Gesamt-GdB von 60 gerechtfertigt. Eine erneute Begutachtung in drei Jahren nach Einleitung einer suffizienten Therapie der Migräne sei jedoch dringend anzuraten.

Dem Sachverständigengutachten ist der Beklagte durch Vorlage der versorgungsärztlichen Stellungnahme des G1 entgegengetreten. Dieses ergebe keine neuen Gesichtspunkte und erlasse keine Einschränkung der Alltagsbewältigung erkennen, die einen GdB von 40 begründe. Seit der Untersuchung bei B1 lägen keine aussagekräftigen stationären oder ambulante psychiatrische Behandlungsberichte vor, an der bisherigen Bewertung sei festzuhalten.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Gerichtsakte Bezug genommen.

Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.

Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist der Gerichtsbescheid des SG vom 27. August 2024 mit dem die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) auf Feststellung eines höheren GdB unter Abänderung des Bescheides vom 27. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 22. November 2021 abgewiesen worden ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei dieser Klageart grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 –, juris, Rz. 26; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, Kommentar zum SGG, 14. Aufl. 2023, § 54 Rz. 34).

Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 27. Januar 2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. November 2021 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Auch zur Überzeugung des Senats kann die Klägerin die höhere Neufeststellung des GdB nicht beanspruchen, was die erstinstanzliche Beweiserhebung in aller Deutlichkeit unterstrichen hat. Das im Berufungsverfahren nach § 109 SGG erhobene Sachverständigengutachten rechtfertigt sich keine andere Beurteilung, sodass das SG die Klage zu Recht abgewiesen hat.

Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass das SG den Antrag nach § 109 SGG zu Recht als verspätet abgelehnt hat, nachdem bereits seit der Verfügung vom 28. Dezember 2023 mit Hinweis auf eine Klagerücknahme deutlich war, dass keine weiteren Ermittlungen von Amts wegen erfolgen werden. Hierauf kommt es aber deshalb nicht entscheidungserheblich an, da dem Antragsrecht nach § 109 SGG im Berufungsverfahren Rechnung getragen worden ist.

Der Anspruch richtet sich nach § 152 Abs. 1 und 3 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Danach stellen auf Antrag des Menschen mit Behinderung die für die Durchführung des Vierzehntes Buches zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behinderung und den GdB zum Zeitpunkt der Antragstellung fest (§ 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX). Auf Antrag kann festgestellt werden, dass ein GdB bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorgelegen hat, wenn dafür ein besonderes Interesse glaubhaft gemacht wird (§ 152 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Menschen mit Behinderungen sind nach § 2 Abs. 1 Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können (Satz 1). Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht (Satz 2). Menschen sind im Sinne des Teils 3 des SGB IX schwerbehindert, wenn bei ihnen ein GdB von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben. Die Auswirkungen der Behinderung auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 4 SGB IX). Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Grundsätze aufzustellen, die für die Bewertung des GdB maßgebend sind, die nach Bundesrecht im Schwerbehindertenausweis einzutragen sind (§ 153 Abs. 2 SGB IX). Nachdem noch keine Verordnung nach § 153 Abs. 2 SGB IX erlassen ist, gelten die Maßstäbe des § 30 Abs. 1 BVG und der aufgrund des § 30 Abs. 16 BVG erlassenen Rechtsverordnungen, somit die am 1. Januar 2009 in Kraft getretene Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 BVG (Versorgungsmedizin-Verordnung – VersMedV) vom 10. Dezember 2008 (BGBl I S. 2412), entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX). Die zugleich in Kraft getretene, auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Wissenschaft unter Anwendung der Grundsätze der evidenzbasierten Medizin erstellte und fortentwickelte Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ (VG) zu § 2 VersMedV ist an die Stelle der bis zum 31. Dezember 2008 heranzuziehenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im Sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) getreten. In den VG wird der medizinische Kenntnisstand für die Beurteilung von Behinderungen wiedergegeben (BSG, Urteil vom 1. September 1999 – B 9 V 25/98 R –, juris, Rz. 14 f.). Hierdurch wird eine für den Menschen mit Behinderung nachvollziehbare, dem medizinischen Kenntnisstand entsprechende Festsetzung des GdB ermöglicht.

Allgemein gilt, dass der GdB auf alle Gesundheitsstörungen, unabhängig ihrer Ursache, final bezogen ist. Der GdB ist ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens. Ein GdB setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem für das Lebensalter typischen Zustand voraus. Dies ist insbesondere bei Kindern und älteren Menschen zu beachten. Physiologische Veränderungen im Alter sind bei der Beurteilung des GdB nicht zu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichen und psychischen Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich im Alter regelhaft entwickeln, also für das Alter nach ihrer Art und ihrem Umfang typisch sind. Demgegenüber sind pathologische Veränderungen, also Gesundheitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im Alter beobachtet werden können, bei der Beurteilung des GdB auch dann zu berücksichtigen, wenn sie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als „Alterskrankheiten“ (etwa „Altersdiabetes“ oder „Altersstar“) bezeichnet werden (VG, Teil A, Nr. 2 c). Erfasst werden die Auswirkungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben. Da der GdB seiner Natur nach nur annähernd bestimmt werden kann, sind beim GdB nur Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollen im Allgemeinen Funktionssysteme zusammenfassend beurteilt werden (VG, Teil A, Nr. 2 e). Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird nach § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Bei mehreren Funktionsbeeinträchtigungen sind zwar zunächst Teil-GdB anzugeben; bei der Ermittlung des Gesamt-GdB durch alle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die einzelnen Werte nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für die Bildung eines Gesamt-GdB ungeeignet. Bei der Beurteilung des Gesamt-GdB ist in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Teil-GdB bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten GdB 10 oder 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden. Die Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen zueinander können unterschiedlich sein. Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen können voneinander unabhängig sein und damit ganz verschiedene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen. Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere besonders nachteilig auswirken, vor allem dann, wenn Funktionsbeeinträchtigungen paarige Gliedmaßen oder Organe betreffen. Funktionsbeeinträchtigungen können sich überschneiden. Eine hinzutretende Gesundheitsstörung muss die Auswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung aber nicht zwingend verstärken. Von Ausnahmefällen abgesehen, führen leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung. Dies gilt auch dann, wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen nebeneinander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen.

Der Gesamt-GdB ist nicht nach starren Beweisregeln, sondern aufgrund richterlicher Erfahrung, gegebenenfalls unter Hinzuziehung von Sachverständigengutachten, in freier richterlicher Beweiswürdigung festzulegen (vgl. BSG, Urteil vom 11. November 2004 – B 9 SB 1/03 R –, juris, Rz. 17 m. w. N.). Dabei ist zu berücksichtigen, dass die auf der ersten Prüfungsstufe zu ermittelnden nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen und die sich daraus abzuleitenden Teilhabebeeinträchtigungen ausschließlich auf der Grundlage ärztlichen Fachwissens festzustellen sind. Bei den auf zweiter und dritter Stufe festzustellenden Teil- und Gesamt-GdB sind über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen (vgl. BSG, Beschluss vom 9. Dezember 2010 – B 9 SB 35/10 B –, juris, Rz. 5).

Eine rechtsverbindliche Entscheidung nach § 152 Abs. 1 Satz 1 SGB IX umfasst nur die Feststellung einer unbenannten Behinderung und des Gesamt-GdB. Die dieser Feststellung im Einzelfall zugrundeliegenden Gesundheitsstörungen, die daraus folgenden Funktionsbeeinträchtigungen und ihre Auswirkungen dienen lediglich der Begründung des Verwaltungsaktes und werden nicht bindend festgestellt (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 – B 9 SB 17/97 R –, juris, Rz. 24). Der Teil-GdB ist somit keiner eigenen Feststellung zugänglich. Er erscheint nicht im Verfügungssatz des Verwaltungsaktes und ist nicht isoliert anfechtbar. Es ist somit auch nicht entscheidungserheblich, ob von Seiten des Beklagten oder der Vorinstanz Teil-GdB-Werte in anderer Höhe als im Berufungsverfahren vergeben worden sind, wenn der Gesamt-GdB hierdurch nicht beeinflusst wird. Das Schwerbehindertenrecht kennt nur einen Gesamtzustand der Behinderung, den gegebenenfalls mehrere Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit bestimmen (vgl. BSG, Beschluss vom 1. Juni 2015 – B 9 SB 10/15 B –, juris, Rz. 15).

In Anwendung dieser durch den Gesetz- und Verordnungsgeber vorgegebenen Grundsätze sowie unter Beachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin die höhere Erstfeststellung des GdB mit mehr als 40 keineswegs beanspruchen kann, diese vielmehr schon sehr wohlwollend ist.

Die bewertungsrelevanten Funktionseinschränkungen liegen bei der Klägerin im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“, in dem sowohl die beschriebenen Kopfschmerzen als auch die psychischen Erkrankungen zu bewerten sind und woraus schon kein höherer GdB als 40 folgt.

Nach den VG, Teil B, Nr. 2.3 führt die echte Migräne je nach Häufigkeit und Dauer der Anfälle und Ausprägung der Begleiterscheinungen bei einer leichten Verlaufsform (Anfälle durchschnittlich einmal monatlich) zu einem GdB von 0 bis 10, bei einer mittelgradigen Verlaufsform (häufigere Anfälle, jeweils einen oder mehrere Tage anhaltend) zu einem GdB von 20 bis 40 und bei einer schweren Verlaufsform (lang andauernde Anfälle mit stark ausgeprägten Begleiterscheinungen, Anfallspausen von nur wenigen Tagen) zu einem GdB von 50 bis 60.

Ausgehend von diesen Maßstäben ist mehr als eine mittelgradige Verlaufsform einer Migräne, die mit dem Mittelwert zu bewerten ist (vgl. auch die versorgungsärztliche Stellungnahme der Versorgungsärztin B3), bei der Klägerin nicht objektiviert. Sie hat zwar bei den Begutachtungen jeweils ein erhebliches Ausmaß ihrer Erkrankung demonstriert, das aber mit ihrem hohen funktionellen Niveau mit Gründung einer sechsköpfigen Familie nicht in Übereinstimmung steht. Dessen ungeachtet müsste das von ihr behauptete ständige Erbrechen mit bis zu zehnmal Erbrechen täglich zu einer Verätzung der Speiseröhre und deutlichen Zahnschäden führen. Außerdem wäre eine erhebliche körperliche Erschöpfung zu erwarten, die ebenfalls nicht besteht. Schließlich ist sie körperlich fit, so konnte sie Bei der Begutachtung B1 trotz berichteten Migräneanfalls ohne weiteres ins zweite Stockwerk gelangen, ohne dafür den vorhandenen Aufzug zu benutzen, was bereits ihre anamnestischen Angaben widerlegt.

Der Sachverständige B1 hat nach ausführlicher Begutachtung überzeugend aufgezeigt, dass schon die Schilderungen der Klägerin zu den Beschwerden alles andere als eine Migräne abbilden. Die geklagte Schmerzintensität ist mit den von ihr geschilderten Aktivitäten nicht in Einklang zu bringen. Dazu passend hat der Sachverständige S5 nachvollziehbar ausgeführt, dass die Klägerin schon keine genauen Angaben zur Migräneprophylaxe hat machen können. Das untermauert die versorgungsärztlichen Darlegungen, dass eine Prophylaxe nicht nachhaltig gesichert ist. Weiter hat S5 ausgeführt, dass aus fachlicher Sicht die angegebene Dosis von Metropol zu niedrig dosiert ist, um eine ausreichende prophylaktische Wirkung erwarten zu können. Schon danach ist weiterhin eine hinreichende Prophylaxe nicht objektiviert. Das gibt Anlass zu der Annahme, dass die Erkrankung in dem behaupteten Ausmaß nicht vorliegt, wenn schon Maßnahmen zu deren Verhütung nicht ergriffen werden, zumal nach den Darlegungen des S5 ein deutlicher medizinischer Fortschritt in der Medikationsmöglichkeit besteht.

Daneben hat B1 zu Recht darauf hingewiesen, dass die Nichtinanspruchnahme stationärer Behandlung bei behaupteter Zunahme der Beschwerdesymptomatik nicht nachvollziehbar ist (vgl. auch die Ausführungen der Versorgungsärztin B3). S5 hat in – vorliegend nicht in erster Linie entscheidender – therapeutischer Hinsicht ausführlich dargelegt, dass es zunächst eines Entzugs der Kopfschmerzmedikamente bedarf, um einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch ausschließen und eine suffiziente Therapie etablieren zu können. Unabhängig von den diagnostischen Unsicherheiten ist somit jedenfalls weder eine schwere Verlaufsform einer Migräne noch ein Befund gesichert, der die Ausschöpfung des Bewertungsrahmens für eine mittelgradige Verlaufsform rechtfertigt.

Die vorgelegten Migränetagebücher können letztlich nur subjektive Beschwerdeangaben enthalten, die aber nicht ohne weiteres der Bewertung ohne Prüfung ihrer Plausibilität zugrunde gelegt werden können. B1 hat deshalb zu Recht darauf hingewiesen, dass Migränetagebücher keine klinischen Befunderhebungen ersetzen können. Das gilt im vorliegenden Fall umso mehr, als die Versorgungsärztin B3 im Abgleich mit der aktenkundigen Datenlage schlüssig herausgearbeitet hat, dass die Dokumentationen in den Tagebüchern nicht mit den Angaben der behandelnden Ärzte korrespondieren. Ferner hat sie zutreffend darauf hingewiesen, dass es unplausibel ist, wenn E1 einerseits davon ausgehen will, dass in den Phasen der Migräne das Haus nicht verlassen werden könne, andererseits aber der Abgleich ergibt, dass er die Klägerin gerade an solchen Tagen behandelt haben will. Hierdurch wird die Validität der Migränetagebücher zusätzlich in Frage gestellt. Bereits daraus wird deutlich, dass E1 die Angaben der Klägerin nur unkritisch und ungeprüft übernimmt, seine Ausführungen sich damit nicht auf eigene Befunde, sondern nur auf subjektive Beschwerdeangaben der Klägerin stützen, was deren Erkenntniswert deutlich relativiert. Auf Inkonsistenzen in den Migränetagebüchern hat letztlich sogar der auf Antrag der Klägerin gehörte Sachverständige S5 – insbesondere hinsichtlich der Medikation – hingewiesen.

Daneben hat B1 aus neurologischer Sicht erhoben, dass der Kopf der Klägerin frei beweglich war, der Visus orientierend beidseits ungestört, das Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt und die Augenmotilität frei und koordiniert. Doppelbilder wurden keine angeben, die mimische Muskulatur war ungestört und es zeigten sich keine Ausfälle bei Sprache und Artikulation. Der Muskeltonus war unauffällig, die Vorhalteversuche der Arme und Beine sowie die Feinmotorik der Hände waren ungestört. Damit wird der Befund der Z1 bestätigt, die eine neurologische Ursache der Migräne ebenfalls ausgeschlossen hat. Der Sachverständige S5 hat ebenfalls keine pathologischen neurologischen Befunde erhoben. Hervorgehoben wird von B1 weiter, dass die geprüften Muskeleigenreflexe an den oberen und unteren Extremitäten normal gewesen sind, es aber nachfolgend zu einer von ihm als „dramatisches Ausschlagen“ bezeichneten Reaktion gekommen ist, was er schlüssig als akzentuiert dargeboten einordnet und was gerade keinen pathologischen Befund darstellt. Bei unbeeinträchtigter Sensibilität zeigte sich das Gangbild unauffällig mit seitengleichen Mitbewegungen, ohne Rumpf-, Stand- oder Gangataxie. Der Versuch nach Romberg gelang ohne Schwanken, der Versuch nach Unterberger ohne Drehtendenz. Das Zeichen nach Lasègue war beidseits negativ und der Seiltänzergang ungestört, sodass B1 klinisch-neurologisch einen unauffälligen Befund annimmt, was durch die Schädel-MRT und das EEG – die ebenfalls unauffällig waren – bestätigt wird.

Daneben kann – entsprechend der Ausführungen des SG – die psychische Problematik mit keinem höheren Teil-GdB als 20 bewertet werden.

Nach den VG, Teil B, Nr. 3.7 begründen Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen in Form leichterer psychovegetativer oder psychischer Störungen einen GdB von 0 bis 20, stärkere Störungen mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische, asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit Krankheitswert, somatoforme Störungen) einen GdB von 30 bis 40, schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit) mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 50 bis 70 und mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten einen GdB von 80 bis 100. Die funktionellen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung, insbesondere wenn es sich um eine affektive oder neurotische Störung nach F30.- oder F40.- ICD-10 GM handelt, manifestieren sich dabei im psychisch-emotionalen, körperlich-funktionellen und sozial-kommunikativen Bereich (vgl. Philipp, Vorschlag zur diagnoseunabhängigen Ermittlung der MdE bei unfallbedingten psychischen bzw. psychosomatischen Störungen, MedSach 6/2015, S. 255 ff.). Diese drei Leidensebenen hat auch das Bundessozialgericht in seiner Rechtsprechung angesprochen (vgl. BSG, Beschluss vom 10. Juli 2017 – B 9 V 12/17 B –, juris, Rz. 2). Dabei ist für die GdB-Bewertung, da diese die Einbußen in der Teilhabe am Leben in der (allgemeinen) Gesellschaft abbilden soll, vor allem die sozial-kommunikative Ebene maßgeblich (vgl. Senatsurteil vom 12. Januar 2017 – L 6 VH 2746/15 –, juris, Rz. 61). Bei dieser Beurteilung ist auch der Leidensdruck zu würdigen, dem sich der behinderte Mensch ausgesetzt sieht, denn eine „wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit“ meint schon begrifflich eher Einschränkungen in der inneren Gefühlswelt, während Störungen im Umgang mit anderen Menschen eher unter den Begriff der „sozialen Anpassungsschwierigkeiten“ fallen, der ebenfalls in den VG genannt ist. Die Stärke des empfundenen Leidensdrucks äußert sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats auch und maßgeblich in der Behandlung, die der Betroffene in Anspruch nimmt, um das Leiden zu heilen oder seine Auswirkungen zu lindern. Hiernach kann bei fehlender ärztlicher oder der gleichgestellten (§§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 28 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Krankenversicherung) psychotherapeutischen Behandlung durch – bei gesetzlich Versicherten zugelassene – Psychologische Psychotherapeuten in der Regel nicht davon ausgegangen werden, dass ein diagnostiziertes seelisches Leiden über eine leichtere psychische Störung hinausgeht und bereits eine stärker behindernde Störung im Sinne der GdB-Bewertungsgrundsätze darstellt (Senatsurteil vom 22. Februar 2018 – L 6 SB 4718/16 –, juris, Rz. 42; vgl. auch LSG Baden- Württemberg, Urteil vom 17. Dezember 2010 – L 8 SB 1549/10 –, juris, Rz. 31).

Von diesen Maßstäben ausgehend ist mehr als eine leichtere Störung bei der Klägerin nicht objektiviert. Der Sachverständige B1 hat die Klägerin nämlich als bewusstseinsklar, in allen Qualitäten sicher orientiert bei ungestörter Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis und Aufmerksamkeit beschrieben. Hinweise für eine hirnorganische Leistungsstörung, eine kognitive Störung oder andere intellektuelle Defizite hat er ausdrücklich verneint. Ebenso hat der Sachverständige S5 die Klägerin psychopathologisch als wach, bewusstseinsklar und vollständig orientiert, ohne Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen beschrieben. Die affektive Schwingungs- und Modulationsfähigkeit gibt er lediglich als reduziert, aber nicht als aufgehoben an, hinsichtlich der Stimmung werden schon nur die Angaben der Klägerin referiert.

Während der mehrstündigen, ganz ohne Zweifel anstrengenden Untersuchung bei B1 kam es insbesondere zu keinen Anzeichen von auftretender Erschöpfung oder Ermüdung bei der Klägerin. Das unterstreicht die bestehende Leistungsfähigkeit ebenso wie die Tatsache, dass die im zweiten Stock liegende Praxis über die Treppe erreicht worden ist. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund bemerkenswert, dass die Klägerin behauptet hat, erst Samstag vor der Untersuchung am Montag – also nicht einmal zwei Tage vorher – einen Migräneanfall gehabt zu haben und die Symptomatik in der Regel drei Tage anhalten soll. B1 konnte aber keinerlei Beeinträchtigungen feststellen, die Klägerin war vielmehr im Gegenteil in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit offensichtlich nicht eingeschränkt. Die Richtigkeit seiner Einschätzung wird im Weiteren dadurch belegt, dass die Klägerin die Fragebögen mit umfangreichen Anmerkungen versehen und diese nach der mehrstündigen Untersuchung noch problemlos hat bearbeiten können.

Korrespondierend hierzu hat der Sachverständige darauf verwiesen, dass sich immer wieder eine inhaltliche Auslenkbarkeit und beiläufig eine abbildbare Erlebnisfähigkeit zeigte, sodass er aus fachlicher Sicht, für den Senat überzeugend, eine richtungsweisende und überdauernde depressive Symptomatik ausschließt. Aus den Ausführungen des S5 rechtfertigt sich keine andere Beurteilung, da dieser bereits keine ausführliche Anamnese erhoben und insbesondere keine ergänzenden Nachfragen gestellt hat, deren Notwendigkeit sich in der Begutachtung durch B1 deutlich gezeigt hat. Ausdrücklich weist er aus fachlicher Sicht darauf hin, dass das Kommunikationsverhalten der Klägerin auf Verunklarung ausgerichtet gewesen ist, also durchaus zielgerichtet darauf, eine Klärung der tatsächlichen Situation zu verhindern. Demgegenüber finden sich bei S5 nur allgemeine Angaben der Klägerin. Einen Tagesablauf hat dieser Sachverständige ebenso wenig erhoben wie er die noch möglichen Aktivitäten näher hinterfragt, also jegliche Prüfung der Plausibilität unterlassen, sondern nur unkritisch die Angaben der Klägerin übernommen hat. Soweit er auf eine Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit der Klägerin abstellen will, übersieht er, dass diese nach ihrem eigenen Bekunden gegenüber B1 wegen der viermaligen Elternzeit bereits seit Jahren keiner Tätigkeit mehr nachgegangen ist. Insofern kann dahinstehen, dass der GdB ohnehin unabhängig vom Beruf zu bewerten ist (VG, Teil A, Nr. 2b).

Vorstehendes wird in tatsächlicher Hinsicht dadurch untermauert, dass der Sachverständige B1 durch ausführliche und sorgfältige Anamnese hat herausarbeiten können, dass die Klägerin sehr wohl in der Lage ist, ihre Kinder zu versorgen, mit diesen Freizeitaktivitäten zu unternehmen und auch soziale Kontakte zu pflegen. Nach mehrfachem Nachfragen hat sie weiter dem Sachverständigen nämlich davon berichtet, gerne mit Freunden zu grillen, sowohl bei ihnen zu Hause, als auch bei den Freunden. Daneben hat die Klägerin angegeben, mit ihrem Mann zusammen fern zu sehen, sodass eine Mediennutzung belegt ist, und mit diesem zusammen den Haushalt zu versorgen.

Letztlich hat B1 schlüssig darauf hingewiesen, dass das Ausmaß der geklagten Einschränkungen nicht mit den – nach ausführlicher Befragung – zu erhebenden Teilhabemöglichkeiten korrespondiert und das reklamierte Ausmaß der Beschwerden sich nicht mit der Versorgung von – zu seinem Begutachtungszeitpunkt – drei – mittlerweile vier – Kindern vereinbaren lässt. Dementsprechend verweist er nachvollziehbar einerseits auf bestehende Versorgungswünsche und andererseits auf eine Instrumentalisierung insbesondere des Ehemanns und der Eltern. Wenn die Klägerin gegenüber S5 glauben machen will, mit den Kindern nichts unternehmen zu können, lässt sich dies weder mit den Angaben bei B1 vereinbaren, noch damit, dass Z1 vermerkt hat, dass die Klägerin auch Kinder anderer Eltern beaufsichtigt, also sogar Verantwortung für fremde Kinder übernimmt. Weiter hat die Klägerin S5 geschildert, die Kinder von Freizeitaktivitäten abzuholen. Wie realitätsnah ihre Angaben dahingehend sind, Auto fahren zu können, bei Anfällen aber an den Straßenrand fahren zu müssen, lässt der Senat dahinstehen.

Aus den Ausführungen des E1 folgt schon deshalb nichts Anderes, da die Versorgungsärztin B3 bereits zu Recht darauf hingewiesen hat, dass es in den umfangreichen Darlegungen des E1 an tragenden Befunden fehlt und sich lediglich diagnostische Behauptungen sowie Wiedergaben von subjektiven Beschwerdeschilderungen der Klägerin finden. Daneben verkennt E1, dass es für die Beurteilung des GdB nicht weiterführt, wenn er fortwährend die Behandlungshistorie bei der Klägerin anführt und meint, hieraus Schlussfolgerungen ziehen zu können. Bei einem 2020 gestellten Antrag auf Feststellung des GdB kommt es ersichtlich nicht darauf an, ob und welche stationären Behandlungen bei der Klägerin 2011 und 2017 durchgeführt worden sein mögen, wobei er selbst darauf hinweist, dass diese erfolgreich gewesen waren und deshalb nicht erneut in stationärer Form erforderlich geworden sind. Daneben sind von ihm Behandlungen nur in größeren zeitlichen Abständen von vier bis sechs Wochen, damit eine niedrigfrequente Therapie, beschrieben. Wenn E1 weiter auf depressive Phasen ein- bis zweimal im Jahr verweist, trägt dies seine – rechtliche – Bewertung des GdB erkennbar nicht, da nach den VG, Teil A, Nr. 2f schwankende Gesundheitsstörungen jedenfalls nur mit einem Durchschnittswert zu bewerten sind und drohende Verschlechterungen, auf die E1 ebenfalls abstellen will, gerade keine aktuellen Funktionsbeeinträchtigungen begründen und deshalb nicht bewertungsrelevant sind. Dementsprechend hat B1 überzeugend herausgestellt, dass die Klägerin selbst wesentliche Einschränkungen durch primär psychische Beschwerden gar nicht reklamiert.

Die Ausführungen des E1 zum Sachverständigengutachten des B1 gehen schon deshalb fehl, da er diesem auf Befundebene nichts Tragendes entgegensetzt, sondern schlicht die Schlussfolgerungen in Zweifel zu ziehen versucht, ohne sich mit der tragenden Argumentation des B1 auseinanderzusetzen. Soweit er eine vermeintlich fehlende Empathie des B1 moniert, verkennt er schon im Ansatz den Auftrag eines Sachverständigen, nämlich eine neutrale Befunderhebung und Auswertung durchzuführen. Dass es an gutachterlichen Einschätzungen des B1 fehle, ist vor dem Hintergrund abwegig, dass B1 sowohl das Verhalten der Klägerin in der Untersuchungssituation mehrfach durch – deutlich abgesetzte – Anmerkungen aus fachlicher Sicht kommentiert und bewertet, wie auch, dass er abschließend differentialdiagnostische Überlegungen und Abgrenzungen vorgenommen hat. Dabei ist er – zutreffend und unter ausdrücklichen Hinweis darauf – von den von ihm objektivieren Gesundheitsstörungen ausgegangen. Der Umstand, dass E1 aufgrund reiner Behauptungen, ohne entsprechende Befunde, zu einem anderen Ergebnis kommen will, stellt die differenzierten Ausführungen des B1 nicht in Frage. Im Übrigen ist die Beweiswürdigung ebenso wie die Entscheidung über Ermittlungen ureigenste Aufgabe des Gerichts und nicht des behandelnden Arztes, sodass die diesbezüglichen Ausführungen des E1 ebenfalls nicht relevant sind.

Soweit E1 eine gesundheitliche Verschlechterung bei der Klägerin schon im Vorfeld der Untersuchung behauptet hat, hat sich eine solche bei der Untersuchung durch B1 ebenso wenig bestätigt, wie die von E1 attestierte Unfähigkeit der Klägerin zur Teilnahme an der Untersuchung – die, wie vom SG zutreffend dargelegt, schon gar nicht mit medizinischen Befunden begründet war. Vielmehr war die Klägerin – anders als E1 glauben machen will – in der Lage, die Untersuchung zu absolvieren, wobei B1 explizit darauf hinweist, dass die Klägerin offensichtlich kein Interesse daran hatte, dass die Untersuchung möglichst schnell beendet ist, wie es – so B1 weiter – bei Schmerzpatienten regelhaft der Fall ist. Dass es während der Untersuchung zu Übelkeit und Erbrechen gekommen ist, ergibt sich aus dem Sachverständigengutachten ebenso wenig, wie nachvollziehbar ist, dass sich die Klägerin dem Sachverständigen hilflos ausgeliefert und seelisch missbraucht gefühlt haben soll. Dem widerspricht bereits die Leistungsfähigkeit in der Untersuchungssituation und die offensichtliche Durchsetzungsfähigkeit gegenüber dem Sachverständigen, die schon daran deutlich wird, dass dieser mehrfach über einen Abbruch der Untersuchung nachgedacht hat, nachdem ihn die Klägerin nicht hat zu Wort kommen lassen. Weshalb eine angeblich eingetretene Suizidalität im Nachgang zur Untersuchung bei B1 erst Monate später überhaupt geltend gemacht wird, erschließt sich bereits nicht, ist aber auch vor dem Hintergrund nicht nachvollziehbar, dass die Notwendigkeit zur stationären Behandlung weder beschrieben ist, noch Anhaltspunkte dafür bestehen, dass eine solche durchgeführt worden wäre, was bei akuter Suizidalität zwingend zu erwarten steht. Im Übrigen hat S5 eine akute Eigen- und Fremdgefährdung bei der Klägerin ausdrücklich verneint, sodass jedenfalls keine dauerhafte Verschlechterung objektiviert ist.

Nachdem weitere bewertungsrelevante Funktionseinschränkungen weder geltend gemacht, noch sonst ersichtlich sind, entspricht der Teil-GdB von 40 im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ dem Gesamt-GdB. Dabei ist insbesondere in Rechnung zu stellen, dass B1 überzeugend herausgearbeitet hat, dass bei der Klägerin keine Funktionseinschränkungen bestehen, die mit einer schweren Störung, wie sie ein GdB von 50 voraussetzt, vergleichbar sind. Er hat aus neurologischer Sicht die Kopfschmerzsymptomatik nicht zu objektivieren vermocht, ist vielmehr von psychosomatischen Ursachen ausgegangen, die Symptomatik rechtfertigt insgesamt aber keine höhere Bewertung. Auch insoweit folgt aus den Darlegungen des E1 nichts anderes, da dieser schon gar keine Anknüpfungsbefunde benennt und damit von nicht erwiesenen Anknüpfungstatsachen ausgeht, sodass es weiter nicht überzeugen kann, wenn S5 – der das Ausmaß der Migräne auch nur auf subjektive Angaben gestützt ermittelt und selbst auf Inkonsistenzen bezüglich der Angaben und der Therapie verwiesen hat – sich zur Annahme eines weiteren Einzel-GdB auf die Angaben von E1 stützen will. Daneben hat B1 die Wechselwirkungen zwischen den beiden diskutierten Erkrankungen überzeugend aufgezeigt und herausgearbeitet, dass es zu erheblichen Überschneidungen und Überlappungen kommt, weshalb sich ebenfalls keine Höherbewertung rechtfertigt. Wenn S5 im Übrigen selbst angibt, dass die Migräne „multidimensional“ bedingt ist und psychische Beeinträchtigungen mit anführt, beschreibt er selbst ebenfalls nichts anderes als eine Überschneidung, wie sie von B1 ebenfalls gesehen worden ist, was aber gerade nicht zu einer Höherbewertung des Gesamt-GdB führt.

Der Gesamt-GdB beträgt daher 40 und wird ausschließlich durch den im Funktionssystem „Gehirn einschließlich Psyche“ mit den beschriebenen Kopfschmerzen wie psychischen Erkrankungen begründet.

Die Berufung konnte daher keinen Erfolg haben und war zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.