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Urteil
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Luftreinigungsgerät - Ablehnung der erforderlichen allergologischen Untersuchungen durch Versicherten - mangelnde Mitwirkung - objektive Beweislast

Gericht:

LSG Essen 5. Senat


Aktenzeichen:

L 5 KR 35/00


Urteil vom:

19.02.2002


Orientierungssatz:

Werden wegen der Verordnung eines Luftreinigungsgerätes die für erforderlich gehaltenen allergologischen Untersuchungen ausdrücklich ablehnt, so geht diese mangelnde Mitwirkung bei notwendigen weiteren Ermittlungen zu Lasten des Versicherten, weil er für die Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Geräts die objektive Beweislast trägt.

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

JURIS-GmbH

Tatbestand:

Streitig ist die Gewährung eines Luftreinigungsgeräts.
Die 1950 geborene Klägerin, die mittlerweiler Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bezieht, ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten.

Mit Schreiben vom 31.07.1988 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines privatärztlichen Attestes des -- als Vertragsarzt zugelassenen -- Internisten Dr. E die Gewährung eines Luftreinigungsgerätes. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 27.09.1988 und Widerspruchsbescheid vom 03.03.1989 ab.
Zur Begründung der Klage hat die Klägerin vorgetragen, bei dem beantragten Luftreinigungsgerät handele es sich um ein Hilfsmittel, das sie zur Besserung ihrer Gesundheitsstörungen (multiple Allergien) und Beschwerden benötige.

Mit Urteil vom 13.06.1991 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Das Gerät diene nicht einer gezielten Krankenbehandlung, denn die Filterwirkung erstrecke sich nur auf den Raum, in dem das Gerät aufgestellt sei, so dass es in erster Linie eine vorbeugende Funktion habe.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 15.07.1991 zugestellte Urteil am 12.08.1991 Berufung eingelegt. Zu deren Begründung hat sie vorgetragen, ihr Immunsystem sei durch chronische Erkrankungen, die durch eine im Kindesalter erlittene Kinderlähmung begünstigt worden sei, geschädigt. Daher sei wichtig, dass Schadstoffe aus Räumen, in denen sie sich aufhalte, entfernt würden. Das Gerät sei somit notwendig zur Vermeidung von Krankheitsschüben.
Im Berufungsverfahren sind Befundberichte von dem Internisten und Allergologen Dr. J (Bericht vom 26.03.1993) und Dr. E (Bericht vom 26.10.1994) eingeholt worden. Wegen der Einzelheiten wird auf die Berichte verwiesen.

Mit Urteil vom 11.08.1994 ist die Berufung unter Anschluss an die Begründung des Sozialgerichts zurückgewiesen worden. Darüber hinaus sei das Gerät nicht wirtschaftlich, weil es nur geeignet sei, in einem Raum der Wohnung zu wirken.

Nach Zulassung der Revision hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 17.11.1996 das Berufungsurteil aufgehoben und den Rechtsstreit zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, bei der Klägerin sei die Funktion "Ausscheiden inhalativer Stoffe aus der Atemluft" gestört, das Luftreinigungsgerät ersetze diese Funktion. Die Zweckmäßigkeit des Luftreinigungsgeräts sei dann gegeben, wenn sich der Behinderungsausgleich darauf erstrecke, dass der Klägerin die Nachtruhe und ein körperliches Minimalwohlbefinden ermöglicht werde. Wirtschaftlich sei das Gerät schon dann, wenn es auch bei einer zeitlich begrenzten Nutzung die ausgefallene Funktion weitgehend übernehme und es so medizinisch zu einer vollständigen oder relevant erleichternden Wirksamkeit komme.
Im weiteren Berufungsverfahren sind neben Ermittlungen zur Frage der Verbreitung und Leistung von Luftreinigungsgeräten weitere Berichte von Dr. J (Bericht vom 07.03.1998) und Dr. E (Bericht vom 11.05.1998) eingeholt worden. Ferner sind die Akten der die Klägerin betreffenden Streitverfahren SG Düsseldorf S 29 V 161/85 und LSG NRW -- L 10 (6) SB 142/96 -- beigezogen und ausgewertet worden. Auf die vorgenannten Unterlagen wird Bezug genommen. Eine weitere medizinische Sachverhaltsaufklärung hat die Klägerin abgelehnt.

Mit Urteil vom 09.07.1998 ist die Berufung erneut zurückgewiesen worden, weil eine vertragsärztliche Versorgung für das von der Klägerin begehrte Luftreinigungsgerät fehle. Auch diese Entscheidung hat das BSG aufgehoben und den Rechtsstreit zurückverwiesen. Im Urteil vom 17.01.1996 sei für das Berufungsgericht bindend festgestellt worden, dass eine Verordnung für das Gerät vorgelegen habe. Im übrigen sei eine vertragsärztliche Verordnung für die Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht erforderlich. Entgegen der im früheren Urteil getroffenen Aussage, komme das Luftreinigungsgerät zur Sicherung der bisherigen Behandlungen der Allergien vor Rückfällen und zum Ausgleich der gestörten Immunfunktion in Betracht. Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Gerätetyps seien vorrangig durch Einholung eines ärztlichen Gutachtens zu prüfen.

Der aufgrund der Zurückverweisung zuständig gewordene Senat hat eine Auskunft des Herstellers des von der Klägerin begehrten Gerätetyps eingeholt, der unter dem 28.05.2000 mitgeteilt hat, die Luftreinigungsgeräte seien in erster Linie für die Bedürfnisse von Allergikern/Asthmatikern entwickelt worden und würden nach seiner Kenntnis auch in erster Linie von diesem Personenkreis benutzt. Da die Klägerin mitgeteilt hat, sie stimme weder einer Untersuchung noch der Einholung von Auskünften der derzeit behandelnden Ärzte oder der Beiziehung weiterer Unterlagen zu, ist auf der Grundlage des bisherigen Akteninhalts von dem Arzt für Innere Medizin und Lungenheilkunde/Allergologie Dr. Q ein Gutachten eingeholt worden. In seinem Gutachten vom 31.10. 2000 hat er dargelegt, es sei offen, welche allergologischen Gesundheitsstörungen bei der Klägerin vorlägen. Die bei den früheren Behandlungen durch Dr. J und Dr. S erhobenen Befunde entsprächen nicht den heutigen wissenschaftlichen Kriterien. Er halte eine umfassende allergologische Untersuchung für erforderlich. Soweit tatsächlich eine allergische Rhinitis vorliege, sei ein Luftreinigungsgerät nicht in der Lage, dieses Leiden wesentlich zu beeinflussen.
Auf Antrag der Klägerin ist von dem Arzt für Allgemeinmedizin/Umweltmedizin Dr. G ein umweltmedizinisches Gutachten eingeholt worden. In seinem Gutachten vom 25.04.2001 hat er Dr. Q darin zugestimmt, dass auf dessen Fachgebiet keine relevanten krankhaften Befunde vorlägen. Allerdings liege das Krankheitsbild der Multiple Chemical Sensitivity (MCS) vor. Zur Behandlung dieser Krankheit benötige die Klägerin das Luftreinigungsgerät, da das therapeutische Mittel der Wahl die Expositionsvermeidung sei. Hier habe sich bei einem Einsatz des in Frage stehenden Luftreinigungsgeräts nach Angabe der Klägerin eine deutliche Verbesserung ihrer Befindlichkeit ergeben, so dass der therapeutische Nutzen des Geräts belegt sei. Wegen der Einzelheiten wird auf die vorgenannten Gutachten Bezug genommen.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die Klägerin kann von der Beklagten nicht die Gewährung des von ihr begehrten Luftreinigungsgerätes verlangen.

Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer akuten Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen ist. Die letztgenannten Ausschlussgründe greifen nicht ein, denn weder ist das Luftreinigungsgerät des von der Klägerin verlangten Typs oder sind Luftreinigungsgeräte allgemein in der nach § 34 Abs. 4 SGB V erlassenen Verordnung vom 13.12.1989 (BGBl. I S. 2237) genannt noch können sie als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens angesehen werden. Insoweit sind weder Verbreitungsgrad noch Preis der Luftreinigungsgeräte maßgebend ( so noch das BSG im Urteil vom 17.11.1996), sondern es ist nunmehr allein darauf abzustellen, ob das Gerät ausschließlich oder ganz überwiegend für die Bedürfnisse von Kranken oder Behinderten entwickelt und von diesem Personenkreis auch ganz oder überwiegend genutzt wird. Das ist bei dem hier in Frage stehenden Gerätetyp nach der Auskunft des Herstellers vom 28.05.2000 der Fall. Schon im früheren Berufungsverfahren hatte ein anderer Hersteller (Firma P GmbH) mitgeteilt, die von ihm angebotenen Geräte seien als Therapiemaßnahmen für Menschen mit allergischen Reaktionen auf Allergene in der Luft entwickelt worden ( Auskunft vom 04.09.1996). Ob diese Aussagen für alle Luftreinigungsgeräte gelten -- also auch für die nach den Beobachtungen des BSG über ein Kaffeehandelsunternehmen vertriebenen Geräte -- und ob diese Geräte denselben Zweck erfüllen wie der von der Klägerin begehrte Gerätetyp kann dahinstehen, da jedenfalls die Erforderlichkeit des in Frage stehenden Geräts nicht festgestellt werden kann.

Wie jetzt das BSG im Urteil vom 16.09.1999 klargestellt hat, dient ein Luftreinigungsgerät nicht dem Behinderungsausgleich (eine Körperfunktion "Ausscheiden inhalativer Stoffe aus der Atemluft" gibt es in der Tat nicht), sondern kommt als Hilfsmittel nur in Betracht, wenn es i.S.d. § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alternative SGB V den Erfolg der Krankenbehandlung sichert. Insoweit stellt sich die Frage, ob für diese Alternative der Hilfsmittelversorgung nicht doch eine -- aktuelle -- ärztliche Verordnung zu fordern ist, da die Krankenbehandlung dem Arzt übertragen ist (§ 15 Abs. 1 SGB V) und dieser daher bestimmen muss, welche Mittel er im Rahmen seiner Behandlung einsetzen möchte. Dr. E hat im Bericht vom 11.05.1998 auch ausdrücklich betont, er habe sich ungeachtet des ausgestellten Attests den konkreten Einsatz eines bestimmten Geräts vorbehalten ( so dass also keineswegs die Klägerin die Auswahlentscheidung treffen konnte). Dementsprechend müsste der derzeitig die Krankenbehandlung durchführende Arzt auch entscheiden, ob er ein solches Gerät für erforderlich hält und einsetzen möchte. Wenn im übrigen die leistungsrechtlichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts dem Versicherten nur ein Rahmenrecht auf Behandlung einräumen und die Konkretisierung des im Einzelfall bestehenden Anspruchs dem Vertragsarzt obliegt, der das Vorliegen einer Krankheit festzustellen und eine medizinisch nach Zweck oder Art bestimmte Dienst- oder Sachleistung zu ihrer Behandlung verordnen bzw. anordnen muss (grundlegend BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S. 20f), liegt es eher fern, anzunehmen, der Versicherte könne unabhängig von einer solchen ärztlichen Entscheidung ein bestimmtes Hilfsmittel fordern. Die Frage kann hier offen bleiben, da der Senat nach § 170 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz ( SGG) an die im zurückverweisenden Urteil des BSG geäusserte Auffassung gebunden ist, dass hier keine vertragsärztliche Verordnung erforderlich ist.
Die Erforderlichkeit des Luftreinigungsgeräts zur Krankenbehandlung kann im vorliegenden Fall schon deshalb nicht festgestellt werden, weil unklar ist, welche Allergien oder sonstigen Gesundheitsstörungen bei der Klägerin tatsächlich vorliegen, deren Behandlung ein Luftreinigungsgerät dient. Der Sachverständige Dr. Q hat in seinem Gutachten ausgeführt, dass alle vorliegenden Befunde aus den achtziger Jahren stammen und auf den Untersuchungen der Dres. J und S beruhen. Diese hätten aber lediglich eine orale Provokation vorgenommen; solche Provokationstests seien jedoch kein in der Allergologie verbreitetes Verfahren, so dass derzeit völlig offen gelassen werden müsse, welche Erkrankungen bei der Klägerin tatsächlich vorliegen. Soweit tatsächlich eine allergische Rhinitis vorliege, sei die Zweckmäßigkeit des Luftreinigungsgerätes für die Behandlung dieser Krankheit zu verneinen.

Bereits früher hat im SchwbG-Verfahren der Klägerin (L 10 (6) VS 142/96) der erstinstanzlich gehörte Sachverständige Dr. zum W im Gutachten vom 04.03.1996 darauf hingewiesen, dass die Befunde der behaupteten allergischen Beeinträchtigungen widersprüchlich seien; er vermisste insbesondere bei den Befunden aus den achtziger Jahren RAST-Tests. Im internistischen Gutachten des Dr. H vom 19.01.1998 wurde zwar die Diagnose "vielfältige Allergien" gestellt, jedoch ebenfalls auf die Widersprüchlichkeit der Befunde hingewiesen; zum Teil lägen nur ungesicherte Allergien bzw. Pseudoallergien vor. Gegen welche über die Atemluft aufnahmefähigen Allergene (insoweit spielen naturgemäß Nahrungsmittel - oder Arzneimittelallergene keine Rolle) die Klägerin allergisch ist, steht somit nicht fest. Dies hat auch Dr. G bestätigt, der selbst davon ausgeht, dass eine behandlungsbedürftige allergische Erkrankung oder andere Erkrankungen aus dem pulmologischen Formenkreis bei der Klägerin nicht vorliegen.

Soweit Dr. G das Luftreinigungsgerät wegen einer MCS für erforderlich hält, hat die Klägerin dieser Diagnose ausdrücklich widersprochen. Zur Behandlung dieses Krankheitsbildes hält sie also selbst das Luftreinigungsgerät nicht für erforderlich. Ihre Vermutung, Dr. G seien die Befunde von Dres. J/S vorenthalten worden, trifft nicht zu; vielmehr hat auch dieser Sachverständige die gesamten Akten erhalten, so dass sich seine Beurteilung auf die gesamten zur Akte gelangten Unterlagen stützt. Einer neuerlichen Befragung von Dr. G bedurfte es daher nicht.
Unabhängig davon, dass bereits die Klägerin der Diagnose einer MCS widersprochen hat, überzeugt auch die Beurteilung von Dr. G nicht. Dabei kann dahinstehen, ob es sich bei der MCS tatsächlich um eine Krankheit iS d § 27 Abs. 1 SGB V handelt (verneinend die Stellungnahme des MDK vom 14.09.2001) oder nur um eine Arbeitshypothese (so schon Dr. H in dem o.g. Gutachten vom 19.01.1998). Die Diagnose von Dr. G überzeugt deshalb nicht, weil er selbst auf die Notwendigkeit einer differentialdiagnostischen Unterscheidung gegenüber einer Konversionsneurose hinweist und insoweit das Fehlen neuropsychiatrischer Testungen rügt, die objektive Kriterien zur Diagnosesicherheit einer Neurose hätten geben können. Da aber die Klägerin gerade seit Jahren Untersuchungen verweigert und sich insbesondere immer gegen ihre "Psychiatrisierung" gewandt hat, bedeutet das Unterbleiben solcher Untersuchungen, dass dementsprechend die Diagnose einer MCS mangels sicherer Abgrenzung gegenüber einer neurotischen Erkrankung nicht mit hinreichender Sicherheit gestellt werden kann. Vollends fragwürdig ist die Aussage von Dr. G, wonach aufgrund der Angabe der Klägerin, dass bei einer Testung des Gerätes eine Besserung eingetreten sei, der therapeutische Nutzen des Gerätes nachgewiesen sei. Für diese behauptete Besserung gibt es zum einen keine objektiven Belege. Zum anderen hat der Sachverständige nicht gewürdigt, dass die Klägerin nur einmalig vor Jahren kurzfristig ein Gerät getestet hat und seither ohne ein solches Luftreinigungsgerät auskommt. Bei dieser Sachlage drängt sich die Frage auf, wie jahrelang auf ein angeblich therapeutisch notwendiges Gerät verzichtet werden konnte und aufgrund welcher Umstände davon ausgegangen werden kann, dass eine nunmehrige Zurverfügungstellung eines solchen Geräts zur Behandlung einer MCS erforderlich ist. Die Beurteilung von Dr. G vermag daher insgesamt nicht zu überzeugen.

Die von Dr. Q für erforderlich gehaltenen allergologischen Untersuchungen hat die Klägerin ausdrücklich abgelehnt. Diese mangelnde Mitwirkung bei notwendigen weiteren Ermittlungen geht zu ihren Lasten, weil sie für die Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Geräts die objektive Beweislast trägt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Referenznummer:

KSRE072150217


Informationsstand: 10.03.2003