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Urteil
Richterliche Schätzung des Hilfebedarfs der Pflegeversicherung; Anerkennung von Wegen zur Ergotherapie

Gericht:

BSG


Aktenzeichen:

B 3 P 6/02 R


Urteil vom:

28.05.2003


Der 6 Jahre alte Kläger leidet an einer schwer einstellbaren Zuckerkrankheit und einer Entwicklungsstörung, wegen der er zweimal wöchentlich eine Ergotherapie besucht.

Im Streit ist die Gewährung von Pflegegeld der Pflegestufe 1. Während der MdK einen Grundpflegebedarf von nur 30 Minuten täglich annahm, hat das Spzialgericht nach Einholung eines Gutachtens von Dr. D. einen täglichen Hilfebedarf bei der Grundpflege von 81 - 104 Minuten angenommen, zzgl. 30 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung. Das LSG vertrat die Auffassung, dass das Gutachten von Dr. D. insgesamt nicht brauchbar sei und kam nach Anhörung der Mutter des Klägers und darauf gestützte eigene Schätzung des Zeitaufwands zu geringeren Zeiten für die Pflegestufe 1, die nur für die von dem Gericht benannten Zeiträume erreicht werde.

Die beklagte Pflegekasse legte gegen das Urteil Revision ein, da das LSG gegen die Grundsätze der Amtsermittlung und der freien richterlichen Beweisführung verstoßen habe. Es habe sich nicht mit dem Gutachten des MdK auseinander gesetzt, die Abweichung von diesem nicht ausreichend begründet und sich ausschließlich auf die Angaben der Mutter des Klägers gestützt und den Pflegebedarf selbst geschätzt. Bei der Feststellung des Pflegebedarfs sei eine besondere Sachkunde erforderlich, über die das LSG nicht verfüge.

Das BSG gab der Revision teilweise statt und verwies den Rechtsstreit an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurück.

Nach Ansicht des BSG war das LSG im Rahmen seiner freien richterlichen Überzeugungsbildung (§ 128 Abs. 2 SGG) berechtigt, weder dem Gutachten des Dr. D. noch dem MdK-Gutachten zu folgen. Die vom LSG vorgenommene Schätzung des Zeitaufwandes aufgrund einer Anhörung der Pflegeperson ohne erneute Untersuchung im häuslichen Bereich sei grundsätzlich ein zulässiger Weg zur Ermittlung des Pflegebedarfs, weil konkrete Zeitermittlungen über die Dauer der Hilfe bei zahlreichen Verrichtungen besondere Sachkunde nicht erfordern. Das Gericht müsse aber in den Entscheidungsgründen seines Urteils nachvollziehbar darlegen, warum es einen bestimmten Weg eingeschlagen, andere Wege verworfen habe, und warum es zu welchem Ergebnis gekommen sei. Die Feststellung eines Pflegebedarfs ohne Heranziehung von Fachkräften (Ärzte, Pflegefachkräfte usw.) sei dabei besonders sorgfältig zu begründen.

Diesen Begründungsanforderungen sei das LSG nicht durchweg gerecht geworden, weil die mit Hilfe der Mutter des Klägers ermittelten Hilfebedarfszeiten von den bisher durch ärztliche Gutachten ermittelten Werten teilweise stark abwichen, ohne dass die jeweiligen zeitlichen Anhaltspunkte dafür genannt würden.

Bevor eine Schätzung zu vertreten sei, müsste versucht werden, die erforderlichen Zeiten für die einzelnen Verrichtungen so genau wie möglich zu ermitteln. Diese Zeiten seien daher grundsätzlich zu messen. Dafür reiche es aus, wenn die Pflegeperson selbst die Messung vornehme und dies dem Gericht nachweise. Nur wenn sich Zweifel an der Richtigkeit ergäben, könne es sich anbieten, weitere, auch sachverständige, Zeugen dazu zu hören. Es sei unverzichtbar, dass von der Pflegeperson ein minutiös geführtes Pflegetagebuch mit konkreten Zeitmessungen vorgelegt werde. Die Auswertung des Tagebuchs, die Feststellung des Pflegebedarfs und die Gegenüberstellung mit dem Pflegebedarf gesunder Kinder sei von dem LSG vorzunehmen (...)

Bei der vom Kläger besuchten Ergotherapie entstehe wegen der Notwendigkeit der Begleitung ein Hilfebedarf, der als Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (§ 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI) berücksichtigt werden könne. Das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung müsse für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zuhause unerlässlich sein. Dazu zählen Arztbesuche, aber auch Wege zur Krankengymnastik oder zum Logopäden, soweit sie der Behandlung einer Krankheit dienen und nicht die Stärkung oder Verbesserung der Fähigkeiten zur eigenständigen Lebensführung im Vordergrund stehen.

Maßnahmen der sozialen oder beruflichen Rehabilitation seien daher nicht zu berücksichtigen; bei Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation komme es darauf an, dass sie der notwendigen Behandlung einer Krankheit dienen.

Im vorliegenden Fall diene die Ergotherapie nach Feststellung des LSG einer vom Arzt verordneten Behandlung einer Entwicklungsstörung.

Es bestünden deshalb keine Bedenken, den dadurch erforderlichen Pflegeaufwand zu berücksichtigen, soweit er mindestens einmal wöchentlich anfalle. (...)

Rechtsweg:

Es liegen keine Informationen zum Rechtsweg vor.

Quelle:

Rechtsdienst der Lebenshilfe 02/2004

Referenznummer:

R/R2005


Informationsstand: 19.08.2004