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Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Anwendbarkeit auf alle bis 31.12.2017 nicht fristgerecht beschiedene Anträge, auch bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (hier: Hörgeräteversorgung mit integriertem Lärmschutz) - kein Anwendungsausschluss durch § 13 Abs. 3a S 9 SGB 5 - Nachrangigkeit eines Anspruchs auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben - Abgrenzung zwischen Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - keine vorrangige Verpflichtung des Arbeitgebers zur Bereitstellung eines Hilfsmittels zur Wiederherstellung der Hörfähigkeit aus bestehenden Arbeitsschutzvorschriften - Differenzierung zwischen technischen Arbeitshilfen und Hilfsmitteln

Gericht:

SG Speyer 19. Kammer


Aktenzeichen:

S 19 KR 650/17


Urteil vom:

19.10.2018


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Änderung des Bescheides vom 14.02.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2017 verurteilt, die Klägerin beidseits mit den Hörgeräten 'AS Hörluchs ICP P' nebst Zubehör gemäß Kostenvoranschlag der Firma S... vom 06.01.2017 zu versorgen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten zu erstatten. Eine weitergehende Kostenerstattung findet nicht statt.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die beidseitige Versorgung mit Hörgeräten mit integriertem Lärmschutz.

Die 1960 geborene Klägerin ist bei der Beklagten kranken- und bei der Beigeladenen rentenversichert. Die Klägerin ist seit 2010 als Schichtführerin in der Produktion bei der Firma S... in S... tätig, wobei sie neben Bürotätigkeiten (Planung, Schichtplanung und ähnlichem) auch mit Mitarbeitern in der Produktionshalle Gespräche führen muss. In diesem Bereich besteht neben einem erhöhten Lärmpegel zudem Gefahr durch Stapler, deren Warnhupe die Klägerin wahrnehmen können muss. Telefonate sind durch die Klägerin sowohl vom Büro aus als auch in der Produktionshalle zu führen.

Die Klägerin leidet an einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit. Bisher ist sie mit Hörgeräten der Firma KIND versorgt. Ihr wurde ein Grad der Behinderung (GdB) von 70 zuerkannt. Die Anerkennung der Schwerhörigkeit als Berufskrankheit lehnte die BGHM mit Bescheid vom 08.12.2016 ab.

Am 11.01.2017 stellte die Klägerin bei der Beigeladenen unter Vorlage einer Verordnung des behandelnden HNO-Arztes Dr. P... vom 06.01.2017 und eines Kostenvoranschlages der Firma S... vom 06.01.2017 über zwei Hörgeräte 'AS Hörluchs ICP P' für 5.296,67 Euro, einer Arbeitsplatzbeschreibung und einer arbeitsmedizinischen Empfehlung vom 14.12.2016 einen Antrag auf Versorgung mit Hörgeräten. Zusätzlich zu den beiden Hörgeräten nebst Versorgungspauschale enthielt der Kostenvoranschlag die Position 'Smart Connect' und 'Zusatzversorgung am Lärmarbeitsplatz'. Die Arbeitsmedizinerin bescheinigte der Klägerin, diese benötige angesichts der Arbeitsanamnese und unter Berücksichtigung der fachärztlichen Befunde ein Hörgerät mit integriertem Lärmschutz sowie mit einer Schnittstelle zu einem Telefon, um ihre Tätigkeit weiterhin ausüben zu können.

Am 17.01.2017 leitete die Beigeladene den Antrag gemäß § 14 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) unter Hinweis auf die fehlende Leistungsverpflichtung seitens der Rentenversicherung an die Beklagte weiter. Die Prüfung habe ergeben, dass kein berufsbedingter Mehrbedarf bestehe. Mit Schreiben vom selben Tag informierte die Beigeladene die Klägerin über die Weiterleitung. Am 23.01.2017 ging der Antrag nebst Kostenvoranschlag, Verordnung und weiteren Unterlagen bei der Beklagten ein.

Mit Bescheid vom 14.02.2017 bewilligte die Beklagte zwar die Versorgung mit Hörgeräten beidseits. In dem Bescheid führte sie jedoch zugleich aus, sie übernehme 'den Höchstsatz von 1.652,58 Euro'. Mehrkosten dürften von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Von dem genannten Betrag sei die von der Klägerin zu tragende Zuzahlung von 20 Euro (10 Euro pro Hilfsmittel) abzuziehen.

Nachdem die Klägerin hiergegen mit Schreiben vom 02.03.2017 Widerspruch eingelegt hatte, holte die Beklagte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, das am 13.07.2017 vom Arzt im MDK Dr. M... nach Aktenlage erstellt wurde. Dr. M... bestätigte, dass die Klägerin an einer hochgradigen Schwerhörigkeit leide und Hörgeräte benötige. Bei dem beantragten Hörsystem Hörluchs ICP handele es sich um das weltweit erste Hörsystem mit Zulassung für Hörgeräte im Arbeitsraum. Nach Angaben des Herstellers sei es eine vollwertige Persönliche Schutzausstattung (PSA). Zugleich sei es ein vollwertiges Medizinprodukt. Das Hörgerät sei für Menschen am Lärmarbeitsplatz geeignet, da ein vorhandener Hörverlust ausgeglichen werde. Zusätzlich gleiche es die Überdämmung im Hauptwahrnehmungsbereich aus, ohne das Gehör zu schädigen. Dr. M... führte hierzu aus, was der Hersteller schildere, falle in den berufsbedingten Bereich, gehöre aber andererseits zu den 'Features'. Weiter gibt er sinngemäß an, auch der von der Klägerin geltend gemachte Versorgungsanspruch beziehe sich vornehmlich auf deren Bedingungen am Arbeitsplatz. Dies spreche für eine Zuständigkeit der Rentenversicherung oder eines anderen Trägers. Es handele sich nicht um eine Leistung der GKV, sondern um einen arbeitsplatzbedingten Mehrbedarf.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin letztlich zurück. Gemäß dem auch für die Beklagte geltenden Grundvertrag mit der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (biha) und den Landesverbänden der Betriebskrankenkassen (im Folgenden: Grundvertrag) sei ein Hörgeräteakustiker verpflichtet, dem Versicherten im Rahmen der Anpassung mindestens zwei zuzahlungsfreie Versorgungsvorschläge mit Hörhilfen zu unterbreiten. Liege der Preis für eine Hörhilfe oberhalb des dafür festgelegten Festbetrages, habe der Versicherte den darüberliegenden Betrag neben der gesetzlichen Zuzahlung als sogenannte Aufzahlung selbst zu leisten. Ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.12.2009 (B 3 KR 20/08 R) besage, dass eine Krankenkasse den Versicherten die Kosten für ein Hörgerät in vollem Umfang erstatten müsse, soweit der Festbetrag für den Behinderungsausgleich objektiv nicht ausreiche. Im Fall der Klägerin habe der MDK bestätigt, dass eine hochgradige Schwerhörigkeit beidseits bestehe. Das beantragte Hörgerät übersteige jedoch die von der Krankenkasse geschuldete Basisversorgung. Die höherwertige Versorgung sei aufgrund der beruflichen Tätigkeit notwendig. Die Beklagte sei mit der Kostenübernahme im Rahmen des Festbetrags der Aufgabe der Basisversorgung nachgekommen. Zuständiger Leistungsträger für berufsbedingte Mehraufwände sei die Beigeladene. Dieser sei daher das Gutachten des MDK zur Verfügung gestellt worden. Der Zuschuss pro Gerät belaufe sich seit dem 01.12.2014 auf 729 Euro ohne Mehrwertsteuer. Der Abschlag für die zweite Hörhilfe betrage 156 Euro. Lägen die tatsächlichen Kosten über diesem Betrag, seien diese Mehrkosten auch weiterhin vom Versicherten selbst zu tragen.

Hiergegen hat die Klägerin am 27.11.2017 Klage erhoben. Sie macht geltend, es bestehe hinsichtlich der benötigten Hörgeräteversorgung ein berufsbedingter Mehrbedarf. Dr. P... habe bestätigt, dass sie ein ICP-Gerät benötige. Sie müsse als Schichtführerin unter anderem Gespräche mit den Mitarbeitern in der Produktionshalle bei einem durch die Produktionsmaschinen erzeugten Dauerlärm führen. Diese Kommunikation sei ein Hauptbestandteil ihrer Tätigkeit. Es handele sich sowohl um direkte Gespräche als auch um Telefonate. Sie führe Gespräche in ihrem Büro, müsse aber auch im Lärmbereich telefonisch erreichbar sein. Auch im Büro gebe es Störgeräusche durch Telefonate der Kollegen sowie durch Drucker, Kopierer und die Klimaanlage. Sie sei also berufsbedingt unterschiedlichen Hör- und Akustiksituationen ausgesetzt, was eine automatische Anpassung erfordere. Auch die Arbeitsmedizinerin G... habe einen integrierten Lärmschutz empfohlen. Ebenso sei die Schnittstelle zum Telefon erforderlich. Die von der Akustikerin angebotene Hörgeräteversorgung sei die einzige, die einen integrierten Gehörschutz mit einem Hörgerät verbinde. Weiter macht die Klägerin geltend, eine Kommunikation mit Störbelastung trete nicht nur in ihrem beruflichen Umfeld auf. Die Beklagte habe bereits die Leistung des Festbetrages bewilligt, so dass eine Weiterleitung an die Beigeladene nach § 14 SGB IX wegen der darüber hinausgehenden Kosten nicht erfolgen könne. Eine Testung sei noch nicht erfolgt, da die Akustikerin die Geräte erst abgebe, wenn die Kostenübernahme geklärt sei. Ohne die Hörgeräte mit integriertem Lärmschutz sei sie aber nicht in der Lage, ihre Tätigkeit auszuüben.

Auf Anforderung des Gerichts hat die Beklagte den geltenden Grundvertrag sowie die zugehörige Preisvereinbarung (Anlage 6 zum Vertrag) vorgelegt.

Das Gericht hat gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes bei der die Klägerin versorgenden Firma S.... Die mit der Versorgung der Klägerin befasste Hörgeräteakustikermeisterin S... gab in dem am 20.06.2018 erstellten Bericht an, da die Klägerin nach eigenen Angaben in einer sehr lauten Umgebung arbeite, sei sie mit herkömmlichen Hörgeräten dem Lärm noch mehr ausgesetzt. Ein reiner Gehörschutz wiederum würde dazu führen, dass die Klägerin nicht mehr kommunizieren könne und gegebenenfalls Warnsignale nicht hören könne. Ein ICP diene zwar als persönliche Schutzausrüstung (PSA), erhalte aber im Gehörschutzprogramm eine gewisse Sprachverständlichkeit. Die konkreten Geräte seien noch nicht getestet worden, da die Klägerin erst die Kostenfrage geklärt wissen wolle. Es würden als herkömmliche Versorgung verschiedene Geräte aufzahlungsfrei im Sinne des Grundvertrages angeboten. Diese dürften jedoch nicht am Arbeitsplatz getragen werden. Die beantragten Hörgeräte könne die Klägerin durchgängig tragen. Normale Hörgeräte müsse sie im Lärmbereich gegen Gehörschutz tauschen oder einen Kapselgehörschutz darüber tragen. Damit sei sie aber nicht mehr ansprechbar und könne Warnsignale nicht mehr hören. Es gebe nur einen Hersteller für diese Sonderversorgung, weshalb keine Alternative angeboten werden könne.

Das Gericht hat zudem einen Befundbericht bei dem behandelnden HNO-Arzt Dr. P... eingeholt. Dieser gab am 19.06.2018 an, die neuerdings erhältlichen ICP-Geräte dämmten den Lärm effektiv, Stimmen und Warnsignale seien aber weiterhin gut zu hören. Es werde also der Hörverlust ausgeglichen, das Ohr aber gleichzeitig vor Lärm geschützt. Eine Alternative sehe er nicht.


Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 14.02.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2017 zu verurteilen, sie beidseits mit den Hörgeräten 'AS Hörluchs ICP P' nebst Zubehör gemäß Kostenvoranschlag der Firma S... vom 06.01.2017 zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie macht geltend, ob ein berufsbedingter Mehrbedarf vorliege, sei bislang nicht nachgewiesen, auch wenn das Gutachten des MDK und das Schreiben der Schwerbehindertenvertretung vom 30.08.2017 hierfür sprächen. Es sei durch ein Sachverständigengutachten zu klären, ob ein berufsbedingter Mehrbedarf vorliege und ob es alternative Versorgungsmöglichkeiten gebe.

Mit Schreiben vom 12.09.2017 hatte das Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung (LSJV) der Beigeladenen weitere Antragsunterlagen betreffend die Hörgeräteversorgung der Klägerin zugeleitet, insbesondere ein Schreiben der Schwerbehindertenvertretung des Arbeitgebers der Klägerin vom 30.08.2017. Hierin wurde ausgeführt, dass es zu den Arbeitsaufgaben der Klägerin u.a. gehöre, Fragen der Kollegen an den Produktionsmaschinen im Lärmbereich zu beantworten. Der in der Firma vorhandene Lärmschutz (Ohrstöpsel und Gehörschutzkopfhörer) sei für die Klägerin nicht nutzbar. Bei Tragen eines Gehörschutzkopfhörers im Lärmbereich sei ihr kein Sprachverstehen möglich. Eine Kommunikation an den Maschinen sei aber mehrmals täglich nötig, da die dort tätigen Kollegen die Maschinen nicht verlassen könnten. Eine Umorganisation der Aufgaben sei nicht möglich. Die Klägerin sei dringend auf die Hörluchs-Geräte angewiesen. Es sei zu befürchten, dass die Klägerin die Zeit bis zu einer gerichtlichen Entscheidung über ihren Versorgungsanspruch nicht ohne weitere Schädigung ihres restlichen Hörvermögens wird überbrücken können und es zu weiteren Problemen im Arbeitsumfeld komme. Zudem wurde der Beigeladenen ein Schreiben der Fachdienste für Hörgeschädigte vom 18.08.2017 zugeleitet, in dem das Erfordernis des Lärmschutzes erläutert wurde. Die Beigeladene nahm diese Schreiben zum Anlass für eine Überprüfung ihrer Entscheidung, verblieb aber letztlich bei der Annahme, es liege kein berufsbedingter Mehrbedarf vor.

Im vorliegenden Verfahren hatte die Beigeladene zunächst vergleichsweise eine hälftige Kostenbeteiligung angeboten, im Übrigen jedoch geltend gemacht, der Arbeitgeber sei verpflichtet, einem Schwerhörigen, der einen Arbeitsplatz im Lärmbereich innehabe, ein Hörgerät mit integriertem Lärmschutz als persönliche Schutzausrüstung zur Verfügung zu stellen.

Einen Antrag hat die Beigeladene nicht gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Beigeladenen Bezug genommen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

Die Klage ist auch in vollem Umfang begründet. Die Beklagte hat die Klägerin beidseits mit den Hörgeräten 'AS Hörluchs ICP P' nebst Zubehör gemäß Kostenvoranschlag der Firma S... Hörakustik vom 06.01.2017 zu versorgen. Der Sachleistungsanspruch gegenüber der Beklagten ergibt sich bereits aus der eingetretenen Genehmigungsfiktion (I.). Die Beklagte wäre zur vollumfänglichen Versorgung aber auch ungeachtet der eingetretenen Fiktion als zweitangegangener Träger verpflichtet, da die Klägerin einen Anspruch auf Versorgung mit den begehrten Hörgeräte mit integriertem Lärmschutz als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben hat (II.). Der angefochtene Bescheid vom 14.02.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2017 ist insoweit rechtswidrig und war entsprechend zu ändern. Die Beklagte hat der Klägerin nicht lediglich einen Geldbetrag zu gewähren, sondern sie mit den beantragten Hörgeräten im Wege der Sachleistung zu versorgen.

I.

Die Klägerin kann die Versorgung mit den beantragten Hörgeräten als Sachleistung von der Beklagten beanspruchen, da ihr nach Weiterleitung durch die Beigeladene am 23.01.2017 bei der Beklagten eingegangener Antrag als genehmigt gilt.

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit den begehrten Hörgeräten nebst Zubehör ist Satz 6 des § 13 Abs. 3a des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6).

Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind im vorliegenden Fall erfüllt. Der Antrag der Klägerin war hinreichend bestimmt und damit genehmigungsfähig. Er war ausdrücklich auf die Versorgung mit den im Kostenvoranschlag konkret bezeichneten Hörhilfen nebst Zubehör und Lärmschutz gerichtet. Der Leistungsantrag ging nach der Weiterleitung durch die Beigeladene am 23.01.2017 bei der Beklagten ein. Die mangels Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme maßgebliche Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V lief am 13.02.2017 ab, ohne dass bis zu diesem Zeitpunkt eine Entscheidung der Beklagten oder aber eine schriftliche Mitteilung gegenüber der Klägerin darüber erfolgt wäre, dass die Beklagte die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten könne. Der Bescheid der Beklagten, mit dem diese lediglich die Kostenübernahme zum 'Höchstsatz von 1.652,58 Euro' zur beidseitigen Hörgeräteversorgung der Klägerin bewilligte, die Übernahme von Mehrkosten jedoch ablehnte, erging erst am 14.02.2017 und damit nach Fristablauf. Daher ist am 13.02.2017 die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten.

2. Der Anspruch der Klägerin ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei den beantragten Hörgeräten (auch) um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation handeln könnte. Sofern in der Rechtsprechung zur bis zum 31.12.2017 geltenden Rechtslage vertreten wird, § 13 Abs. 3a SGB V sei auf solche Leistungen nicht anwendbar, lässt sich dies den einschlägigen gesetzlichen Regelungen nicht entnehmen. Erst durch den mit Wirkung zum 01.01.2018 in Kraft getretenen § 7 Abs. 2 Satz 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) wurde ein Vorrang der Vorschriften der Kapitel 2 bis 4 des Neunten Buches gegenüber den für die jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen normiert. Vorliegend ist die Genehmigungsfiktion jedoch bereits vor der Rechtsänderung eingetreten.

Ansatzpunkt für die Annahme, Leistungen der medizinischen Rehabilitation seien vom Regelungsbereich der Norm ausgeschlossen, ist Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V. Dieser lautet jedoch lediglich:

'Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.'

Einen generellen Ausschluss der Genehmigungsfiktion enthält diese Regelung nicht. Sie trifft bereits keine Aussage zu den aus Satz 6 folgenden Sachleistungsansprüchen, sondern befasst sich ausdrücklich nur mit den Regelungen zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Ein Anwendungsausschluss ergäbe sich aus dem Gesetz aber auch für Erstattungsansprüche nur dann, wenn sich in Satz 9 eine Formulierung fände, die etwa lauten könnte: 'gelten abweichend von den Sätzen 1 bis 7 ausschließlich die Vorschriften des SGB IX' oder 'Die Sätze 1 bis 7 gelten nicht für ...' (vgl. etwa § 15 Abs. 1 Satz 5 SGB IX a.F. oder § 18 Abs. 7 SGB IX n.F.). Ein solcher Hinweis auf einen Anwendungsausschluss für Fälle des Behinderungsausgleichs im Sinne der medizinischen Rehabilitation des SGB IX findet sich jedoch weder im Normtext, noch ist im Übrigen erkennbar, dass eine solche Regelung erfolgen sollte. Vielmehr ergibt sich aus den Gesetzgebungsmaterialien, dass es sich bei Satz 9 um nicht mehr als einen klarstellenden Hinweis auf die für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (ohnehin) bestehende Geltung der Vorschriften des SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen handelt. In der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (BT-Drs. 17/10488, Seite 32) heißt es wörtlich:

'Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Abs. 1a SGB V sind vorrangig anzuwenden.'

Die lediglich beispielhafte Nennung des § 32 Abs. 1a SGB V (der u.a. eine Genehmigungsfiktion für Heilmittel enthält) zeigt, dass die besonderen Vorschriften des SGB V gerade nicht ausgeschlossen werden sollten (illustrativ für die beabsichtigte Reichweite der neu geschaffenen Genehmigungsfiktion auch das Plenarprotokoll 17/211 vom 29.11.2012, Seite 25738, wonach das Beispiel der Selbstbeschaffung eines Rollators angeführt wurde).

Die Norm des § 13 Abs. 3a SGB V ist daher bis zum 31.12.2017 auf alle Leistungsanträge anwendbar gewesen, die bei einer Krankenkasse eingingen, auch wenn sie möglicherweise auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zielten.

3. Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt (fingierter Verwaltungsakt). Dies hat zur Folge, dass die Beklagte die Sachleistungen nunmehr auch zu gewähren hat. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V tritt unabhängig davon ein, ob die Voraussetzungen der als genehmigt geltenden Leistung im konkreten Fall vorliegen. Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33 m.w.N.). Insbesondere wird für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht vorausgesetzt, dass die beantragte Leistung tatsächlich erforderlich ist. Diese Anspruchsvoraussetzung besteht nur für den in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V vorgesehenen Erstattungsanspruch bei Selbstbeschaffung.

4. Anders als hier vertreten halten die beiden für das Recht der Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG den Eintritt einer Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bei Anträgen, die auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind, unter Berufung auf Satz 9 der Regelung für ausgeschlossen. Hinsichtlich der Frage, welche Bedeutung dem Begriff 'Leistung der medizinischen Rehabilitation' in diesem Sinne beizumessen ist, haben die Senate jedoch abweichende Konzepte entworfen, die beide für die Anwendung der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V nicht zu überzeugenden Ergebnissen führen.

a) Der 3. Senat des BSG hat am 15.03.2018 entschieden, dass Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienten (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) - zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehörten, für die der Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3?a SGB V nicht eröffnet sei (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese]; jeweils gleichlautend auch die Urteile vom gleichen Tag - B 3 KR 4/16 R - [Therapiedreirad] und - B 3 KR 12/17 R - [Elektrorollstuhl]). Der 3. Senat geht davon aus, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation im § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V an den allgemeinen und schon vor Inkrafttreten der Norm bestehenden Begriff der medizinischen Rehabilitation anknüpft (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 14, Rn. 18 ff.) und hiermit nicht lediglich Leistungen beschrieben werden, die im SGB V als solche der medizinischen Rehabilitation bezeichnet werden (so aber der 1. Senat, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17). Der Senat hält diese Leistungen in einem umfassenden Sinn für insgesamt nicht vom sachlichen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 18), sondern generell und ausschließlich dem System des SGB IX zugewiesen.

Als Begründung dafür, dass ein Nebeneinander beider Normkomplexe ausgeschlossen und eine 'klare Systemabgrenzung erforderlich' sei (a.a.O. Rn. 17), führt der 3. Senat an, dass nach dem bis zum 31.12.2017 geltenden Recht der Rehabilitation und Teilhabe bei Überschreitung der vorgesehenen Fristen sich ein Leistungsberechtigter nach § 15 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB IX a.F. die Leistung 'nur dann' gegen Kostenerstattung selbst beschaffen könne, wenn er dem Rehabilitationsträger zuvor eine angemessene Frist unter Androhung der Selbstbeschaffung nach Fristablauf gesetzt habe. Diese Regelung liefe bei Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V leer. Weiter führt der Senat aus, bei paralleler Anwendung beider Normsysteme könne eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V selbst dann eintreten, wenn sich der Rehabilitationsträger bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme noch im Rahmen der nach § 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX a.F. vorgegebenen Fristen halte. Schließlich könne es zum Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch dann kommen, wenn die Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen zur Teilhabe rechtmäßig nach § 14 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX a.F. innerhalb von zwei Wochen an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten, dies dem Versicherten aber nicht innerhalb der Drei-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V mitteilen würde (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 16).

Der 3. Senat führt weiter aus, der 'teilweise vertretenen Ansicht', dass die Norm des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V nur bezüglich der Zuständigkeitsklärung und der Erstattung selbst beschaffter Leistungen auf die Regelungen des SGB IX verweise (Hinweis auf Bayerisches LSG, Urteil vom 31.01.2017 - L 5 KR 471/15 -, Rn. 57 f. sowie Urteil der Kammer SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16 -, Rn. 27 f.) sei nicht zu folgen. Dieser Ansicht stünden 'sonst nicht auflösbare Normkonflikte' entgegen (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 15). Der 3. Senat übersieht insofern allerdings, dass es sich nicht um eine 'Ansicht', sondern um den Wortlaut der zitierten Regelung handelt.

Eine 'klare Systemabgrenzung' gelingt im Rahmen der zitierten Entscheidungen nicht. Eine Betrachtung der Bereiche 'Krankenbehandlung' und 'medizinische Rehabilitation' führt den Senat vielmehr zu 'Abgrenzungsfragen' (Rn. 23), wobei es für eine systemgerechte Zuordnung eines Hilfsmittels der Differenzierung nach dessen Funktionalität und Zwecksetzung bedürfe, die im Wesentlichen auf die Unterscheidung zwischen den Begriffen 'Krankheit' und 'Behinderung' zurückzuführen sei. Maßgeblich sei, ob entweder mit dem Hilfsmittel positiv auf eine Krankheit eingewirkt oder ob vielmehr eine Behinderung ausgeglichen oder sonst günstig beeinflusst oder ihr Eintritt verhindert werden solle. Diese Differenzierung basiere im Wesentlichen wiederum auf der Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 23, Rn. 26). Der 3. Senat muss einräumen, dass eine Abgrenzung erschwert wird durch die Parallelen beider Begriffe, insbesondere wegen der für beide Begriffe bestehenden Maßgeblichkeit einer (Funktions-)Abweichung vom Regelzustand als dem für das Lebensalter typischen Zustand. Bei chronischen Krankheiten bestehe zudem eine Parallelität auch bezüglich der Dauerhaftigkeit, weshalb auch dieses Kriterium zur Abgrenzung ausscheide. Als maßgebliches Unterscheidungskriterium sei deshalb in erster Linie die auf der (Funktions-)Abweichung beruhende Teilhabebeeinträchtigung heranzuziehen, die sich aus der Wechselwirkung des Gesundheitsproblems mit inneren und äußeren Kontextfaktoren ergebe. Die Teilhabebeeinträchtigung gehöre ausschließlich zur Charakteristik der Behinderung, nicht der Krankheit (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 29).

b) Der 1. Senat des BSG hat ebenfalls vertreten, aus Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V ergebe sich ein Ausschluss von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 15). Zur Bestimmung des Inhalts des Begriffs 'Leistungen zur medizinischen Rehabilitation' hat er einen anderen Weg eingeschlagen, als nun der 3. Senat. Eine klare Abgrenzung ist jedoch auch den Urteilen des 1. Senats nicht zu entnehmen. Sofern der Senat die Annahme, Reha-Leistungen könnten von anderen Leistungen des SGB V nicht klar abgegrenzt werden, gleichwohl für 'völlig fernliegend' hält (BSG, Beschluss vom 05.09.2018 - B 1 KR 19/18 B -, Rn. 8) und eine 'substantielle Auseinandersetzung mit der Rspr. zur Abgrenzung der Reha- von anderen Leistungen und mit den Gründen der BSG-Rspr. für eine gesetzeskonforme Rechtsanwendung' fordert, überschätzt er die Aussagekraft der vorhandenen Entscheidungen. Die vom 1. Senat zur substanziellen Auseinandersetzung anempfohlenen drei Rechtsprechungsnachweise (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 34 ff. und BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18 m.w.N.) zeigen ihrerseits auf, dass eine 'trennscharfe Abgrenzung' zu sonstigen Leistungen der GKV mangels hinreichend konkreter normativer Vorgaben und Überschneidungen der Ziele auch für das Bundesgericht schwierig ist (so wörtlich BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 36).

Bereits in seinem ersten Urteil zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 15) ging der 1. Senat von einem Ausschluss von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aus und führte zur Begründung 'Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck im Gesamtsystem' an. Der Gesetzgeber habe 'bewusst' Leistungen zur medizinischen Reha aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeklammert. Der Begriff der Leistungen zur medizinischen Reha sei 'funktionsadäquat' auszulegen. Im Ergebnis soll sich nach Ansicht des 1. Senats der Leistungsbegriff des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einem engeren Sinne - nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V erstrecken (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 17; hiervon abweichend der 3. Senat in den zitierten Urteilen vom 15.03.2018). Dies wiederum seien insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), 'aber auch z.B. teilweise Arbeitstherapie' (Hinweis auf BSG, Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R -). Nicht ersichtlich zur Abgrenzung können die im selben Absatz folgenden Ausführungen beitragen, wonach Versicherte der GKV gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V u.a. Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Reha hätten, die 'notwendig sind, um eine Behinderung (...) abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern', wobei diese Leistungen, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt sei (§ 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V), unter Beachtung des SGB IX erbracht würden. Auch der Hinweis, dass die Krankenkassen mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha seien (§ 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen indes nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet seien (§ 11 Abs. 2, § 40 SGB V), vermag die Kriterien für eine 'klare Abgrenzung' nicht aufzuzeigen. In der in dieser Entscheidung als Beleg angeführten Fundstelle (BSG, Urteil vom 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R -, Rn. 21) wird bezeichnenderweise herausgearbeitet, dass Arbeitstherapie, die regelmäßig ein Mittel der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im SGB V sei, in erster Linie einen medizinischen Zweck verfolge und den Erwerb und die Verbesserung von Grundarbeitsfähigkeiten nutze, 'um Krankheiten in einem umfassenden Sinne zu behandeln' (Hinweis auf § 27 Abs. 1; § 11 Abs. 1 Nr. 4; § 11 Abs. 2 SGB V). Auch der Hinweis auf das Urteil des 1. Senats vom 07.11.2017 (BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R -, Rn. 18) bleibt unergiebig, da sich die dort zu findenden Ausführungen in der Wiederholung der zuvor entworfenen Argumentation erschöpfen und sich mit einer Verweisungskette begnügen, die letztlich wiederum zum Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) führt.

c) Der Versuch einer 'substanziellen Auseinandersetzung' mit der Rechtsprechung des BSG 'zur Abgrenzung der Reha- von anderen Leistungen' führt daher zu dem Befund, dass eine solche Abgrenzung auch dem BSG schwerfällt. Eine Abgrenzung scheitert deshalb, weil der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne des SGB IX die Leistungen des SGB V inhaltlich mit erfasst, sobald es um Leistungen für einen Menschen mit Behinderung oder einen von Behinderung bedrohten Menschen im Sinne der §§ 1 und 2 SGB IX geht. Auch im Sinne des SGB V sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht nur solche der §§ 40 f. SGB V (ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen in Einrichtungen). In der Gesetzessystematik werden diese ausweislich der Regelung des § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V und des § 27 Abs. 1 Nr. 6 SGB V ebenso wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) zunächst den Leistungen der Krankenbehandlung zugeordnet. Daneben bestimmt § 11 Abs. 2 SGB V einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen), die notwendig sind, um eine Behinderung (vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX) oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Für diese Leistungen verweist § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V auf die Vorschriften des SGB IX, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Aus diesem Verweis wiederum ergibt sich, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation auch im SGB V in einem umfassenderen Sinne verstanden werden muss, als nur im Sinne einer Rehabilitation in Einrichtungen. Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX a.F. (neu: § 42 ff. SGB IX) geregelten Leistungen (insofern zutreffend und abweichend von den bisher vorliegenden Entscheidungen des 1. Senats BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R - [Unterschenkelprothese], Rn. 14).

Die vom 3. Senat angeführten Gründe für eine Unvereinbarkeit der Regelungssysteme des SGB V und des SGB IX vermögen nicht zu überzeugen. Insbesondere ist nicht ersichtlich, weshalb diese Systeme einander ausschließen könnten: Ohne weiteres kann davon ausgegangen werden, dass die jeweils vorgesehenen Rechtsfolgen auch nebeneinander eintreten können. So lief die Möglichkeit der Fristsetzung mit anschließender Selbstbeschaffungsmöglichkeit (§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB IX a.F.) nicht leer, selbst wenn im gleichen Fall eine Genehmigungsfiktion eintreten konnte. Insbesondere war weiterhin die Setzung einer im Einzelfall 'angemessenen' kürzeren als dreiwöchigen Frist denkbar, nach deren Ablauf der Betroffene zur Selbstbeschaffung greifen konnte, ohne den Ablauf der Frist des § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB V abwarten zu müssen. Die Rechtsfolge des Eintritts der Fiktion bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme kann ein Rehabilitationsträger jederzeit dadurch vermeiden, dass er dem Versicherten schriftlich mitteilt, dass er die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten kann. Die Zwei-Wochen-Frist des § 14 Abs. 2 Satz 4 SGB IX a.F. war ebenso wie die Drei-Wochen-Frist ab Antragseingang gemäß § 14 Abs. 2 Satz 2 SGB IX a.F. nicht sanktioniert. Inwiefern sich ein 'unauflösbarer Normkonflikt' daraus ergeben könnte, dass für die Krankenkassen an einen Fristablauf in § 13 Abs. 3a SGB V bestimmte Rechtsfolgen geknüpft wurden, ist daher nicht ersichtlich. Letztlich ist festzustellen, dass die in § 13 Abs. 3a SGB V normierte Genehmigungsfiktion auch im Übrigen 'systemfremd' ist, da sie ungeachtet der systemimmanenten Leistungsvoraussetzungen eintritt (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -, Rn. 22; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R -, Rn. 21; BSG, Urteil vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R -, Rn. 28). Diesen Umstand jedoch zur Begründung ihrer (teilweisen) Nichtanwendung zu benutzen, verbietet sich dem an das geltende Recht gebundenen Gericht, solange die Regelung in Kraft ist. Zudem steht § 2 Abs. 2 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I) einer Einschränkung des Anwendungsbereichs der die Versicherten begünstigenden Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V entgegen, wonach bei der Auslegung der Vorschriften sicherzustellen ist, dass die sozialen Rechte (vgl. etwa §§ 4 und 10 SGB I) möglichst weitgehend verwirklicht werden.

Es ist auch nicht nachvollziehbar, inwiefern nach Ansicht des 3. Senats Maßstab für eine Systemabgrenzung allein das objektive Recht sein soll; nicht maßgeblich sei, ob der Versicherte die Leistung (als nichtrehabilitative Leistung) für erforderlich halten durfte (so BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 22). Eine solche Differenzierung führt zu schwer begründbaren Ergebnissen. Danach fiele eine vom Versicherten beantragte Hilfsmittelversorgung nur dann unter die Vorschrift zur Genehmigungsfiktion, wenn der Versicherte entweder objektiv nicht behindert ist oder zumindest das Hilfsmittel objektiv nicht zum Ausgleich seiner Behinderung geeignet wäre. Für eine Kopforthese, die sicher nicht zum Ausgleich einer Behinderung dient, deren Erforderlichkeit und Wirksamkeit zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung aber mehr als fraglich ist, soll demgemäß die Fiktion eintreten können (vgl. BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R -, Rn. 35 ff.), nicht jedoch für ein zum Behinderungsausgleich objektiv taugliches Hilfsmittel. Für ein 'Therapie'-Dreirad reichte dem 3. Senat der noch offene (aber ungewisse) Anspruch auf Behinderungsausgleich aus, die Genehmigungsfiktion auszuschließen, weil der kurativ begründbare Anspruch nach rechtlicher Prüfung verneint werden konnte (BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 4/16 R -, Rn. 39 [Therapiedreirad]). Im Sinne dieser Rechtsanwendung wäre zwar ein nach einer Fuß-Operation für die absehbar kurze Zeit der Wundheilung beantragter Rollstuhl fiktionsfähig, da es sich nach der üblichen Abgrenzung nicht um einen Behinderungsausgleich im Sinne des SGB IX, sondern um eine kurative Leistung handeln würde. Stellte den gleichen Antrag aber ein in seiner Gehfähigkeit tatsächlich langfristig behinderter Versicherter, wäre die Fiktion ausgeschlossen. Es wird also vom 3. Senat des BSG an das objektive Vorliegen einer Behinderung angeknüpft, um die einen Versicherten im Falle der Säumigkeit der Krankenkasse begünstigende Fiktionsregelung nicht anzuwenden. Diese Rechtsanwendung verstößt gegen das besondere Diskriminierungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 des Grundgesetzes (GG), wonach niemand wegen seiner Behinderung benachteiligt werden darf. Eine Begründung für die Benachteiligung behinderter Menschen ist nicht ersichtlich.

Die letztlich vom 3. Senat herausgestellte Teilhabebeeinträchtigung ist kein taugliches Kriterium, um eine Behinderung von einer Krankheit zu unterscheiden. Aus den Definitionen beider Begriffe (vgl. BSG, Urteil vom 15.03.2018 - B 3 KR 18/17 R -, Rn. 27 m.w.N.) ergibt sich vielmehr, dass einer Behinderung regelmäßig eine Erkrankung (körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen) zu Grunde liegt, weshalb beides nicht voneinander 'abgegrenzt' werden kann, sondern lediglich zu erörtern ist, wann (auch) die Anwendungsvoraussetzungen des SGB IX vorliegen. Es mag Krankheiten geben, die mangels Schwere oder Alltagsrelevanz auch unbehandelt nicht zu Teilhabestörungen führen. Im Regelfall aber dürfte eine Krankheit den hiervon Betroffenen (auch in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren) mehr oder weniger an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern. So lässt sich eine Teilhabebeeinträchtigung beispielsweise nicht verneinen, wenn eine chronische Atemwegserkrankung vorliegt, die die Versorgung mit einem mobilen Atemtherapiegerät erfordert. Das SGB IX selbst schließt chronische Krankheiten ausdrücklich in den Begriff der Behinderungen mit ein (§ 26 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX a.F.; § 42 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX n.F.). Aber selbst bei kürzeren Erkrankungen ist eine (vorübergehende) Teilhabestörung naheliegend. Letztlich muss als entscheidendes Kriterium dafür, ob die Voraussetzungen auch des SGB IX gegeben sind, auf die voraussichtliche Dauer der bestehenden oder drohenden gesundheitlichen Einschränkung und der aus ihr folgenden Teilhabebeeinträchtigung abgestellt werden. Wenn diese voraussichtlich länger als sechs Monate anhalten, handelt es sich bei der Erkrankung (Gesundheitsstörung, Funktionsabweichung) um eine Behinderung im Sinne des SGB IX.

d) Nach der hier vertretenen Auffassung bedarf es einer Abgrenzung der 'Krankheit' von der 'Behinderung' für die Frage des Eintritts einer Genehmigungsfiktion nicht, da entgegen der den Entscheidungen des BSG zu Grunde gelegten Annahme ein Ausschluss von bestimmten Leistungen aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V bis zum 31.12.2017 nicht vorlag. Zudem ist nicht ersichtlich, wie nach der aufgezeigten Rechtsprechung ein Antrag bewertet würde, bei dem es sich - wie im vorliegenden Fall des geltend gemachten Anspruchs auf Versorgung mit Hörgeräten mit integriertem Lärmschutz - nicht um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation, sondern um eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben handelt (siehe dazu unten II.2.). Auch auf einen solchen Antrag ist das SGB IX anwendbar, ein Ausschluss der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a SGB V ist den bis 31.12.2017 geltenden Normen nicht zu entnehmen.


II.

Die Beklagte ist auch ungeachtet der eingetretenen Genehmigungsfiktion zur Gewährung der beantragten Hörgeräte mit Lärmschutz verpflichtet, da sie als sog. zweitangegangener Träger auch die Leistungen nach dem SGB IX i.V.m. dem Sechsten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB VI) zu gewähren hat. Mögliche Erstattungsansprüche sind in dieser Konstellation zwischen den Trägern zu klären.

Aufgrund der Weiterleitung des Antrages gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX a.F. durch die Beigeladene ist die Beklagte für die Entscheidung zuständig geworden. Sie hat als zweitangegangener Träger (nunmehr: 'leistender Rehabilitationsträger gemäß § 14 Abs. 2 Satz 1 SGB IX n.F.) daher die erforderlichen Teilhabeleistungen auch zu erbringen. Diese Leistungspflicht erstreckt sich nicht nur auf krankenversicherungsrechtliche Ansprüche, sondern auf Ansprüche nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzten.

1. Die Klägerin kann die begehrte Hörgeräteversorgung als Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) nach § 16 SGB VI i.V.m. § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX a.F. (nunmehr § 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX) beanspruchen.

Die Klägerin erfüllt im Sinne des § 9 Abs. 2 SGB VI die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Erbringung von LTA. Ihre Erwerbsfähigkeit ist aufgrund der bestehenden Hörminderung im Sinne des § 10 Abs. 1 SGB VI erheblich gefährdet, wobei eine Minderung der Erwerbsfähigkeit durch Teilhabeleistungen abgewendet werden kann. Die Wartezeit von 15 Jahren gemäß § 11 Abs. 1 SGB VI hat die Klägerin erfüllt. Ein Leistungsausschluss, etwa gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 1 SGB VI, greift in ihrem Fall nicht ein. Die Schwerhörigkeit ist nicht als Berufskrankheit anerkannt worden.

Die Klägerin hat daher einen Anspruch auf Teilhabeleistungen. Gemäß § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX a.F. (§ 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F.) werden zur Teilhabe am Arbeitsleben die erforderlichen Leistungen erbracht, um die Erwerbsfähigkeit behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglichst auf Dauer zu sichern. Die Leistungen umfassen gemäß § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX a.F. (§ 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F.) auch Kosten für Hilfsmittel, die wegen Art oder Schwere der Behinderung am Arbeitsplatz erforderlich sind, es sei denn, dass eine Verpflichtung des Arbeitgebers besteht oder solche Leistungen als medizinische Leistung erbracht werden können.

2. Es handelt sich bei den begehrten Hörgeräten mit Lärmschutzfunktion nicht um Hilfsmittel, die als Leistung der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 26 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 31 SGB IX a.F. (nunmehr § 42 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 47 SGB IX n.F.) zu erbringen wären. Denn die Hörgeräte der Firma Hörluchs sind nicht erforderlich, um die Hörbehinderung der Klägerin bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen. Vielmehr besteht das Erfordernis dieser konkreten Hörgeräte mit der Möglichkeit des Einsatzes im Arbeitslärm und der vorhandenen Gehörschutzfunktion allein aufgrund der konkret ausgeübten Tätigkeit der Klägerin.

Der Anspruch auf LTA ist gegenüber einem Anspruch auf medizinische Rehabilitation (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 31 SGB IX a.F. bzw. § 42 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 47 SGB IX n.F. und § 33 SGB V) nachrangig (vgl. § 33 Abs. 8 Nr. 4 letzter Halbsatz SGB IX a.F.; nunmehr § 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F.). Die Schwelle zu LTA ist aber nur so lange nicht überschritten, wie es allein um die bestmögliche (Wieder-)Herstellung des reinen Hörvermögens (und damit auch der Ermöglichung der Ausübung einer beruflichen Tätigkeit überhaupt im Sinne eines elementaren Grundbedürfnisses) geht, denn dies ist Aufgabe der medizinischen Rehabilitation. Ist ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung aber für einen bestimmten Arbeitsplatz bzw. eine konkrete berufliche Tätigkeit erforderlich und wird dieses Hilfsmittel bei anderen beruflichen Tätigkeiten nicht benötigt, besteht der erforderliche enge berufsspezifische Zusammenhang und daher keine Leistungspflicht der Krankenversicherung, sondern der Träger der beruflichen Rehabilitation (vgl. auch Luik in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IX, 3. Aufl. 2018, § 49 SGB IX, Rn. 260). Es handelt sich in einem solchen Fall bei der Gewährung der Hörgeräte nicht um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation (§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX a.F. bzw. § 47 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX n.F.: bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens), sondern diese sind LTA nach § 33 Abs. 3 Nr. 1 und 6 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4 SGB IX (nunmehr § 49 Abs. 3 Nr. 1 und 7 i.V.m. Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F.), die gerade die besonderen Anforderungen hinsichtlich einer Berufsausübung oder des Arbeitsplatzes im Blick haben (vgl. schon Urteil der Kammer: SG Speyer, Urteil vom 18.09.2015 - S 19 KR 509/14 -, Rn. 75, juris). Materiell-rechtlich verpflichteter Rehabilitationsträger für derartige Ansprüche ist u.a. die Beigeladene als gesetzliche Rentenversicherung, nicht aber die Krankenversicherung (vgl. § 6 Abs. 1 SGB IX).

Im vorliegenden Fall geht es nicht um die bestmögliche Wiederherstellung des Hörvermögens der Klägerin bezogen auf die Bedürfnisse des täglichen Lebens, sondern um eine Versorgung, die sie behinderungsbedingt für ihren konkreten Arbeitsplatz und für die Ausübung ihrer aktuellen beruflichen Tätigkeit als Schichtführerin benötigt. Der Ausgleich der reinen Hörbehinderung der Klägerin wäre im Rahmen der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und damit als medizinische Leistung (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX a.F., § 42 Abs. 2 Nr. 6 i.V.m. § 47 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX n.F. und § 33 SGB V bzw. § 15 Abs. 1 SGB VI) zu gewähren, wäre jedoch auch mit anderen Hörgeräten durchführbar und erforderte nicht die hier im Streit stehende besondere technische Ausstattung der konkret beantragten Hörgeräte mit Lärmschutz. Die Hörgeräte der Firma Hörluchs sind ausschließlich berufsbedingt erforderlich und daher als Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX; nunmehr § 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX) zu erbringen.

Die Erforderlichkeit der begehrten Versorgung für den dauerhaften Verbleib der Klägerin auf ihrer Arbeitsstelle ergibt sich für das Gericht insbesondere aus dem Befundbericht der Hörgeräteakustikermeisterin S... vom 20.06.2018. Diese hat nachvollziehbar dargelegt, dass die Klägerin herkömmliche Hörgeräte (ohne integrierten Lärmschutz) am Arbeitsplatz nicht tragen könnte, da sie hiermit dem Lärm noch mehr ausgesetzt wäre. Solche Hörgeräte müsste die Klägerin im Lärmbereich gegen einen Gehörschutz tauschen oder einen Kapselgehörschutz über den Geräten tragen. Damit könnte sie aber weder mit den Kollegen kommunizieren, noch könnte sie Warnsignale hören. Mit den begehrten ICP-Geräten hingegen wird der Klägerin trotz des in der Werkhalle nötigen Gehörschutzes ein gewisses Sprachverstehen ermöglicht. Eine Versorgungsalternative, die der Klägerin in vergleichbarer Weise den Verbleib am Arbeitsplatz ermöglichen könnte, besteht nicht. Die konkreten beruflichen Anforderungen wurden durch die Ausführungen der Schwerbehindertenvertretung im Schreiben vom 30.08.2017 bestätigt.

Vor diesem Hintergrund besteht für die Kammer kein weiterer Aufklärungsbedarf, da weder Zweifel an den besonderen berufsbedingten Anforderungen des konkreten Arbeitsplatzes der Klägerin bestehen, noch alternative Versorgungsmöglichkeiten benannt wurden oder sonst ersichtlich sind, die ebenso gut geeignet wären, den Verbleib der Klägerin an ihrem Arbeitsplatz sicherzustellen.

3. Dem Anspruch steht - entgegen der Auffassung der Beigeladenen - auch nicht eine vorrangige Verpflichtung des Arbeitgebers der Klägerin entgegen. Gemäß § 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX a.F. bzw. nunmehr § 49 Abs. 8 Nr. 4b SGB IX n.F. ist ein Anspruch auf LTA zwar nur gegeben, wenn nicht eine Verpflichtung des Arbeitgebers besteht. Eine solche auf Bereitstellung von Hilfsmitteln gerichtete Verpflichtung ist jedoch nicht ersichtlich. Weder sind im Einzelfall bestehende Verpflichtungen des Arbeitgebers aus Betriebsvereinbarungen, Arbeits- oder Tarifverträgen erkennbar, noch bestehen Verpflichtungen des Arbeitgebers nach den einschlägigen Arbeitsschutz- bzw. Unfallverhütungsvorschriften.

Die Verpflichtung des Arbeitgebers, seinen Beschäftigten eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) zur Verfügung zu stellen, umfasst nicht zugleich die Bereitstellung eines Hilfsmittels zur Wiederherstellung der Hörfähigkeit. Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 des Arbeitsschutzgesetzes (ArbSchG) i.V.m. § 2 Abs. 2 der PSA-Benutzungsverordnung (PSA-BV) ist ein Arbeitgeber zwar verpflichtet, seinen Beschäftigten individuell passende persönliche Schutzausrüstungen zur Verfügung zu stellen. Gemäß § 8 der Lärm- und Vibrations-Arbeitsschutzverordnung hat der Arbeitgeber den Beschäftigten einen geeigneten persönlichen Gehörschutz zur Verfügung zu stellen, wenn bestimmte Auslösewerte überschritten werden. Dieser Verpflichtung ist der Arbeitgeber der Klägerin jedoch ausweislich des Schreibens der Schwerbehindertenvertretung vom 30.08.2017 durch die Überlassung von Ohrstöpseln und Gehörschutzkopfhörern nachgekommen. Ein Gehörschutz wäre für die Klägerin hiermit möglich. Eine Verpflichtung des Arbeitgebers zur Überlassung auch von Hörgeräten, wie die von der Klägerin begehrten, ergibt sich aus den bestehenden Arbeitsschutzvorschriften hingegen nicht.

Auch im Hinblick auf die Schwerbehinderteneigenschaft der Klägerin lässt sich eine vorrangige Verpflichtung des Arbeitgebers nicht herleiten. Zwar ergibt sich aus § 81 Abs. 4 Nr. 5 SGB IX a.F. bzw. § 164 Abs. 4 Nr. 5 SGB IX n.F. ein Anspruch gegenüber dem Arbeitgeber auf Ausstattung des Arbeitsplatzes mit den erforderlichen technischen Arbeitshilfen. Zwischen technischen Arbeitshilfen und Hilfsmitteln ist jedoch zu differenzieren. Technische Arbeitshilfen sind Vorrichtungen und Geräte, die ausschließlich am Arbeitsplatz installiert bzw. aufgestellt und genutzt werden, um behinderungsbedingte Nachteile bei der konkreten Arbeit auszugleichen (anders offenbar LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 02.03.2016 - L 6 R 504/14 -, Rn. 27 ff.: höhenverstellbarer Schreibtisch als Hilfsmittel zur Berufsausübung). Sie unterscheiden sich von Hilfsmitteln nicht nur dadurch, dass sie nicht für den Körper bestimmt sind bzw. nicht am Körper getragen werden, um dort eine beeinträchtigte oder ausgefallene Körperfunktion wiederherzustellen oder zu ersetzen, wie dies bei Hörgeräten der Fall ist (vgl. SG Dresden, Urteil vom 28.02.2011 - S 24 KN 625/09 -, Rn. 29 m.w.N.), sondern sie unterscheiden sich insbesondere durch ihren konkreten Bezug zum Arbeitsplatz (Ausstattung des Arbeitsplatzes) von Hilfsmitteln, die ihrerseits auf den behinderten Versicherten bezogen sind (Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können). Das Erfordernis der Differenzierung zwischen Hilfsmitteln und technischen Arbeitshilfen ergibt sich auch aus § 33 Abs. 8 SGB IX a.F. bzw. § 49 Abs 8 SGB X n.F., da unter Nr. 4 die Hilfsmittel aufgeführt sind, unter Nr. 5 aber die technischen Arbeitshilfen. Nicht bei Letzteren, sondern nur bei den Hilfsmitteln nach Nr. 4 wird auf eine Verpflichtung des Arbeitgebers abgestellt. Dass der Arbeitgeber für schwerbehinderte Mitarbeiter Arbeitshilfen, wie etwa eine Großschriftdarstellung für Sehbehinderte, Schreibtelefone für Gehörlose u.ä. am Arbeitsplatz gewähren muss, bedeutet nicht, dass er auch Hilfsmittel, die der Schwerbehinderte wegen seiner Behinderung bei sich führt oder sogar am Körper trägt, zur Verfügung stellen müsste.

Dass der Anspruch auf LTA nicht unter Verweis auf mögliche Pflichten des Arbeitgebers verneint werden kann, zeigt zudem die Regelung des § 102 Abs. 5 Satz 2 SGB IX a.F. bzw. § 185 Abs. 6 Satz 2 SGB IX n.F.. Danach dürfen Leistungen der Rehabilitationsträger nicht deshalb versagt werden, weil nach den besonderen Regelungen für schwerbehinderte Menschen entsprechende Leistungen vorgesehen sind.

4. Die Beklagte ist auch hinsichtlich des Anspruchs auf LTA zur Gewährung der Sachleistung verpflichtet. Zwar besteht grundsätzlich hinsichtlich des 'Wie' der Leistungserbringung ein Auswahlermessen gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI. Da im Fall der Klägerin jedoch keine Alternative zu der begehrten Versorgung ersichtlich ist, die die Minderung der Erwerbsfähigkeit in vergleichbarer Weise vermeiden bzw. ausgleichen könnte, ist dieses Ermessen auf Null reduziert.

Der Umstand, dass die Klägerin auch einen (krankenversicherungsrechtlichen) Anspruch auf medizinische Rehabilitation in Form der Versorgung mit zum Ausgleich ihrer Hörbehinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens geeigneten Hörgeräten (ohne Lärmschutzfunktion) hätte, steht dem Anspruch auf LTA nicht entgegen. Die Versorgung der Klägerin mit den hier zugesprochenen Hörgeräten wird diesen weniger weit reichenden Anspruch als erledigt entfallen lassen.

5. Die Kostenentscheidung ergeht gemäß § 193 Abs. 1 SGG.




Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz

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