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Versorgung mit zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung

Gericht:

SG Altenburg 4. Kammer


Aktenzeichen:

S 4 KR 3249/15


Urteil vom:

08.03.2018


Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig.

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung schriftlich zugestimmt haben.

Die zulässige Klage ist aber in vollem Umfang unbegründet.

Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 18. Mai 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 24. November 2015 ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen eigenen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Der Kläger hat gegen die Beklagte nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch VSozialgesetzbuch V (SGB V) keinen Anspruch auf die Versorgung mit zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der Sach- und Dienstleistung gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB VSozialgesetzbuch V.

Dabei folgt die Kammer ausdrücklich dem Urteil des Sozialgerichts Berlin (SG Berlin) vom 3. November 2017 (Az.: S 112 KR 218/16; zitiert nach juris).

Rechtsgrundlage des Leistungsanspruchs ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB VSozialgesetzbuch V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nach in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs. 4 SGB V und § 12 Abs. 1 SGB VSozialgesetzbuch V) nicht bewirken und die gesetzlichen Krankenkassen wie die Beklagte nicht bewilligen.

Im vorliegenden Fall des Klägers ist die Beklagte nicht verpflichtet, dem Kläger die Versorgung mit zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Wege der Sach- und Dienstleistung gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V zu gewähren.

Wird ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) als untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen (ambulanten) Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die gesetzliche Krankenkasse wie die Beklagte die Kosten hierfür grundsätzlich erst dann zu übernehmen, wenn der Gemeinsame Bundessauschuss (G-BA) diese neue vertragsärztliche (ambulanten) Behandlungs- oder Untersuchungsmethode positiv bewertet hat (Urteile des Bundessozialgerichts [BSG] vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R und vom 12. August 2009, Az.: B 3 KR 10/07 R; beide zitiert nach juris).

Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von medizinischen Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem G-BA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung durch den G-BA positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Behandlungsmethode notwendigen Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) Gegenstand der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung (Urteile des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R und vom 12. August 2009, Az.: B 3 KR 10/07 R; beide a. a. O.).

Eine (neue) Bewertung durch den G-BA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische bzw. therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren (Urteile des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R und vom 12. August 2009, Az.: B 3 KR 10/07 R; beide a. a. O.).

Bei den vom Kläger begehrten zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. handelt es sich jeweils um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Die Behandlung der Fußhebeschwäche (Fußhebelähmung) im Wege der Elektrostimulation (FES) mit den streitgegenständlichen Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. ist eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V, die in einem untrennbaren Zusammenhang mit den streitgegenständlichen Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. steht und noch nicht durch den G-BA anerkannt ist. Eine positive Empfehlung des G-BA ist nicht ausnahmsweise entbehrlich. Der Kläger kann die Leistung auch nicht kraft fingierter Genehmigung verlangen.

Damit ist die Leistungspflicht der Beklagten für die von dem Kläger begehrten zwei Fußhebersysteme Ness L 300 der Firma B. ausgeschlossen, da die Versorgung mit den vom Kläger begehrten zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen in der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Bei den vom Kläger begehrten zwei Fußhebersystemen Ness L 300 der Firma B. handelt es sich jeweils um eine sächliche medizinische Leistung und deswegen unzweifelhaft jeweils um ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Nach dem Gesamtergebnis der Ermittlungen steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass das einzelne Hilfsmittel hier auch dem Versorgungziel der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 1 SGB V). Dies ist der Fall, soweit das Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V) spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V) eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen (Urteil des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R; a. a. O.).

Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist (Urteile des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R und vom 12. August 2009, Az.: B 3 KR 10/07 R; beide a. a. O.).

Diese vom BSG entschiedene Fallkonstellation liegt beim Kläger vor.

Dabei ist darauf hinzuweisen, dass der vom Gericht beauftragte Gutachter Herr Prof. Dr. med. L. (Facharzt für Neurologie und Psychiatrie) in seiner ausführlichen ergänzenden neurologischen Stellungnahme vom 27. August 2017 ausdrücklich bejaht hat, dass die vom Kläger begehrten Elektrostimulationsgeräte (Fußhebersysteme Ness L 300 der Firma B.) beim Kläger auch therapeutische (medizinische) Wirkungen zum Beispiel durch eine Muskelstärkung erzielen.

Der Kläger leidet an Mobilitätsbeeinträchtigungen bei linksbetonter spastischer Tetraparese infolge einer pränatalen Hirnschädigung. Er wird deswegen seit Jahren fortlaufend und planmäßig durch das Sozialpädiatrische Zentrum der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums J. (SPZ) betreut.

Dies haben auch die Prozessbevollmächtigten des Klägers in ihrem Schriftsatz vom 31. Mai 2017 gegenüber dem Gericht ausdrücklich erklärt, wenn sie dort feststellen, dass der Kläger seit längerem im SPZ betreut wird und dort auch die Erfolge der Therapie überwacht werden.

Die therapeutischen Bemühungen der Ärzte des SPZ sind darauf gerichtet, die Tetraparese des Klägers zu bessern. Betreffend die Mobilität des Klägers besteht das medizinische Behandlungsziel darin, eine Besserung bzw. Erleichterung des Gangbildes beim Kläger zu erreichen. Die streitgegenständlichen Fußhebersysteme L 300 der Firma B. sollen ebenfalls zu einer Besserung der Fusshebemuskeln und der Erleichterung des Gangbildes beitragen.

Ihr Einsatz soll nach dem eigenen Vortrag des Klägers im Rahmen der ständigen ärztlichen Behandlung durch das SPZ erfolgen, zu der ein enger medizinischer und therapeutischer Zusammenhang besteht. Der Zusammenhang wird nicht dadurch infrage gestellt, dass regelmäßig nur einige jährliche Vorstellungen des Klägers im SPZ erfolgen. Denn auf die Anzahl oder Häufigkeit der Arztbesuche kommt es im vorliegenden Zusammenhang nicht an (Urteil des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R; a. a. O.).

Der Einstufung der Fußhebersysteme L 300 der Firma B. als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung steht auch nicht entgegen, dass die Behandlung nicht auf die Heilung der Fußhebeschwäche ausgerichtet ist. Im Rahmen von § 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 1 SGB V ist es ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (Urteil des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R; a. a. O.), was nach der vom Gericht bei dem vom beauftragten Gutachter Herrn Prof. Dr. med. L. eingeholten ausführlichen ergänzenden neurologischen Stellungnahme vom 27. August 2017 vorliegend unzweifelhaft der Fall ist.

Das streitgegenständliche Fußhebersystem L 300 der Firma B. basiert auf einer neuen Behandlungsmethode. Die Stimulation der Unterschenkelnerven mittels des Fußhebersystems L 300 der Firma B. unterscheidet sich im Hinblick auf die medizinisch-technische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von den herkömmlichen Behandlungsvarianten (zum Beispiel Krankengymnastik, Einlagen, Peronäusschiene) und stellt daher eine 'neue', bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode dar (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Die Stimulation der Unterschenkelnerven mittels des Fußhebersystems L 300 der Firma B. ist im Vergleich zu den bisherigen Behandlungsmethoden schon deswegen 'neu', weil diese bisherigen Behandlungsmethoden in keiner Weise elektrisch unterstützt sind. Diese elektrische Wirkungsweise hat auch erhebliche Unterschiede im Hinblick auf mögliche Risiken zur Folge.

Ausweislich der sozialmedizinischen Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 12. Mai 2015 und vom 16. Juli 2015 finden sich in den Herstellerinformationen zu dem Fußhebersystem L 300 der Firma B. deutliche Warnhinweise, dass die langfristigen Wirkungen dauerhafter elektrischer Stimulation nicht bekannt wären bzw. die Geräte nicht in die Reichweite von Kindern gelangen sollen. Auch der Einfluss auf die kindlichen Wachstumsfugen sei bislang nicht geklärt. Nach Einschätzung der sozialmedizinischen Gutachten des MDK vom 12. Mai 2015 und vom 16. Juli 2015 ist der Einsatz einer dauerhaften Elektrostimulation bei Kindern bzw. Jugendlichen wie dem Kläger besonders kritisch zu sehen. Die vom MDK genannten medizinischen Risiken beim Einsatz einer dauerhaften Elektrostimulation bei Kindern bzw. Jugendlichen gebieten es daher auch im Hinblick auf den Schutzzweck des § 135 Abs. 1 SGB V, die Stimulation der Unterschenkelnerven mittels des Fußhebersystems L 300 der Firma B. als neue Behandlungsmethode zu bewerten.

Die gesetzliche Ausgestaltung der Empfehlung als des G-BA Anspruchsvoraussetzung bei neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Neue medizinische Verfahren dürfen zum Schutz der Patienten nicht ohne hinreichende Prüfung ihres diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden (siehe dazu das Urteil des BSG vom 16. September 1997, Az.: 1 RK 28/95; zitiert nach juris).

Die Elektrostimulationsverfahren können aufgrund ihrer neuen Wirkungsweise und ihres technischen Ablaufs mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein, insbesondere beim Einsatz im Kindes- und Jugendalter. Hierauf ist in den bereits sozialmedizinischen Gutachtens des MDK vom 12. Mai 2015 und vom 16. Juli 2015 deutlich hingewiesen worden. Der Schutz insbesondere von Kindern und Jugendlichen vor etwaigen gesundheitlichen Risiken durch die Verwendung von elektrostimulierend wirkenden Hilfsmitteln verlangt es, die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung von einer Bewertung dieser Behandlungsmethode durch den G-BA abhängig zu machen.

Der Einsatz des streitgegenständlichen Hilfsmittels (Fußhebersystem L 300 der Firma B.) steht damit im Fall des Klägers in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Ein solcher Zusammenhang besteht schon deswegen, weil die technisch neuartige Wirkungsweise bei der Stimulation der Unterschenkelnerven mittels des Fußhebersystems L 300 der Firma B. unmittelbar mit der Nutzung des Fußhebersystems B. L 300 verbunden (und bezweckt) ist.

Wegen dieses Zusammenhanges ist Voraussetzung für einen Leistungsanspruch des Versicherten wie hier des Klägers gegen seine gesetzliche Krankenkasse wie hier die Beklagte, dass die neue Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden ist (Urteil des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R; a. a. O.).

An einer derartigen Anerkennung der Methode durch den G-BA fehlt es (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Der Kläger kann das begehrte Hilfsmittel auch nicht auf der Grundlage von § 33 Abs. 1 Satz 1 Regelung 3 SGB V beanspruchen.

Ein Hilfsmittelanspruch zum Ausgleich einer Behinderung setzt voraus, dass das Hilfsmittel im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden darf, wozu es zunächst einer positiven Empfehlung des G-BA zu der zu Grunde liegenden Behandlungsmethode bedarf (Urteil des BSG vom 8. Juli 2015; Az.: B 3 KR 5/14 R; a. a. O.).

Da der Einsatz des Hilfsmittels hier nicht von der zu Grunde liegenden neuen Behandlungsmethode zu trennen ist, kann auf eine Anerkennung durch den G-BA nicht verzichtet werden. Das Bewertungsverfahren für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den G-BA erfolgt nur auf Antrag (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Die Antragsbefugnis der berechtigten Organisationen kann sich unter bestimmten Voraussetzungen zu einer Antragspflicht verdichten (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.). Der G-BA hat in seiner Stellungnahme vom 4. April 2017 in dem Verfahren vor dem SG Berlin (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.) darauf hingewiesen, dass betreffend der streitgegenständlichen Therapie (Elektrostimulationsverfahren) keine Anhaltspunkte für eine Antragspflicht erkennbar seien.

Die Behandlungsmethode der Stimulation der Unterschenkelnerven mittels des Fußhebersystems L 300 der Firma B. darf auch nicht ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des G-BA im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Als Ausnahmefallgruppen anerkannt sind in der Rechtsprechung des BSG die Fälle des § 2 Abs. 1a SGB V, ferner sogenannte Seltenheitsfälle und der Fall des sogenannten Systemversagens (Urteile des BSG vom 11. Mai 2017; Az.: B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 17/16 R; beide zitiert nach juris). Beim Kläger liegt keine dieser Fallgruppen vor. Bei der Erkrankung des Klägers handelt es sich weder um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche, noch um eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V. Ein Seltenheitsfall liegt ebenso wenig vor wie ein Systemversagen (siehe dazu das Urteil des SG Berlin vom 3. November 2017, Az.: S 112 KR 218/16; a. a. O.).

Der Kläger kann den begehrten Anspruch auch nicht aus einer fiktiven Genehmigung im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V herleiten. Eine Genehmigungsfiktion ist hier bereits deshalb nicht eingetreten, weil die Beklagte innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entschieden hat. Die Frist von fünf Wochen ist im Fall des Klägers maßgeblich, weil die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt und den Kläger hierüber rechtzeitig schriftlich unterrichtet hat (§ 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V).

Damit kommt auch ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V auf die Übernahme oder die Erstattung der Kosten für die vom Kläger begehrten zwei Fußhebersysteme Ness L 300 der Firma B. nicht in Betracht, soweit der Kläger sich die vom Kläger begehrten zwei Fußhebersysteme Ness L 300 der Firma B. bereits selbst beschafft haben sollte.

Der Anspruch auf eine direkte Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch auf die Gewährung einer Sach- oder Dienstleistung im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V, sodass dieser direkte Kostenübernahme- oder Kostenerstattungsanspruch im Rahmen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V nach der ständigen Rechtsprechung des BSG grundsätzlich voraussetzt, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen im Allgemeinen als Sach- und Dienstleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V zu erbringen haben (Urteile des BSG vom 12. September 2015, Az.: B 1 KR 15/14 R und vom 8. September 2015, Az.: B 1 KR 14/14 R; beide zitiert nach juris). Dies ist im Fall des Klägers hinsichtlich der vom Kläger begehrten zwei Fußhebersysteme Ness L 300 der Firma B. nach den oben gemachten Ausführungen jedoch nicht der Fall.

Die Klage war daher insgesamt abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1, Abs. 4 SGG.

Die Berufung gegen dieses Urteil ist von Gesetzes wegen gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG ohne besonderen Beschluss der Kammer zulässig, da der notwendige Beschwerdewert von 750 EUR überschritten wird.




Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

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