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Versorgung mit einem High-Flow-Generator im Rahmen einer Beatmungstherapie - Unterscheidung zwischen Sachleistungs- und Erstattungsanspruch

Gericht:

SG Speyer 19. Kammer


Aktenzeichen:

S 19 KR 329/16


Urteil vom:

18.11.2016


Tenor:

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 verurteilt, die Klägerin mit einem High-Flow-Generator 'MyAirvo2' gemäß Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 zu versorgen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit einem High-Flow-Generator im Rahmen einer Beatmungstherapie.

Die 1943 geborene Klägerin ist bei der Beklagten als Rentnerin gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer chronischen Lungenerkrankung. Im Rahmen eines notfallmäßig veranlassten stationären Aufenthaltes im N... Klinikum St. J... in L... wurde bei ihr eine High-Flow-Beatmung eingeleitet.

Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung der Ärzte des N... Klinikums Dr. K... und Sch... vom 25.09.2015 beantragte die Klägerin die Gewährung der High-Flow-Beatmungstherapie bei der Beklagten. Als Diagnosen gaben die Ärzte auf der Verordnung u.a. eine infekt-exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung im Stadium III mit respiratorischer Insuffizienz an. Sie führten zur Begründung aus, bei der Klägerin bestehe eine höhergradige chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. Bei zunehmender Reduktion des Allgemeinzustandes sei die Indikation zur Einleitung einer High-Flow-Beatmungstherapie gestellt worden. Die daraufhin durchgeführten blutgasanalytischen Kontrollen hätten zufriedenstellende Ergebnisse geliefert. Die Klägerin toleriere diese Beatmungsform. Es sei eine signifikante Besserung des Allgemeinbefindens und der Belastbarkeit erreicht worden. Es werde um wohlwollende Prüfung der Verordnung gebeten, da der klinische Erfolg und der Benefit für die Klägerin augenscheinlich seien. Am 25.09.2015 unterzeichnete die Klägerin zudem eine Wahlrechtserklärung, in der sie ausdrücklich auch das hier begehrte System 'MyAirvo2' bezeichnete.

Ausweislich eines Lieferscheins ebenfalls vom 25.09.2015 stellte die Firma S... M... der Klägerin u.a. einen High-Flow-Generator 'MyAirvo2' zur Verfügung. Das Eigentum sollte bis zur vollständigen Bezahlung bei der Firma S... M... verbleiben. Am 21.10.2015 erstellte S...M... einen Kostenvoranschlag für die Beklagte, wonach für den Generator ('MyAirvo2 Highflowgenerator') nebst Zubehör ein Betrag von 5.388 Euro angegeben wurde.

Die Beklagte beauftragte am 08.10.2015 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer sozialmedizinischen Stellungnahme zur Erforderlichkeit eines High-Flow-Generators, die der Arzt im MDK Dr. W... am 27.10.2015 erstellte. Dr. W... teilte mit, die medizinische Notwendigkeit einer High-Flow-Beatmung sei den vorliegenden Unterlagen nicht zu entnehmen.

Hierzu nahmen die Stationsärzte der Pneumologie am N... Klinikum Dr. K... und Sch... mit einem ausführlichen Schreiben vom 31.10.2015 Stellung. Sie widersprachen der Einschätzung des MDK und gaben an, während des stationären Aufenthaltes der Klägerin sei die Beatmungstherapie erfolgreich angewendet worden. Die Versorgung sei dringend erforderlich.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den MDK. In ihrem hierzu erstellten sozialmedizinischen Gutachten vom 30.11.2015 führte die Ärztin im MDK Dr. H... aus, auch in kritischer Würdigung der im Widerspruch dargestellten Aspekte sei eine Versorgung mit einem High-Flow-Generator nicht als indiziert anzusehen. Eine Etablierung einer nichtinvasiven Atemunterstützung wäre - auch aus Wirtschaftlichkeitsgründen - zuerst indiziert gewesen. Kontraindikationen für eine solche Therapie seien nicht angegeben worden. Es gebe zur nichtinvasiven Atemunterstützung mehrere Systeme, um die Atemluft anzufeuchten und zu erwärmen. Eine solche Therapie habe Vorrang vor der Etablierung einer High-Flow-Therapie. Es solle zuerst die Etablierung einer nichtinvasiven Atemunterstützung mit Atemluftbefeuchter vorgenommen werden.

Nach der Vorlage des vollständigen Entlassungsberichts des Klinikums gab die Ärztin im MDK F... am 11.02.2016 eine abschließende sozialmedizinische Stellungnahme ab, in der sie die bisherige Einschätzung des MDK bestätigte.

Mit Bescheid vom 04.03.2016 lehnte die Beklagte letztlich die Kostenübernahme für den begehrten High-Flow-Generator unter Berufung auf die Einschätzung des MDK ab.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin sinngemäß zurück. Zwar hätten Versicherte nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müssten diese Leistungen aber ausreichend und zweckmäßig sein und dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Bei der Klägerin fehle nach Einschätzung des MDK das zwingende medizinische Erfordernis der Versorgung mit einem High-Flow-Generator. Eine nichtinvasive Therapie reiche aus und entspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Geeignetheit der beantragten Versorgung führe bei fehlender zwingender medizinischer Notwendigkeit nicht zu einem Leistungsanspruch.

Hiergegen hat die Klägerin am 06.07.2016 die vorliegende Klage erhoben. Sie macht geltend, ausschließlich mit dem System des High-Flow-Generators sei es möglich, dass ihre Lunge nachts ausreichend belüftet werde mit der Folge, dass sich kein Schleim mehr bilde. Nur so könne eine ansonsten resultierende Atemnot vermieden werden. Sie legt einen Entlassbrief des W...-Klinikums K... vom 11.07.2016 über einen stationären Aufenthalt im Juli 2016 mit dem Ziel der Umversorgung bei bestehender High-Flow-Therapie und fehlender Übernahme der Kosten vor. Die Ärzte des W...-Klinikums geben hierin an, aus ärztlicher Sicht bestehe zu der Fortführung der bei der Klägerin höchst effektiven Therapie keine Alternative. Die Kostenübernahme werde nachdrücklich empfohlen.


Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 zu verurteilen, die Klägerin mit einem High-Flow-Generator 'MyAirvo2' gemäß Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 zu versorgen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf die medizinischen Stellungnahmen des MDK.

Auf eine entsprechende gerichtliche Anfrage, wann die Beklagte der Klägerin schriftlich mitgeteilt habe, dass die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht eingehalten werden könne, vertrat die Beklagte die Ansicht, dass bei Menschen, die dem für das gesamte Sozialgesetzbuch verbindlichen Behinderungsbegriff nach §§ 1, 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) entsprächen, die Anwendbarkeit des SGB IX gegeben sei und insofern Teilhabe und Rehabilitation maßgeblich seien. Dies liege bei der Klägerin vor. Der Hilfsmittelbegriff werde in § 31 SGB IX beschrieben und definiere sich gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX als Teil der 'medizinischen Rehabilitation'. Vor diesem Hintergrund sei § 13 Abs. 3a SGB V nicht anwendbar. Daher handele es sich vorliegend auch nicht um einen Hilfsmittelantrag im Sinne der Krankenbehandlung nach dem SGB V, die Beurteilung der Bearbeitungsfristen müsse daher nach §§ 14, 15 SGB IX erfolgen.

Hierauf erwiderte der Klägerbevollmächtigte, die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V sei lex specialis gegenüber den Regelungen der §§ 14, 15 SGB IX. Vorliegend würden Leistungen nach dem SGB V geltend gemacht. Anderenfalls würde ein Wertungswiderspruch entstehen bei Leistungen mit oder ohne 'Reha-Hintergrund'.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage, verbunden mit einer Anfechtungsklage zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Gewährung des begehrten Hilfsmittels als Sachleistung wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Vor diesem Hintergrund wird sie durch den Bescheid der Beklagten vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert.

I.
Das Klagebegehren der Klägerin ist darauf gerichtet, den begehrten High-Flow-Generator von der Beklagten als Sachleistung zu erhalten. Neben dem Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V mit der Folge der Sachleistungspflicht der Beklagten begehrt die Klägerin zugleich die Aufhebung der mittlerweile ergangenen ablehnenden Entscheidung der Beklagten.

Zulässige Klageart ist bei Berufung auf eine Genehmigungsfiktion die allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG. Denn bei Eintritt der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V muss ein Verwaltungsakt nicht (mehr) ergehen. Die beantragte Leistung gilt als genehmigt. Dem entspricht in prozessualer Hinsicht das Begehren, das aus einem bereits ergangenen Bewilligungsbescheid geltend gemacht werden kann, nämlich eine Verurteilung der Beklagten zur tatsächlichen Leistungserbringung. Einer Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedarf es jedenfalls in den Fällen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht, in denen die Gewährung der Sachleistung begehrt wird. Die Feststellungsklage ist zur Leistungsklage subsidiär. Ob ein (besonderes) Feststellungsinteresse in Frage kommt, wenn ein Versicherter sich im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V die Leistung selbst beschaffen möchte, um dann die Kostenerstattung zu verlangen, kann hier offenbleiben. In einem solchen Fall könnte ein Interesse an der Feststellung des 'Ablaufs der Frist' bzw. der übrigen Voraussetzungen für den Kostenerstattungsanspruch, nicht aber auf Eintritt der Genehmigungsfiktion bestehen, denn eine Genehmigung ist nur Voraussetzung für die Sachleistung, nicht aber für die Kostenerstattung.

Die vorliegende Klage ist im Hinblick auf die geltend gemachte Genehmigungsfiktion als allgemeine Leistungsklage zulässig. Darüber hinaus ist auch die Anfechtungsklage gegen den mittlerweile ergangenen Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 zulässig. Die allgemeine Leistungsklage konnte zulässigerweise mit der Anfechtungsklage verbunden werden, denn die Klägerin hat ein Rechtsschutzinteresse daran, den der eingetretenen Genehmigung scheinbar entgegenstehenden ablehnenden Verwaltungsakt klarstellend zu beseitigen.


II.
Die Klage ist auch begründet. Die Beklagte war auf Grund der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Versorgung der Klägerin mit einem High-Flow-Generator 'MyAirvo2' gemäß Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 als Sachleistung zu verurteilen. Zudem war der entgegenstehende Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 aufzuheben, denn dieser Bescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Diesem Bescheid steht die eingetretene und noch wirksame Genehmigungsfiktion entgegen.

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem begehrten High-Flow-Generator ist Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Nach § 13 Abs. 3a SGB V (eingefügt durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.02.2013, BGBl. I, 277) hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 9).

Zwar geht die Beklagte zutreffend davon aus, dass vorliegend die Regelungen des Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX) einschlägig sind. Denn es handelt sich bei der begehrten Leistung nach Auffassung der Kammer um eine solche der medizinischen Rehabilitation. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des SGB V (vgl. § 4 Abs. 2 und § 7 Satz 2 SGB IX) können nicht nur solche der §§ 40 f. SGB V (ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen in Einrichtungen) sein. In der Gesetzessystematik werden diese Leistungen in Einrichtungen ausweislich der Regelung des § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V und des § 27 Abs. 1 Nr. 6 SGB V ebenso wie die Versorgung mit Hilfsmitteln (vgl. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V) zunächst den Leistungen der Krankenbehandlung zugeordnet. Daneben bestimmt § 11 Abs. 2 SGB V einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen), die notwendig sind, um eine Behinderung (vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX) oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Für diese Leistungen verweist § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V auf die Vorschriften des SGB IX, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist. Aus diesem Verweis wiederum ergibt sich, dass der Begriff der medizinischen Rehabilitation auch im Rahmen des SGB V in einem umfassenderen Sinne verstanden werden muss, als nur im Sinne einer Rehabilitation in Einrichtungen. Es fallen hierunter bei dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, insbesondere die in § 26 ff. SGB IX geregelten Leistungen (vgl. schon SG Speyer, Urteile vom 18.09.2015 - S 19 KR 219/14 -, Rn. 28 f. und - S 19 KR 509/14 -, Rn. 28; SG Speyer, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 350/15 -, Rn. 26 f.; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris). Gemäß § 26 Abs. 1 SGB IX werden zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen die erforderlichen Leistungen erbracht, um u.a. Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX umfassen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation u.a. auch Hilfsmittel.

Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung der Klägerin (Stadium III mit respiratorischer Insuffizienz) ist eine Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Bei dem von der Klägerin begehrten High-Flow-Generator handelt es sich um ein Hilfsmittel zum Ausgleich einer langfristig bestehenden Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX (länger als sechs Monate) und zugleich die Behandlung einer chronischen Erkrankung im Sinne des § 26 Abs. 1 SGB IX, die über eine akute Krankenbehandlung hinausgeht. Daher stellt die Versorgung mit diesem Hilfsmittel eine Leistung der medizinischen Rehabilitation in diesem Sinne dar.

Obwohl es sich bei der begehrten Leistung also um eine solche der medizinischen Rehabilitation handelt, steht Satz 9 des § 13 Abs. 3a SGB V möglicherweise der Anwendbarkeit des Satzes 7, nicht aber der des Satzes 6 der Vorschrift entgegen. § 13 Abs. 3a SGB V enthält eine klare Unterscheidung zwischen dem in Satz 6 geregelten Sachleistungsanspruch und dem in Satz 7 geregelten Kostenerstattungsanspruch (so schon SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14 -; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER -, Rn. 25). Soweit das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 19) einen 'Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion' annimmt, wird diese klare Trennung der Tatbestände mit unterschiedlichen Rechtsfolgen übersehen. Die Genehmigungsfiktion führt zu einem Sachleistungsanspruch, die Selbstbeschaffung 'nach Fristablauf' hingegen zu einem Erstattungsanspruch. Die Genehmigung der Leistung ist für einen Erstattungsanspruch gerade keine Voraussetzung, wie auch ein Vergleich mit den Kostenerstattungsregelungen des § 13 Abs. 3 SGB V oder § 15 Abs. 1 SGB IX zeigt.

In diesem Sinne erfolgt der Verweis auf die Vorschriften des SGB IX für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Satz 9 ausdrücklich nur hinsichtlich der Zuständigkeitsklärung und für die (von Satz 7 geregelten) Fälle der Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung durch den Versicherten (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 27). Die Fälle des Sachleistungsanspruchs (Satz 6) werden von diesem Verweis nicht erfasst. Es verbietet sich daher, die Norm des Satz 9 trotz der ausdrücklichen Nennung der zwei Regelungsbereiche ('Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen') auf die vom Wortlaut nicht erfassten Fälle der Sachleistung wegen Genehmigungsfiktion auszudehnen.

Vorliegend macht die Klägerin keinen Kostenerstattungsanspruch, sondern den Anspruch auf Gewährung der beantragten Sachleistung gemäß § 33 Abs. 1 SGB V (Versorgung mit dem Hilfsmittel High-Flow-Generator 'MyAirvo2') geltend. Die Gewährung dieses Hilfsmittels als Sachleistung gilt gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt, so dass die Klägerin die Beklagte nunmehr aus dieser (fingierten) Genehmigung auf Durchführung der Versorgung in Anspruch nehmen kann.

Sofern das BSG in seinem Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R, Rn. 16 ff.) den Begriff der medizinischen Rehabilitation 'funktionsadäquat' auszulegen versucht, erschließen sich der Kammer die Abgrenzungskriterien aus der dort vorgenommenen Begründung nicht. Möglicherweise soll dort die Differenzierung danach erfolgen, ob es sich um Leistungen in Einrichtungen im Sinne (insbesondere) der §§ 40 f. SGB V handelt. Eine derartige Abgrenzung könnte mit einem aus der Systematik des SGB V abzuleitenden Begriff der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in einem weiteren und in einem engeren Sinne begründet werden. Die in den §§ 40, 41 SGB V beschriebenen Leistungen wären demgemäß solche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 'im engeren Sinne'. Im weiteren Sinne gehören hierzu alle anderen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Sinne des § 26 Abs. 1 SGB IX erbracht werden, um Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern oder Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern. Auch nach dieser Abgrenzung würde aber die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V vorliegend nicht wegen des Verweises in Satz 9 derselben Norm entfallen, da die Versorgung mit dem High-Flow-Generator keine Leistung nach den §§ 40, 41 SGB V und damit keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation 'im engeren Sinne' darstellt.

2. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind erfüllt. Der hinreichend konkrete Antrag der Klägerin ('MyAirvo2 Highflowgenerator') mittels Vorlage der Verordnung der Ärzte des N... Klinikums Dr. K... und Sch... vom 25.09.2015 und Wahlrechtserklärung lag der Beklagten spätestens am 08.10.2015 vor. Denn ausweislich der sozialmedizinischen Stellungnahme des Arztes im MDK Dr. W... vom 27.10.2015 beauftragte die Beklagte an diesem Tag den MDK mit einer Stellungnahme zur Erforderlichkeit eines High-Flow-Generators. Hier kann offengelassen werden, ob wegen der Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme die Frist von fünf Wochen oder aber mangels Unterrichtung der Klägerin hierüber (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V) die Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V maßgeblich war (in letzterem Sinne BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 28). Denn eine Entscheidung über den Antrag erfolgte jedenfalls erst mehrere Monate später im März 2016.

Die Beklagte hat der Klägerin auch nicht gemäß Satz 5 des § 13 Abs. 3a SGB V unter Darlegung von Gründen schriftlich mitgeteilt, dass sie die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten könne. § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V lautet:

'Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.'

An eine die Genehmigungsfiktion verhindernde Mitteilung sind also mehrere Anforderungen zu stellen, nämlich dass sie schriftlich erfolgt, die Nichteinhaltung der Frist zum Gegenstand hat und dass ein Grund für die Nichteinhaltung benannt wird, der mit Blick auf Satz 6 der Norm zudem ein hinreichender Grund sein muss. Sofern das BSG darüber hinaus eine taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes und erforderlichenfalls sogar eine Wiederholung dieser taggenauen Prognosen verlangt (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 20; dem folgend LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -), lässt sich dies mit dem Gesetzestext nicht begründen. Die Kammer vermag auch kein Bedürfnis für eine derartige Verschärfung der Anforderungen an die Mitteilung der Krankenkasse zu erkennen. Vorliegend hat die Beklagte keinerlei schriftliche Mitteilung über die Nichteinhaltung der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V veranlasst.

Rechtsfolge der Fristversäumnis ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt. Es wird durch diese Regelung also ein Verwaltungsakt mit einem stattgebenden Inhalt fingiert. Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18). Aufgrund der (fiktiven) Genehmigung kann die Klägerin von der Beklagten daher die begehrte Versorgung beanspruchen.

Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung 'erforderlich' ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56). Die hierdurch entstehende Diskrepanz zu der Kostenerstattungsregelung ist vor dem Hintergrund der noch ausstehenden Versorgung und der (bis zu deren Abschluss bzw. der Rechtskraft eines zur Sachleistung verpflichtenden Urteils) bestehenden Möglichkeit der Rücknahme der (fiktiven) Genehmigung, sofern diese rechtswidrig sein sollte, hinnehmbar.

3. Der Auffassung, § 13 Abs. 3a SGB V regele ausschließlich einen Kostenerstattungsanspruch (so - unter Berufung auf Larenz, Methodenlehre der Rechtswissenschaft - für 'Auslegungsoffenheit' werbend, aber zugleich mit der Aufforderung, die 'suggestive Wirkung der Wortwahl' des Satzes 6 dürfe nicht den Blick für die Notwendigkeit einer 'einschränkenden Auslegung' trüben Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 70 f.: 'Die Genehmigungsfiktion kann nur eintreten, wenn die Leistung nach dem Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschafft worden ist'; dem folgend Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Revision derzeit noch anhängig beim BSG - B 3 KR 4/16 R -; Bayerische LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 28 ff.), steht der Wortlaut des Satz 6 erkennbar entgegen. Selbst wenn dieser 'schlicht missglückt' sein sollte (so Hessisches LSG, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 34; Helbig a.a.O.), ist der wirksam in Kraft gesetzte Gesetzestext verbindlich und von den Gerichten bei ihrer Entscheidung zu beachten (anderer Ansicht offenbar SG Dortmund, Urteil vom 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14 -, Rn. 33: Gerichte seien im Rahmen der 'teleologischen Reduktion' befugt, den Wortlaut von Vorschriften 'zu korrigieren'). Welche Motive bei der Entstehung der Norm eine Rolle gespielt haben, kann allenfalls ergänzend bei der Auslegung des geltenden Normtextes berücksichtigt werden, wenn und soweit der Wortlaut dem nicht entgegensteht. Insofern ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte der Norm lediglich, dass zwar zunächst im Entwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 15.08.2012 (BT-Drucks. 17/10488, S. 7) lediglich ein Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen nach Fristsetzung und Selbstbeschaffung durch den Patienten vorgesehen war (vergleichbar den im SGB IX enthaltenen Regelungen, vgl. BT-Drucks. 17/10488 S, 32). Bei der Überarbeitung des Gesetzentwurfs im Gesundheitsausschuss wurde dann mit dem Satz 6 die Genehmigungsfiktion bei Nichteinhaltung der Fristen neben der nun in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen (BT-Drucks. 17/11710, S. 11). Der Satz 6 enthält die ausdrückliche Formulierung 'gilt die Leistung ... als genehmigt'. Eine abweichende Auslegung ist ungeachtet möglicher gesetzgeberischer Intentionen für die Einfügung dieses Satzes nicht möglich. Sollte eine gesetzliche Regelung die Regelungsabsicht nicht zutreffend zum Ausdruck bringen ('missglücken'), ist sie durch die gesetzgebenden Organe zu korrigieren, nicht mittels einer für besser gehaltenen, abweichenden Anwendung durch Behörden und Gerichte 'umzudeuten' (so aber wohl Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 72, der aufgrund der 'scheinbare(n) Klarheit' des Wortlautes den 'Zirkelschluss' befürchtet, der Gesetzgeber habe die Worte mit einer spezifischen Bedeutung verwendet und der deshalb ein beschränktes Normverständnis im Sinne der - nicht erforderlichen - Erlaubnis zur Selbstbeschaffung der Leistung befürwortet). Gerade eine konsequente Anwendung der (wenn auch für missglückt gehaltenen) Norm ruft den Gesetzgeber auf den Plan, falls hierbei ungewünschte Ergebnisse eintreten (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -).

Die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V begründet insofern ausdrücklich eine gesetzliche Genehmigungsfiktion und führt damit dem 'reinen Wortlaut nach' zu einer Sachleistungspflicht, die die Selbstbeschaffung mit Kostenerstattungsfolge obsolet macht. Dies räumt auch das Hessische LSG im Urteil vom 10.12.2015 (L 1 KR 413/14, Rn. 34) ein. Derartige Fiktionen sind auch an anderer Stelle im Sozialrecht zu finden (vgl. nur § 88 Abs. 5 Satz 2 SGB IX, § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX, § 6 Abs. 3 Satz 2 SGB VI, § 17 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, § 18b Abs. 3 Satz 2 SGB XI; speziell für das Krankenversicherungsrecht vgl. etwa § 32 Abs. 1a Satz 3 SGB V, § 110 Abs. 2 Satz 5 - neu Satz 4 - SGB V). Eine Legaldefinition findet sich in § 42a Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG). Danach gilt eine beantragte Genehmigung nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist.

Gerade die für die abweichende Auffassung (zuletzt etwa Bayerisches LSG, Urteil vom 07.09.2016 - L 20 KR 597/15 -, Rn. 29; dem zustimmend Helbig in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rn. 71.4; vgl. auch SG Koblenz, Urteil vom 02.11.2016 - S 11 KR 163/15 -, Rn. 18; Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601) als Argument angeführte Entstehungsgeschichte der Norm spricht gegen ein 'Hineinlesen' des Satzes 7 in den Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V. Denn für die Rechtsfolge der von vorn herein beabsichtigten Kostenerstattungsmöglichkeit wäre die (nachträglich erfolgte) Einfügung des Satzes 6 mit der darin formulierten Folge 'gilt die Leistung ... als genehmigt' nicht erforderlich gewesen. Der Verzicht auf die zunächst vorgesehene Fristsetzung durch den Versicherten hätte ohne die Fiktion einer Genehmigung erfolgen können. Solange die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht aufgehoben oder geändert wird, ist sie mit dem in Kraft gesetzten Inhalt anzuwenden. Die Leistung gilt demnach als genehmigt und ist zu erbringen, als wäre sie tatsächlich durch Verwaltungsakt genehmigt worden, solange die (fiktive) Genehmigung von der Behörde nicht nach den Vorschriften des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X) zurückgenommen oder aufgehoben wurde (so auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

Hieraus folgt zugleich, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V unabhängig davon eintritt, ob die Voraussetzungen der als genehmigt geltenden Leistung im konkreten Fall vorliegen. Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).

4. Ob von der Fiktionswirkung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V von vornherein nur solche Leistungen erfasst werden, die grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldet werden (so LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B -, Rn. 26) bzw. die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (so BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 21), kann vorliegend offengelassen werden, da das hier begehrte Hilfsmittel jedenfalls zum Leistungsspektrum der Krankenkassen gehört. Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V (Antrag auf 'Leistung') legt jedenfalls eine Begrenzung des Anwendungsbereichs der Norm nicht nur auf Sach- und Dienstleistungen (§ 13 Abs. 1 i.V.m. § 2 Abs. 2 SGB V), sondern zudem auf die in § 11 SGB V aufgeführten Leistungsarten nahe (so schon SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 34).

Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen. Weder ist eine solche subjektive Komponente des Anspruchs aus dem Gesetzeswortlaut herzuleiten, noch lässt sich überzeugend begründen, warum die Reichweite des aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ableitbaren Sachleistungsanspruchs je nach Vorkenntnissen bzw. persönlichen Einschätzungen des Versicherten differieren sollte. Daher kommt es nach hier vertretener Auffassung nicht darauf an, ob ein Versicherter die Leistung für erforderlich hielt (worauf sein Antrag hindeuten dürfte), noch ob er möglicherweise Kenntnis vom Fehlen der materiellen Anspruchsvoraussetzungen hatte (anders wohl BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.). Gerichtliche Ermittlungen dazu, welche (Rechts-)Kenntnisse hinsichtlich der Voraussetzungen der begehrten Leistung, welche konkreten Vorstellungen oder Absichten ein Versicherter im Zeitpunkt der Antragstellung jeweils hatte, sind daher nicht veranlasst.

5. Der entgegenstehende Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 war aufzuheben, da er schon aufgrund der entgegenstehenden (fiktiven) Genehmigung rechtswidrig war.

Zwar kann auch eine fingierte Genehmigung zurückgenommen oder aufgehoben werden. Hierbei sind die Voraussetzungen der §§ 45 ff. SGB X jedoch zu berücksichtigen. Eine Rücknahme der fingierten Genehmigung ist nach § 45 SGB X dann möglich, wenn auch ein tatsächlich ergangener Verwaltungsakt mit einem entsprechenden bewilligenden Inhalt rechtswidrig ergangen und daher rücknehmbar wäre. Es kann hingegen nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (anders BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, 4. Leitsatz sowie Rn. 32; SG München, Urteil vom 08.11.2016 - S 44 KR 218/16 -, Rn. 34 m.w.N.; dem zustimmend auch SG Detmold, Urteil vom 11.11.2016 - S 24 KR 539/15 -, Rn. 43). Soweit das BSG seiner Entscheidung ausdrücklich den vierten Leitsatz voranstellt: 'Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind.', wird der zu Grunde liegende Zirkelschluss offensichtlich. Denn wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nicht vorlagen, konnte sie nicht eintreten. Einer Rücknahme bedarf es in einem solchen Fall folglich nicht. Ein späteres Entfallen der Voraussetzungen für die Genehmigungsfiktion (hinreichend bestimmter Antrag, fehlende fristgemäße Entscheidung bzw. Mitteilung) ist denklogisch ausgeschlossen.

Auch im allgemeinen Verwaltungsrecht erstreckt sich die Fiktion im Sinne des § 42a VwVfG allein auf die Wirksamkeit des fingierten Verwaltungsaktes, nämlich auf dessen verfügenden Teil (vgl. Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 3a), nicht aber auf dessen Rechtmäßigkeit (Schemmer in: BeckOK VwVfG, § 42a Rn. 8). Aufschlussreich hierfür ist insofern die Begründung zu § 42 a VwVfG (BT-Drs. 16/10493, Seite 16): 'Im Übrigen entfaltet die Genehmigungsfiktion die gleiche Wirkung wie ein entsprechend ordnungsgemäß zustande gekommener und bekannt gegebener Verwaltungsakt. Nicht fingiert wird ... dessen Rechtmäßigkeit. Somit gelten die Regelungen über Nichtigkeit, Rücknahme, Widerruf oder Erledigung eines Verwaltungsaktes entsprechend.' Dies muss ebenso für die in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V normierte Genehmigungsfiktion gelten. Der Umstand, dass ein Verwaltungsakt in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingiert wird, führt lediglich dazu, dass eine Rechtslage entsteht, als wäre ein entsprechender Verwaltungsakt tatsächlich erlassen worden. Daher ist der fingierte auch wie ein tatsächlich erlassener Verwaltungsakt zu behandeln und im Falle seiner Rechtswidrigkeit unter den gleichen Voraussetzungen rücknehmbar. Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V wird hierdurch nicht wirkungslos, sondern führt zu einer Umkehr der Darlegungs- und Beweislast. Denn in einem sich möglicherweise anschließenden Rechtsstreit über die Rechtmäßigkeit der Rücknahme hätte die Krankenkasse die Rechtswidrigkeit der (fingierten) Genehmigung zu belegen.

Im hier zu beurteilenden Fall hat die Beklagte die in Form eines fiktiven Verwaltungsaktes vorliegende Genehmigung nicht gemäß § 45 SGB X zurückgenommen oder nach § 48 SGB X aufgehoben. Insbesondere wurde eine solche Entscheidung nicht mit dem Bescheid vom 04.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.06.2016 getroffen.

Die Klägerin kann daher den begehrten High-Flow-Generator 'MyAirvo2' gemäß Antrag und Verordnung vom 25.09.2015 als Sachleistung von der Beklagten beanspruchen. Die Beklagte war aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zur Leistung zu verurteilen.

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG.




Quelle:

Justiz Rheinland-Pfalz

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