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Kostenübernahme für ein Gerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor nebst Zubehör (CGM - Real-Time-Messgerät zur Therapiesteuerung)

Gericht:

SG Stuttgart


Aktenzeichen:

S 23 KR 6965/11


Urteil vom:

13.11.2013


Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Bescheid vom 23. Mai 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. November 2011 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenübernahme für die Versorgung mit einem Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung durch Glukosesensor nebst dem notwendigen Zubehör.

Nach 27 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung, § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 1 SGB V, auch die Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 3 SGB V. Der Anspruch auf Krankenbehandlung bzw. Hilfsmittelversorgung unterliegt den für alle Leistungsansprüche geltenden allgemeinen Maßgaben der §§ 2, 12 SGB V. Gem. § 2 Abs. 1. SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 25.02.2013 - L 5 KR 4459/12 ER-B). Gem. § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Ausweislich des § 33 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Bei dem vom Kläger begehrten Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Das Gerät ist dem Kläger zur Sicherung einer Krankenbehandlung verordnet worden, § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGB V. Der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist. Dabei ist es im Rahmen des § 33 Abs. 1 Satz I Alt. 1 SGB V ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG, Urteil vom 15.03.2012 B 3 KR 2/11 R). Ein solcher therapeutischer Erfolg ist bei einer Autoimmunerkrankung wie im konkreten Fall Diabetes mellitus Typ I regelmäßig die Gewährleistung einer guten Stoffwechseleinstellung und der damit einhergehenden Prävention von Folgeschäden.

Dem Anspruch des Klägers steht auch nicht entgegen, dass der G-BA für die kontinuierliche Glukosemessung keine Empfehlung abgegeben hat.

Bei der Versorgung der Versicherten mit ärztlicher Heilbehandlung ist hinsichtlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden das in § 135 Abs. I Satz 1 SGB V festgelegte Verbot mit Erlaubnisvorbehalt (BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R; Urteil vom 04.04.2006 - ­B 1 KR 12/05 R) zu beachten. Danach dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden und gehören auch dann nur zu den Versicherten von der Krankenkasse geschuldeten Leistungen (vgl. BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R), wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u. a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit abgegeben hat. An die Entscheidungen des Bundesausschusses sind Krankenkassen und Gerichte gebunden (BSG, Urteil vom 04.04.2006 ­B 1 KR 12/05 R). Ohne befürwortende Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses kommt eine Leistungspflicht der Krankenkassen nicht in Betracht (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vorn 25.02.2013 - L 5 KR 4459/12 ER-B).

Wird ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V im Rahmen einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im vorstehend beschriebenen Sinn angewendet, unterliegt es ebenfalls dem Erlaubnisvorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 12.08.2009 - B 3 KR 10/07 R).

Die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Der Begriff der 'Methoden' erfasst Maßnahmen, die bei einem bestimmten Krankheitsbild 'systematisch' angewandt werden und als leistungsübergreifende methodische Konzepte auf ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ziel ausgerichtet sind (BSG, Urteil vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R). Eine Methode betrifft dabei nicht nur die ärztliche Leistung im engeren Sinne, sondern alle für die vertragsärztliche Versorgung relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 135 SGB V Rn. 18),

Neu ist eine Methode, wenn sie sich bewusst von den bisher in der vertragsärztlichen Versorgung angewandten Diagnostik- und Therapieverfahren abgrenzt und sich darüber hinaus auf nicht weitgehend einhellig anerkannte wissenschaftliche Erkenntnisse beruft, die gerade deshalb der Prüfung auf Qualitätssicherung unterzogen werden sollen (SG Berlin, Beschluss vorn 15.05.2012 - S 72 KR 500/12 ER). Geht es hingegen um ein Hilfsmittel, das im Rahmen herkömmlicher ärztlicher Behandlungsmethoden eingesetzt werden soll, ist der G-BA in seinem speziellen Zuständigkeitsbereich der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V) und des Erlasses einschlägiger Richtlinien (§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) nicht berührt (BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 11/07 R),

Die kontinuierliche Glukosemessung ist nicht als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren. Die dem streitgegenständlichen Hilfsmittel zugrunde liegende Krankenbehandlung ist die Behandlung der Diabetes mittels Insulintherapie. Insofern muss hei Diabetes mellitus Typ I das den Betroffenen fehlende Hormon Insulin künstlich in Form von Insulinpräparaten zugeführt werden. Der Kläger ist unabhängig von dem begehrten Real-Time-Messgerät bereits mit einer Insulinpumpe versorgt, welche die tägliche Insulingabe steuert und kontinuierlich eine einprogrammierte Basalrate zur Deckung des Insulingrundbedarfs über einen Kunststoffschlauch in das Unterhautfettgewebe abgibt (Funktionsweise der Insulinpumpe nachzulesen auf der Internetseite des Herstellers: http://www.medtronic-diabetes.de/produktinformation/paradigm­veo/key-features-and-benefits.html, 14.11.2013). Bei Bedarf (z.B. nach einer Nahrungsaufnahme oder beim Sport) kann der Kläger seinem Körper zusätzliches Insulin über die Insulinpumpe zuführen. Der wichtigste Unterschied der klassischen Blutzuckermessungen im Blut zur kontinuierlichen Glukosemessung in der Gewebeflüssigkeit ist die Werteerfassung. Die herkömmlichen Blutzuckermessungen ermöglichen grundsätzlich nur eine momentane Werterfassung, selbst wenn eine große Anzahl an Messungen (10-30 pro Tag) durchgeführt wird, sie ist eine rein statistische Messung und ermöglicht keine oder allenfalls eine vage Auskunft darüber, ob die Stoffwechseleinstellung stabil ist oder ob der Blutzucker die Tendenz hat anzusteigen oder abzufallen. Im Gegensatz dazu bietet das begehrte CGM-System durch die fortlaufende Messung und Darstellung der Glukosewerte die Möglichkeit, zu erkennen, aus welcher 'Richtung' der Glukosespiegel kommt und erlaubt eine Abschätzung, wie sich dieser in der näheren Zukunft verändern wird (diabetesDE: Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) in der Gewebeflüssigkeit. Wissenschaftliche Bewertung von CGM und medizinische Beurteilung des Nutzens für die Diabetestherapie, 20.01.2010). Mithin erfolgt durch die kontinuierliche Glukosemessung weder eine Änderung der Behandlungsmethode, noch des Therapiekonzepts. Neben der Blutzuckermessung im Blut wird dem Kläger lediglich eine andere bzw. zusätzliche Messmethode in Form der Messung der Glukosekonzentration in der interstitiellen Flüssigkeit zur Verfügung gestellt. Dem Körper des Klägers wird weiterhin Insulin über die vorhandene Insulinpumpe zugeführt. Eine andere Beurteilung ergibt sich auch nicht aus der Tatsache, dass das Gerät mit einer zuschaltbaren Option zur automatischen Abschaltung der Insulinzufuhr ausgestattet ist. Diese Funktion ist lediglich eine zusätzliche Sicherung, um den Anwender vor schweren Hypoglykämien zu schützen. In diesem Zusammenhang teilte - in seiner schriftlichen Zeugenaussage vom 04. Oktober 2013 mit, dass eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung zu einer deutlichen Zunahme von Hypoglykämien, auch schweren Hypoglykämien führe, vor. allem bei ausgeprägten Blutzuckerschwankungen. Darüber hinaus kann der Anwender die Insulingabe jederzeit wieder per Knopfdruck starten.

Ferner wirkt sich die Durchführung der kontinuierlichen Glukosemessung nicht auf das übergeordnete Therapiekonzept des behandelnden Arztes aus, Insoweit trägt insbesondere nicht das Argument, dass es dem Arzt die Möglichkeit eröffne, sich bei seinen Therapieentscheidungen auch an den durch die kontinuierliche Messung erhobenen Blutzuckerdaten zu orientieren (vgl. SG Hamburg, Beschluss vom 12.04.2013 - S 23 KR 338/13 ER). Diesbezüglich ist für die Kammer ein Unterschied zur herkömmlichen Blutzuckermessung im Blut nicht erkennbar. Der Kläger führte stets ein Blutzucker-Tagebuch, sodass die dort festgehaltenen Messwerte und Daten in identischer Weise bei der Therapieentscheidung des behandelnden Arztes Berücksichtigung finden konnten.

Der Einsatz des Hilfsmittels ist auch erforderlich im Sinne der §§ 12, 33 SGB V. Eine ebenso wirksame, aber wirtschaftlichere Alternative steht nicht zur Verfügung. Der Kläger leidet unter einer schlechten Stoffwechseleinstellung. Insofern lagen seine HbA1c-Werte in den letzten zwei Jahren zwischen 7,5 % bis 10,2 %, wobei bei einem Wert von (7,5 % von einer guten Stoffwechseleinstellung auszugehen ist. Trotz seiner Teilnahme an Schulungen zum Umgang mit seiner Diabetes, regelmäßigen Blutzuckermessungen von etwa siebenmal täglich, sorgfältiger Berechnung seiner Mahlzeiten mithilfe der Insulinpumpe und entsprechender Führung seines Blutzucker-Tagebuchs konnte der Kläger keine Besserung seiner Stoffwechseleinstellung erzielen. Stattdessen wurde aufgrund seiner starken Blutzuckerschwankungen eine diabetische Retinopathie, das heißt eine Netzhauterkrankung des Auges hervorgerufen. Diese kann ausweislich des Berichts seines Augenarztes im weiteren Verlauf sogar zu einer Erblindung führen. Ebenfalls bedingt durch seine starken Blutzuckerschwankungen leidet der Kläger unter einer nachlassenden Hypoglykämiewahrnehmung, welche wiederum zu einer Zunahme von Hypoglykämien führen kann. Darüber hinaus treten beim Kläger nach der Aussage des XXX immer wieder Hypoglykämien auf, auch nachts. In diesem Zusammenhang haben die Eltern des Klägers in der mündlichen Verhandlung glaubhaft dargelegt, dass ihr Sohn des Öfteren einen Blutzuckerwert von 40 mg% aufweise. Die Eltern des Klägers haben weiterhin vorgetragen, dass sein Zielbereich bei 80 bis 120 mg% liege. Unter Berücksichtigung dieser Werte habe der Kläger täglich Über- oder Unterzuckerungen. Wenn er Überzuckerungen habe, dann seien die Werte mindestens bei 210 bis 280 mg%. Mithin wird dem Kläger mit der kontinuierlichen Glukosemessung durch das Aufzeigen des Glukosetrends ein wichtiges Hilfsmittel zur besseren Kontrolle und Optimierung seiner Insulinzufuhr sowie zur Gewährleistung einer guten Stoffwechseleinstellung zur Verfügung gestellt.

Das Hilfsmittel ist auch wirtschaftlich im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V. Der Wirtschaftlichkeit stehen insbesondere nicht die Internetangaben des Herstellers entgegen, wonach die herkömmliche Anzahl von Blutzuckermessungen weiterhin durchgeführt werden solle. In diesem Zusammenhang haben die Eltern des Klägers glaubhaft dargelegt, dass sie im Rahmen der wiederholten leihweisen Nutzung des Messgeräts eine Verringerung der Blutzuckermessungen erreicht haben. Insofern seien nach ihren Erfahrungen lediglich zu den Kalibrierungen des Geräts bzw. zu den Mahlzeiten herkömmliche Blutzuckermessungen vorzunehmen.

Die fehlende Listung im Hilfsmittelverzeichnis steht dem Anspruch des Klägers ebenfalls nicht entgegen. Das nach § 139 Abs. 1 SGB V zu erstellende Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Krankenkassen ist lediglich eine unverbindliche Auslegungshilfe. Wenn das begehrte Hilfsmittel nicht im Verzeichnis aufgeführt ist, hat dies keinen Einfluss auf den Versorgungsanspruch des Versicherten (BSG, Urteil vom 29.09.1997, SozR 3-2500 § 33 Nr. 25). Denn der Spitzenverband der Krankenkassen hat nach § 139 SGB V keine gesetzliche Ermächtigung, den Leistungsanspruch des Versicherten zu begrenzen (SG Detmold, Urteil vom 01.12.2010 - 5 5 KR 325/09).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.




Quelle:

diabetes & recht

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