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Kostenerstattungsanspruch für eine Unterkieferprotrusionsschiene zur Behandlung eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms (OSAS) - Klaustrophobische Störung

Gericht:

SG Lübeck 3. Kammer


Aktenzeichen:

S 3 KR 982/08


Urteil vom:

19.05.2011


Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig, da sie gemäß § 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft ist, die Form und Frist der Klagerhebung gemäß §§ 87, 90 SGG gewahrt sind und auch die übrigen Zulässigkeitsvoraussetzungen vorliegen.

Die Klage ist auch begründet.

Die Klägerin hat einen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Übernahme der Kosten der Versorgung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene durch den Zahnarzt. Da sie die Kosten der Behandlung in Höhe von 1.001.15 EUR bereits gezahlt hat, handelt es sich um eine Kostenübernahme in Form der Erstattung. Die Klägerin hat einen Erstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind Versicherten, denen für eine selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war und Kosten entstanden waren, weil die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dieser Tatbestand liegt hier vor. Der Klägerin sind Kosten in Höhe von 1.001.15 EUR entstanden, weil die Beklagte zu Unrecht die Gewährung einer Leistung abgelehnt hat.

Die Klägerin hat einen Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Versorgung mit der streitbefangenen Unterkieferprotrusionsschiene. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Die Voraussetzungen von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind erfüllt. Die streitbefangene Unterkieferprotrusionsschiene ist erforderlich, um die Behandlung des bei der Klägerin bestehenden Schlafapnoe-Syndroms zu gewährleisten. Wie in der Stellungnahme des MDK vom 02.10.2008 festgestellt, liegt ein behandlungsbedürftiges Schlafapnoe-Syndrom vor. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist die Kammer davon überzeugt, dass für die Behandlung dieser Gesundheitsstörung die Versorgung mit einer UPS vom Typ TAP erforderlich ist. Sie ist die einzige Methode, die im Falle der Klägerin in Betracht kommt. Bei der Behandlung des OSAS sind im Wesentlichen drei Therapien in Betracht zu ziehen: Die CPAP-Therapie, die chirurgische Therapie und die mit UPS. Die chirurgische Therapie ist vorliegend auszuschließen. Sie wird entsprechend der medizinischen Literatur bezüglich ihrer Wirkung geringer eingeschätzt und hat einen niedrigeren Empfehlungsgrad als die UPS. Die Patientin kann nicht auf eine chirurgische Maßnahme verwiesen werden, da diese die schlechte Alternative gegenüber der UPS darstellt. Eine CPAP-Therapie ist vorliegend ebenfalls auszuschließen, da die Klägerin unter klaustrophobischen Störungen leidet. Das Tragen einer Maske ist aufgrund ihrer Angstzustände nicht möglich. Eine Gewöhnung an die Maske, die dem Gesicht durch Halteelemente aufliegt und angepresst wird, kann nicht eintreten, da eine psychische Desensibilisierung nicht möglich ist. Das Prinzip einer Desensibilisierung ist die allmähliche Gewöhnung an den auslösenden Reiz, hier also die Maske, die für die Inakzeptanz ursächlich ist. Einer solchen Desensibilisierung steht im Falle der Klägerin deren klaustrophobische Störung entgegen.

Nach allem ist die UPS-Therapie mit einer TAP-Schiene die einzige verbleibende Behandlungsmaßnahme. Die TAP-Schiene ist eine weltweit eingesetzte Schiene und ist wissenschaftlich dokumentiert. Ein Therapieerfolg tritt nach der Literatur bei ca. 70 bis 80 % der Fälle ein. Vorliegend belegen die Werte der Klägerin aus dem Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit, dass die Therapie bei ihr Erfolg hatte. Die Angaben der Klägerin belegen, dass sie unter keinerlei Tagesmüdigkeit bei regelmäßiger nächtlicher Anwendung der der UPS-Therapie leidet.

Diese Feststellungen trifft die Kammer aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen Dr. Dr. Schlieper. Die Ausführungen sind schlüssig. Der Sachverständige hat den Sachverhalt sorgfältig dargestellt und umfassend erläutert. Er ist als ein auf dem Gebiet der zahnärztlichen Schlafmedizin erfahrener und sachkundiger Arzt bekannt. Die Kammer hat keinen Zweifel daran, dass die Ausführungen des Sachverständigen zutreffend sind.

Dem Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer UPS steht nicht entgegen, dass dieses Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes nach § 139 Abs. 1 SGB V aufgeführt ist. Dem Hilfsmittelverzeichnis kommt keine rechtsverbindliche Bedeutung zu. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat das Hilfsmittelverzeichnis nicht die Aufgabe, abschließend als Positiv-Liste darüber zu befinden, welche Hilfsmittel der Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung beanspruchen kann (Beck in juris PK - SGB V § 33 SGB V, Rn. 25). Das Hilfsmittelverzeichnis stellt damit für die Gerichte nur eine unverbindliche Auslegungshilfe dar (a. a. O.). Auch wenn ein Hilfsmittel nicht im Verzeichnis aufgeführt ist, kann im Einzelfall ein Anspruch des Versicherten auf Versorgung bestehen, wenn die Voraussetzungen von § 33 SGB V vorliegen (BSG, Urteil vom 13.05.1998 - B 8 KN 13/97 R - juris -).

Nach allem hat die Klage Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.




Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

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