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Kostenerstattung eines fremdkraftbetriebenen Beintrainers durch die Krankenkasse

Gericht:

LSG Baden-Württemberg


Aktenzeichen:

L 11 KR 2161/04


Urteil vom:

05.04.2005


Entscheidungsgründe:

Die nach den §§ 143, 151 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und statthaft, da die erforderliche Berufungssumme von 500,- EUR (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG) überschritten wird.

Der Senat hat vorliegend von einer Beiladung anderer Rehabilitationsträger abgesehen, da die beklagte Krankenkasse den Antrag der Klägerin nach § 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) nicht weitergeleitet, sondern den Anspruch in eigener Zuständigkeit geprüft hat, so dass eine der Entscheidung des BSG (Urteil vom 26. Oktober 2004 - B 7 AL 16/04 R) vergleichbare Konstellation nicht besteht. Vielmehr muss in einem solchen Fall die sich für zuständig für den Leistungsanspruch erachtende Beklagte das Begehren der Klägerin unter allen denkbaren rechtlichen Gesichtspunkten prüfen und ggfs. in eigener Zuständigkeit die Leistung erbringen (so auch Gagel, Trägerübergreifende Fallbehandlung statt Antragsabwicklung als Grundprinzip des SGB IX, SGb 2004, 464, 466). Auch im Hinblick auf mögliche Erstattungsansprüche scheidet dann eine Beiladung aus, da mangels Weiterleitung des Antrags nach § 14 Abs. 4 Satz 3 SGB IX ein Erstattungsanspruch gegen einen anderen Rehabilitationsträger ohnehin weitgehend ausgeschlossen ist und mögliche Erstattungsansprüche die Notwendigkeit einer Beiladung im Leistungsstreit nicht begründen können (BSGE 61, 66, 68). Dass hier eine Beiladung ausscheidet, gilt weiter umso mehr, als eine Verurteilung derselben nach § 75 Abs. 5 SGG ausscheidet, da ein anderer Rehabilitationsträger nicht leistungspflichtig ist (BSG SozR 1500 § 75 Nr 74). Denn einem Leistungsanspruch nach § 31 SGB IX steht die fehlende Erforderlichkeit des Hilfsmittels entgegen ( dazu siehe unten). Deswegen wäre auch ein Anspruch nach § 54 Abs. 1 Satz 2 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) ausgeschlossen, weil eine Besserstellung von Empfängern von Eingliederungshilfe und ergänzenden Leistungen der Eingliederungshilfe gegenüber Rehabilitationsleistungen aus anderen Leistungssystemen zu vermeiden ist (so Voelzke in: Hauck/Noftz, Kommentar zum SGB XII, § 54 Rdnr. 56).

Die zulässige Berufung ist indessen nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide vom 21. Februar 2002 und 3. Mai 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2002 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sie hat keinen Anspruch auf Erstattung des Hilfsmittels.

Ein Anspruch auf Gewährung des Bewegungstrainers richtet sich nach § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Danach besteht Anspruch auf Hilfsmittelversorgung, wenn das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine drohende Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.

Ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist dann erforderlich, wenn es dazu dient, natürliche Funktionen auszugleichen, fehlende Körperteile und Funktionen wieder herzustellen, zu ermöglichen, zu ersetzen, zu erleichtern oder zu ergänzen. Dabei genügt eine nur unwesentliche Verbesserung nicht. Das Hilfsmittel muss aber unentbehrlich oder unvermeidlich sein, die Ziele bzw. Zwecke der Krankenbehandlung zu erreichen (so bereits BSG SozR 2200 § 182b Nr. 25, 26, 30, 33). Maßgeblich sind die individuellen Verhältnisse beim Behinderten bzw. Erkrankten, wobei insoweit auch eine Abwägung von Kosten und Nutzen anzustellen ist. Das allgemeine Persönlichkeitsrecht, das durch Art 1 und 2 GG geschützt wird, kann einen solchen konkreten Leistungsanspruch ebenso wenig begründen wie das Sozialstaatsgebot. Im Rahmen der Krankenversicherung hat die Klägerin nur Anspruch auf eine ausreichende Versorgung nach dem jeweiligen Stand der Medizin und Technik, soweit Grundbedürfnisse betroffen sind, nicht aber - wie sie meint - auf eine optimale Ausstattung zum umfassenderen Ausgleich in allen Lebensbereichen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 34).

Ausgehend hiervon liegt auch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) eine Erforderlichkeit dann nicht vor, wenn die Verordnung eines derartigen Gerätes nicht sonstige physikalische personengebundene Behandlungen kompensiert und dadurch finanziell erspart. Denn es wäre nicht gerechtfertigt, sowohl ein derartiges Gerät zur Verfügung zu stellen und gleichzeitig unvermindert weiter die personengebundene Therapie, hier in Form von Krankengymnastik, fortzuführen (so auch LSG Saarland, Urteil vom 2. März 1999, Az.: L 2 KR 24/97).

Dies folgt auch aus den einleitenden Ausführungen in den Hilfsmittelrichtlinien zu Ziffer 32 - therapeutische Bewegungsgeräte -, wonach eine Verordnung von fremdkraftbetriebenen Bewegungsgeräten zur Langzeitanwendung (Bein-, Arm- und Kombinationstrainer für Arme und Beine) nur dann in Anwendung kommt, wenn die Erkrankung eine kontinuierliche - gegebenenfalls auch tägliche - krankengymnastische Behandlung erfordert und das Gerät die Maßnahmen teilweise oder ganz ersetzt. Dieser Ausschluss ist für den Versicherten verbindlich. Denn die nähere Hilfsmittelversorgung wird durch Richtlinien im Sinne von § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V geregelt, denen als gesetzlicher Bestandteil dem Bundesmantelvertrag vergleichbare Rechtsqualität zukommt (vgl. BSG SozR 3 - 2500 § 92 Nr. 6). Dabei entfalten die Richtlinien ihre normative Wirkung nicht nur gegenüber dem Vertragsarzt, sondern auch gegenüber dem Versicherten, wie dies nunmehr ausdrücklich in § 91 Abs. 9 SGB V geregelt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss darf aber nicht, soweit sich der Gesetzgeber in § 34 SGB V vorbehalten hat unwirtschaftliche Arznei- und Heilmittel auszuschließen, sich eine parallele oder subsidiäre Entscheidungskompetenz anmaßen (BSGE 85, 132). Demgegenüber hat das Hilfsmittelverzeichnis, das nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erstellt wurde, lediglich Indizfunktion für den Vertragsarzt, welche Gegenstände als Hilfsmittel anzusehen und verordnungsfähig sind.

Vorliegend muss nach den insoweit übereinstimmenden Angaben der Gutachter des MDK wie auch der behandelnden Ärzte Dr. G. und Dr. B. davon ausgegangen werden, dass bei der Klägerin weiterhin krankengymnastische Behandlungen, eingesetzt werden müssen, das Gerät demzufolge lediglich ergänzend die krankengymnastische Behandlung begleiten soll. Ob nunmehr eine Reduktion der krankengymnastischen Behandlung eingetreten ist, konnte der Senat dahingestellt sein lassen, denn die Kostenentscheidung der Beklagten stellt insofern eine zeitliche Zäsur dar (BSG SozR 3 - 2500 § 13 Nr. 22). Selbst wenn eine teilweise Ersetzung nunmehr vorliegen sollte, so ist das unbeachtlich. Damit ist das Bewegungstherapiegerät nicht erforderlich. Dem steht auch nicht entgegen, dass durch den Einsatz positive Ergebnisse erzielt werden konnten. Denn das Maß des Notwendigen wird durch das beantragte Hilfsmittel überschritten und die Klägerin hat daher weder nach § 31 Abs. 1 SGB V noch nach § 31 Abs. 1 SGB IX einen Anspruch darauf, da auch letzterer die Erforderlichkeit des Hilfsmittels voraussetzt.

Nach alledem war deshalb die Berufung zurückzuweisen, wobei die Kostenentscheidung auf § 193 SGG beruht.
Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.




Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD

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