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Angaben zum Urteil

Anspruch eines Paraplegikers auf Kostenübernahme für ein ReWalk-Exoskelett (Motorbetriebene Hüft-Kniegelenk-Orthese) durch die Krankenversicherung - Unmittelbarer Behinderungsausgleich - Gleichziehen mit Nichtbehinderten keine Voraussetzung für die Versorgung

Gericht:

SG Speyer 19. Kammer


Aktenzeichen:

S 19 KR 350/15


Urteil vom:

20.05.2016


Grundlage:

SGB V § 12 Abs. 1 / SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 / SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 / SGB V § 33 Abs. 1 S. 5 / SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 / SGB V § 135 Abs. 1 S. 1 / SGB IX § 2 Abs. 2 S. 1 / SGB IX § 6 Abs. 1 Nr. 1 / SGB IX § 26 Abs. 1 / SGB IX § 26 Abs. 2 Nr. 6 / SGB IX § 31 Abs. 1 Nr. 3



Leitsatz:

1. Das Hilfsmittel Exoskelett dient vorliegend der Wiederherstellung der Gehfähigkeit und damit dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Ein unmittelbarer Funktionsausgleich liegt vor, wenn das Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktion ausgleicht, indem es die Ausübung der Körperfunktion selbst ermöglicht, ersetzt oder zumindest erleichtert (vgl BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R = BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2). (Rn.37)

2. Die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel kann nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSG vom 6.6.2002 - B 3 KR 68/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 44, vom 25.6.2009 - B 3 KR 10/08 R = SozR 4-2500 § 33 Nr 23 und vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R aaO). (Rn.37)

3. Der Leistungsanspruch hinsichtlich eines fortschrittlicheren Hilfsmittels wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass ein vollständiges Gleichziehen mit einem gesunden Versicherten auch damit nicht erreicht werden kann. (Rn.37)

4. Ein Gleichziehen mit Nichtbehinderten ist nur das Ziel des anzustrebenden möglichst vollständigen funktionellen Ausgleichs, nicht aber die Voraussetzung für die Versorgung. (Rn.44)

Kurzbeschreibung:

Das Sozialgericht Speyer hat in seinem Urteil vom 20.05.2016 entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung einen Querschnittsgelähmten mit einem ReWalk-Exoskelett versorgen muss.

Die Krankenkasse hatte den Antrag des Paraplegikers mit der Begründung abgelehnt, er habe schon einen Rollstuhl und ein Bewegungstrainingsgerät; darüber hinaus könne er einen Stehtrainer beantragen, um sich mit diesem weiteren Hilfsmittel in eine aufrechte, stehende Position zu begeben. Der Widerspruch des gesetzlich Versicherten blieb erfolglos, so dass über seinen Anspruch vor dem Sozialgericht verhandelt werden musste.

Das ReWalk System ist ein am Körper tragbares 'Roboter-Exoskelett'. Es ermöglicht Menschen mit einer Rückenmarksverletzung durch motorisierte Hüften und Knie wieder aufrecht zu stehen, zu gehen und Treppen hinauf- und hinabzusteigen. Diese computergesteuerte Rumpf-Bein-Orthese führt Beine und Füße in ihrem natürlichen Bewegungsablauf und macht so wieder ein unabhängiges, kontrolliertes Stehen und Gehen möglich.

Der Kläger ist aufgrund eines unverschuldeten Unfalls ab dem Brustwirbelbereich abwärts gelähmt. Nach einem zweiwöchigen Trainingsaufenthalt in einer Reha-Klinik bescheinigten ihm die Fachärzte eine sehr gute medizinische Rehabilitation. Sie gaben zudem die Prognose ab, dass er mit dem Exoskelett nach weiterem Anwendungstraining Strecken auch von mehr als 500 Metern werde gehen können. Diese Prognose konnte der Betroffene durch eine in der Reha-Klinik angefertigte Video-Dokumentation untermauern.

Nachdem der Schwerbehinderte das Exoskelett über sein Sanitätshaus bei der Krankenkasse beantragt hatte, holte diese zur medizinischen Beurteilung zwei Gutachten des MDK, des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ein: das erste Gutachten kam zwar zu dem Ergebnis, dass der gesetzlich Versicherte mit den bereits vorhandenen Hilfsmitteln ausreichend versorgt sei, stellte aber auch fest, dass er in dem 'Roboter-Skelett' stehen und gehen könne; das zweite MDK-Gutachten bestätigte die Erforderlichkeit des neuen Hilfsmittels sogar uneingeschränkt.

Dennoch lehnte die Kasse den Antrag mit der Begründung ab, der Versicherte habe schon einen Rollstuhl und eine Stehhilfe. Das Exoskelett sei unwirtschaftlich und führe auch nur zu einem mittelbaren Behinderungsausgleich. Im Übrigen liege noch keine evidenzbasierte medizinische Untersuchung oder Studie vor, die etwaige Alltagsvorteile für die behinderten Menschen durch diese Hilfsmittelanwendung belegten. Im Zuge des Klageverfahrens hat die Krankenkasse zusätzlich ins Feld geführt, dass das streitige Medizinprodukt auch nicht mit einer Prothese vergleichbar sei, da es kein Körperteil direkt ersetze. Folglich sei damit auch kein aktives Gehen möglich, sondern allenfalls eine 'Sonderform der passiven Fortbewegung'.

Für den Ausgleich einer Paraplegie (Querschnittslähmung) ist entscheidend, ob ein unmittelbarer oder nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich erreicht wird. Zur Unterscheidung sind einerseits die vom Bundessozialgericht entwickelten Kriterien und andererseits die individuellen medizinischen Beurteilungen von Ärzten und Gutachtern heranzuziehen. Hierbei argumentieren viele Krankenkassen, die Rollstuhlversorgung sei ausreichend, da die Betroffenen damit längere Distanzen zurücklegen könnten. Im Übrigen seien herkömmliche Steh- und Bewegungstrainer kostengünstiger.

Vor Gericht bekam der schwerbehinderte Kläger Recht. Das Sozialgericht Speyer hat einen unmittelbaren Behinderungsausgleich durch das ReWalk-Exoskelett bejaht und die Krankenkasse zur Leistung verurteilt.

In seiner mündlichen Begründung hat das Gericht die erheblichen Unterschiede zwischen einer Fortbewegung im Rollstuhl, einem Stehen im Stehtrainer und der Bewegung der Beine in einem Bewegungstrainer einerseits und einem Stehen und Gehen im Exoskelett andererseits aufgezeigt. Nach Würdigung der MDK-Gutachten und der in der Reha-Klinik angefertigten Video-Dokumentation über das Gehtraining des Klägers waren die Richter überzeugt, dass das neue Hilfsmittel uneingeschränkt einen unmittelbaren Behinderungsausgleich gewährleiste; ein Rollstuhl führe demgegenüber nur zu einem mittelbaren Ausgleich. Der Kläger könne mit der neuen motorisierten Orthese selbstbestimmt im Haus, wie auch im Nahbereich seiner Wohnung sicher stehen und gehen. Er sei auch in der Lage, das Orthesen-System selbst an- und abzulegen. Diese Grundbedürfnisse des selbständigen, eigenbestimmten Gehens und Stehens machten den Unterschied zur Rollstuhlversorgung aus. Denn das ReWalk-Exoskelett ersetze die durch die Querschnittslähmung weggefallenen körperlichen Bewegungsfunktionen weitgehend.

Das Sozialgericht weiter: 'Auch wenn nicht absehbar ist, ob der Kläger die Orthese nach einer gewissen Zeit der Gewöhnung und des Trainings mehr als nur ein paar Stunden täglich wird nutzen können, entfällt deshalb nicht die Erforderlichkeit der Versorgung ... selbst die Möglichkeit, für wenige Stunden am Tag aufrecht zu gehen, (ist) ein nachvollziehbar großer und damit alltagsrelevanter Bewegungszugewinn.'

Als Rechtsgrundlagen zieht das Sozialgericht Speyer § 33 Abs. 1, Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 26 Abs. 2, Nr. 6 und § 31 Abs. 1, Nr. 3 SGB IX heran.
Unter ausführlicher Darlegung der einschlägigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts arbeitet das Urteil aus Speyer zur entscheidenden Frage der Erforderlichkeit des Hilfsmittels so sorgfältig wie nachvollziehbar heraus, dass das Exoskelett einem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient: dieser ist dann gegeben, wenn ... 'das Hilfsmittel unmittelbar dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst dient ...'. Hingegen führe ein Hilfsmittel, welches ... 'zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird ...' nur zu einem mittelbaren Behinderungsausgleich.
Die Richter haben zudem herausgestellt, dass querschnittsgelähmte Menschen Anspruch auf einen möglichst vollständigen funktionellen Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen haben und folglich Hilfsmittel des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts verlangen können.

Das ReWalk Exoskelett ist nach Ansicht der Richter auch nicht unwirtschaftlich, denn ... 'das Wirtschaftlichkeitsgebot kann also erst dann greifen, wenn es mehrere funktionell zumindest gleich geeignete Versorgungsmöglichkeiten gibt'. Solche gleichwertigen Versorgungsalternativen hat das Gericht aber ausdrücklich verneint. Denn weder die Krankenkasse selbst, noch die Gutachter des MDK haben hinreichende Hilfsmittel-Alternativen aufzeigen können.

Autor: Rechtsanwalt Jörg Holzmeier, Fachanwalt für Medizinrecht

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Rechtsanwalt Jörg Holzmeier
Justiz Rheinland-Pfalz


Referenznummer:

R/R7032


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen

Schlagworte:
  • Exoskelett /
  • Gehfähigkeit /
  • gesetzliche Krankenversicherung /
  • Hilfsmittel /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Mobilität /
  • Orthese /
  • Orthesensystem /
  • Querschnittslähmung /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Stehfähigkeit /
  • unmittelbarer Behinderungsausgleich /
  • Urteil


Informationsstand: 26.07.2016

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