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Angaben zum Urteil

Übernahme der vollen Kosten eines digitalen Hörgerätes - Festbetragsregelung der gesetzlichen Krankenkassen

Gericht:

BSG 3. Senat


Aktenzeichen:

B 3 KR 20/08 R


Urteil vom:

17.12.2009


Grundlage:

SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 / SGB V § 36



Leitsätze:

1. GKV-Versicherte haben Anspruch auf die Hörgeräteversorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.

2. Die Festbetragsregelung ermächtigt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs; kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet.

3. Gebrauchsvorteile für die Berufsausübung sind für die GKV-Hilfsmittelgewährung grundsätzlich unbeachtlich (Aufgabe von BSG vom 12.10.1988 - 3 RK 29/87 = SozR 2200 § 182b Nr 36 und BSG vom 15.11.1989 - 8 RKn 13/88 = SozR 2200 § 182 Nr 116, Klarstellung zu BSG vom 21.8.2008 - B 13 R 33/07 R = BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14 Nr 7).

Pressemitteilung des BSG:

(Nr. 59/09)

Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden Festbetragshörgeräten verweisen

Viele hörbehinderte Menschen wünschen digitale Hörgeräte, die analogen Hörgeräten überlegen, aber meistens auch teurer sind. Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe die Krankenkasse die Kosten für ein digitales Hörgerät zu tragen hat und ob sie ihre Leistungspflicht auf einen die Kosten der Versorgung unter Umständen nicht vollständig abdeckenden Festbetrag begrenzen kann, ist nunmehr höchstrichterlich abschließend geklärt. Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat heute entschieden, dass die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung eines nahezu ertaubten Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu tragen hat. Zum Ausgleich von Hörbehinderungen haben die Krankenkassen für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Ge­brauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, hier der etwa 125.000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100%. Sie konnten zur Überzeugung des Bundessozialgerichts mit den für Baden-Württemberg im Jahr 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

Terminvorschau:

(Nr. 66/09 vom 18.11.2009)

Streitig ist die Übernahme der vollen Kosten eines digitalen Hörgerätes anstelle des gewährten Festbetrages durch die beklagte Krankenkasse.

Der 1982 geborene Kläger leidet seit Geburt an hochgradiger Schwerhörigkeit; inzwischen ist er nach ärztlicher Einschätzung praktisch ertaubt. Der Hörverlust liegt bei 100 %; zuletzt fanden sich nur im Tief- und Mitteltonbereich Hörreste, die bei ausreichender Verstärkung Hören und zum Teil Verstehen ermöglichen. Zum Ersatz seiner alten Hörhilfe beantragte der Kläger bei der Beklagten Anfang 2004 die Versorgung mit einem digitalen Hörgerät und legte dazu eine ohrenärztliche Verordnung sowie den Kostenvoranschlag eines Hörgeräteakustikers vor. Grundlage dafür waren im November 2003 durchgeführte Anpassungsversuche, bei der vier Geräte unter Einschluss eines zuzahlungsfreien Hörgeräts getestet wurden; zwei davon schloss der Kläger wegen auftretender Rückkopplungen aus und entschied sich dann für das Gerät, das eine bessere Verständlichkeit und ein angenehmeres Klangbild bot. Die Beklagte bewilligte die Übernahme der 'Kosten für die Hörgeräteversorgung zum Kassensatz für die Gruppe 3', lehnte es aber ab, die den Festbetrag übersteigenden Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu übernehmen.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung ua eines Sachverständigengutachtens zu der Frage, ob die Versorgung mit einem Festbetragshörgerät objektiv ausreicht. Der Gutachter hat ausgeführt, analoge Geräte könnten Rückkopplungseffekte nur unvollkommen unterdrücken, was für höher und hochgradig Schwerhörige problematisch sei. Bei der vom Kläger benötigten Verstärkerleistung seien Rückkopplungseffekte mit analoger Technik und mit Digitalhörgeräten zum Festbetrag nicht ausreichend vermeidbar. Die dazu erforderliche höchst komplexe Verstärkung sei nur mit höherwertigen Prozessoren im Hörgerät zu bewältigen. Dafür sei das begehrte Hörgerät nach dem Anpassungsbericht des Hörgeräteakustikers in höherem Maße geeignet als die anderen. Ihm kämen wesentliche Gebrauchsvorteile gegenüber den verglichenen Geräten zu; ein Gerät der Hörgerätegruppe 3 zum Festpreis sei medizinisch nicht ausreichend. Dagegen ist der MDK-Gutachter bei seiner Einschätzung geblieben, dass ein Anspruch auf optimale Hilfsmittelversorgung nicht bestehe. Die hier gewünschte optimale Hörgeräteversorgung sei zu kostspielig, denn eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit bestehe bei etwa 5 % aller Hörgeräteträger und damit bei etwa 125.000 Personen. Wäre die Festbetragsregelung in allen diesen Fällen unbeachtlich, entstünde ein Kostenaufwand, den der Gesetzgeber gerade habe unterbinden wollen. Im Übrigen fehle für den höheren therapeutischen Nutzen digitaler Geräte ein wissenschaftlicher Beleg iS von § 139 SGB V. Zutreffend sei jedoch, dass das hier beanspruchte Gerät Gebrauchsvorteile habe.

Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen: Die Krankenkasse habe ihre Leistungspflicht zutreffend auf den Festbetrag begrenzt; dieser lasse eine einzelfallbezogene Fallentscheidung nicht zu. Eine Abweichung von der leistungsbegrenzenden Wirkung der Festbetragsfestsetzung sei allein möglich, wenn mit den Festbeträgen nur Hörgeräte zu beschaffen wären, die zum Ausgleich der Hörbehinderung, auch des beim Kläger vorliegenden Ausmaßes, objektiv nicht ausreichen würden. Dies sei hier nicht der Fall, weil dem Kläger eine Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache mit dem bisher gewährten Gerät gut möglich gewesen sei. Auch ein Fall des Systemversagens liege nicht vor.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung materiellen Rechts. Nach der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG begrenze der Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderungen objektiv nicht ausreiche. Dies sei hier der Fall.

Terminbericht:

(Nr. 66/09 vom 18.12.2009)

Der Senat hat das Urteil des LSG geändert und die Berufung der Beklagten gegen das erstinstanzliche zusprechende Urteil zurückgewiesen. Die Krankenkasse hat für die medizinisch notwendige Versorgung des nahezu ertaubten Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu tragen. Zum Ausgleich von Hörbehinderungen - es handelt sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich nach § 33 SGB V - haben die Krankenkassen grundsätzlich für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge in der Hilfsmittelversorgung ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, hier etwa 125.000 Personen mit einem Hörverlust von nahezu 100%. Sie konnten zur Überzeugung des Senats mit den für Baden-Württemberg im Jahr 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Mannheim Urteil vom 08.02.2007 - S 8 KR 1498/06 -
LSG Baden-Württemberg Urteil vom 24.09.2008 - L 5 KR 1539/07



Quelle:

Bundessozialgericht


Hinweis:

Fachbeiträge zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2010/A12...

http://www.reha-recht.de/fileadmin/download/foren/a/2011/A9-...


Referenznummer:

R/R4481


Weitere Informationen

Themen:
  • Festbeträge / Zuzahlung /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für hörbehinderte Menschen /
  • Information, Kommunikation

Schlagworte:
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Informationsstand: 22.12.2009

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