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Angaben zum Urteil

Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, Widerruf oder Aufhebung einer fingierten Leistungsgenehmigung durch Krankenkasse

Gericht:

BSG 1. Senat


Aktenzeichen:

B 1 KR 25/15 R


Urteil vom:

08.03.2016


Grundlage:

SGB V § 13 Abs. 3a / SGB V § 11 Abs. 2 S. 3 / SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 u. Nr. 6 / SGB V § 28 Abs. 3 S. 1 / SGB V § 40 / SGB V § 275 / SGB IX § 5 Nr. 1 / SGB IX § 6 Abs. 1 Nr. 1 / SGB IX § 14 / SGB IX § 15 / SGB X § 26 / SGB X § 33 Abs. 1 / SGB X § 39 Abs. 2 / SGB X § 44 / SGB X § 45 / SGB X § 48



Tenor:

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie.

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger beantragte befundgestützt eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als Langzeittherapie (16.12.2013). Die Beklagte beauftragte Dr. D mit der Begutachtung, ohne den Kläger hierüber zu informieren (17.12.2013). Dr. D hielt die aktuell wirksame Psychodynamik der Erkrankung für nicht erkennbar und erwartete keinen hinreichenden Behandlungserfolg. Die Beklagte lehnte es ab, die Therapie zu bewilligen (Bescheid vom 27.1.2014, Widerspruchsbescheid vom 5.5.2014). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt (Gerichtsbescheid vom 11.8.2014). Der Kläger hat sich 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie selbst beschafft und danach sein Klagebegehren auf Erstattung der von ihm hierfür aufgewandten Kosten in Höhe von 2200 Euro gerichtet. Das LSG hat unter Anpassung des Tenors die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Ihr Schweigen auf den Leistungsantrag habe dessen Bewilligung fingiert (Urteil vom 17.6.2015).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V. Die Regelung begründe allein einen Kostenerstattungsanspruch für 'erforderliche' Leistungen. Hieran habe es gefehlt.


Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 11. August 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.


Der Kläger beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG für das Saarland Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 - S 23 KR 563/14
LSG für das Saarland Urteil vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14



Quelle:

Rechtsprechung im Internet


Referenznummer:

R/R6757


Weitere Informationen

Themen:
  • Genehmigungsfiktion /
  • Gesetzliche Krankenversicherung

Schlagworte:
  • BSG /
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Informationsstand: 22.09.2016