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Angaben zum Urteil

Kostenübernahme der über den Festbetrag hinausgehenden Mehrkosten einer Hörgeräteversorgung - nicht messbares subjektiv empfundenes bestmögliches Sprachverstehen in Alltagssituationen

Gericht:

SG Aachen 13. Kammer


Aktenzeichen:

S 13 KR 315/14


Urteil vom:

07.07.2015



Tenor:

Die Beklagte wird unter entsprechender Abänderung des Bescheides vom 15.04.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.11.2014 verurteilt, den Kläger von der mit Rechnung vom 16.06.2014 geltend gemachten Forderung der Firma C. GmbH & Co. KG für die Versorgung mit dem Hörgerät 'Phonak Naida Q 70SP' im Umfang von 2.886,00 EUR freizustellen. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte die nach Abzug der vom Versicherten zu leistenden gesetzlichen Zuzahlung verbleibenden, den Festbetrag bzw. Vertragspreis übersteigenden (Mehr-)Kosten für eine beidseitige Hörgeräteversorgung des Klägers in Höhe von 2.886,00 EUR zu übernehmen bzw. den Kläger von der ihm gegenüber durch Rechnung vom 16.06.2014 erhobenen Forderung des versorgenden Hörgeräteakustikunternehmens in entsprechender Höhe frei zu stellen hat.

Der 0000 geborene Kläger ist ausgebildeter Sozialpädagoge. Er leidet an einer hochgradigen beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit. Er ist bei der Beklagten krankenversichert. Von Juli 2007 bis August 2010 war er als Leiter einer Beratungsstelle für Hörgeschädigte tätig; von September 2010 bis Juli 2011 arbeitete er als Schulbegleiter; seit Oktober 2011 ist Casemanager bei einem Dienstleistungsunternehmen für behinderte Menschen. 2007/2008 erhielt der Kläger, der damals noch bei der IKK krankenversichert war, das Hörgerät 'Phonak eleva 411', dessen den Festbetrag übersteigende Kosten die Krankenkasse in voller Höhe übernahm.

Der Kläger wird seit seiner Kindheit von demselben Hörgeräteakustikunternehmen, der Firma C. GmbH & Co. KG betreut, seit 1992 persönlich von dem Hörgeräteakustikmeister P., den das Gericht als Zeugen vernommen hat. Die Firma C. ist Mitglied der Bundesinnung für Hörgeräteakustik (BIHA). Diese hatte mit Wirkung ab 01.11.2013 u.a. mit der Beklagten einen 'Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen' (im Folgenden: Versorgungsvertrag) abgeschlossen. Der Kläger sucht den Hörgeräteakustikbetrieb in regelmäßigen Abständen - etwa alle zwei bis drei Monate - zwecks Beratung, Information, Kontrolle oder ggf. Reparatur seines Hörgerätes auf. Als sich das Hörvermögen weiter verschlechterte, wandte sich der Kläger im Oktober 2013 zwecks Überprüfung und ggf. Neuversorgung an den Hörgeräteakustiker. Am 04.10.2013 testete er das Hörsystem 'Phonak Naida Q 30'; es handelte sich um ein Gerät, dessen Kosten über dem Festbetrag liegen (sog. Zuzahlungsgerät). Am 15.11.2013 erhielt der Kläger zwei Hörsysteme, die er zur Erprobung zu Hause und in beruflicher Umgebung mitnehmen konnte; es handelt sich um das Festbetragsgerät 'Audio Service Mezzo 4 HP' und das Zuzahlungsgerät 'Phonak Naida Q 70 SP'. Am 26.11.2013 verordnete der HNO-Arzt Dr. N. eine Neuversorgung des Klägers mit beidseitigen Hörhilfen mit dem Hinweis, dass das bisher über sechs Jahre getragene Gerät nicht mehr den Anforderungen entspreche. Am 30.12.2013 bescheinigte der HNO-Arzt auf der Rückseite der Verordnung, dass er sich davon überzeugt habe, dass durch die vorgeschlagene Hörhilfe - das Hörsystem 'Phonak Naida Q 70 SP' - eine ausreichende Hörverbesserung erzielt werde und das vorgeschlagene Gerät zweckmäßig sei. Der Kläger hatte - ebenfalls auf der Rückseite der ohrenärztlichen Verordnung - den Empfang dieser Hörhilfe am 15.11.2013 bestätigt.

Am 09.01.2014 zeigte die Firma C. die Versorgung des Klägers gegenüber der Beklagten an; sie fügte die ohrenärztliche Hörhilfen-Verordnung sowie einen Kostenvoranschlag vom 08.01.2014 bei. Nach eigenen Angaben der Beklagten (Seite 6 Mitte des Widerspruchsbescheids vom 13.11.2014) gab die Krankenkasse dem Hörgeräteakustiker am 14.01.2014 'eine Kostenzusage in Höhe der Vertragspreise'. In der Folgezeit testete der Kläger noch weitere Hörgeräte, konkret am 28.02.2014 das Festbetragsgerät 'Phonak Naida S 1 UP'. Von März bis Mai 2014 wurden die Geräte 'Phonak Naida Q 70 SP' und 'Audio Service Mezzo 4 HP' wiederholt angepasst (vgl. Anpassberichte des Hörgeräteakustikers vom 20.03., 11.04. und 08.05.2014).

Am 01.03.2014 stellte der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf vollständige Kostenübernahme von bedarfsgerechten Hörgeräten. Er teilte mit, er sei aufgrund einer massiven Hörverschlechterung dringend auf neue Hörgeräte angewiesen; daher habe er in den letzten Monaten verschiedene Geräte getestet; auch Geräte zum Festbetrag seien von ihm ausprobiert worden. Im Rahmen der vergleichenden Anpassung habe er leider feststellen müssen, dass mit den Hörgeräten zum Festbetrag kein ausreichendes Sprachverstehen in Gruppen und größeren Räumen habe erreicht werden können; nur das von ihm am Ende ausgewählte Modell - das Gerät 'Phonak Naida Q 70 SP' - habe befriedigende Ergebnisse gebracht. Der Kläger fügte seinem Antrag neben der ohrenärztlichen Verordnung vom 26.11.2013 und der Abnahmebescheinigung des HNO-Arztes vom 30.12.2013 Ton- und Sprachaudiogramme zu fünf verschiedenen Hörsystemen (zwei Festbetragsgeräte 'Phonak Naida S 1 UP' und 'Audio Service Mezzo 4 HP'; drei Zuzahlungsgeräte 'Phonak Naida Q 30 SP', 'Phonak Naida Q 50 SP' und 'Phonak Naida Q 70 SP'), einen ihm gegenüber erstellten Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikunternehmens vom 28.02.2014 für zwei Hörgeräte des Systems 'Phonak Naida Q 70 SP' über 4.500,00 EUR abzüglich eines Festbetrags in Höhe von 1.614,00 EUR zuzüglich der gesetzlichen Zuzahlung von 20,00 EUR, woraus sich eine Restforderung von 2.906,00 EUR ergab, sowie ein von ihm erstelltes Hörprotokoll über die fünf erprobten Hörgeräte bei.

Auf Anfrage der Beklagten übermittelte das Hörgeräteakustikunternehmen die Anpassberichte zu den beiden Hörsystemen 'Audio Service Mezzo 4 HP' und 'Phonak Naida Q 70 SP'. Diese unterschieden sich insoweit, als die Freifeldmessungen mit den Hörgeräten bei dem Festbetragsgerät 'Audio Service Mezzo 4 HP' einen Hörgewinn von 85 %, bei dem Zuzahlungsgerät 'Phonak Naida Q 70 SP' einen Hörgewinn von 90 % ergaben. Die Beklagte vermerkte daraufhin in ihren Akten, dass bei annähernd gleichen Werten davon ausgegangen werden könne, dass eine eigenanteilsfreie Versorgung grundsätzlich möglich sei.

Durch Bescheid vom 15.04.2014 teilte die Beklagte dem Kläger (und nachrichtlich der Fa. C.) mit, eine vollständige Kostenübernahme der Hörgeräteversorgung sei nicht möglich; die Krankenkasse beteilige sich an den Kosten für die Versorgung mit den Hörgeräten 'Phonak Naida Q 70 SP' in Höhe des Vertragspreises von 1.594,00 EUR. Die gesetzliche Zuzahlung von 20,00 EUR möge der Kläger bitte direkt an die Firma C. GmbH & Co. KG zahlen. Die Vergütungspauschale beinhalte Materialkosten für Hörgerät und Otoplastik sowie Service und Reparaturen für einen Zeitraum von sechs Jahren; der Zeitraum beginne mit dem Tag, an dem der Kläger das Hörgerät erhalten habe.

In seinem dagegen erhobenen Widerspruch wies der Kläger unter Bezugnahme auf die von ihm gefertigten Hörprotokolle nochmals daraufhin, er habe das Hörgerät vorab getestet und mit anderen Hörgeräten verglichen; letztendlich handele es sich bei dem Gerät 'Phonak Naida Q 70 SP' um das Hörgerät, mit dem sein Hörschaden - aufgrund seiner hochgradigen Schwerhörigkeit sei er im Besitz eines Schwerbehindertenausweises mit dem Grad der Behinderung von 70 - am besten ausgeglichen werden könne und ihm ein Hören ohne Rückkopplungseffekt und eine Verständigung nicht nur im Einzelgespräch vor einer geräuscharmen Kulisse ermöglicht werde. Mit zuzahlungsfreien Geräten habe er kein ausreichenden Sprachverständnis in größeren Gruppen und Umgebungsgeräuschen erzielen können, da die Sprache sehr verzerrt übertragen worden und auch der Klang sehr unangenehm gewesen sei. Nur mit dem gewählten Gerät sei er im Alltag am besten zurecht gekommen. Im Übrigen - so meinte er - sei der Bescheid bezüglich der Ablehnung der vollständigen Kostenübernahme bereits deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte gegen die Bearbeitungsfristen nach § 13 Abs. 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verstoßen habe. Mit Schreiben vom 21.06.2014 teilte der Kläger mit, dass er sich nunmehr dazu gezwungen sehe, die benötigten Geräte selbst zu beschaffen, da er bisher keine Antwort auf seinen Widerspruch erhalten habe. Er legte die ihm gegenüber erstellte Rechnung der Firma C. vom 16.06.2014 über einen Zahlbetrag von 2.906,00 EUR vor. Am 30.06.2014 unterschrieb der Kläger auf dem dafür nach dem Versorgungsvertrag vorgesehenen Formular eine 'Erklärung zu Mehrkosten' mit folgendem Inhalt: 'Ich bin über das qualitativ hochwertige Angebot einer eigenanteilsfreien Versorgung (ohne Aufzahlung, ausgenommen der gesetzlichen Zuzahlung) informiert worden. Mit dem(n) getesteten eigenanteilsfreien Hörsystem(en) habe ich - soweit möglich - sowohl störenden Umgebungsgeräuschen als auch in größeren Räumen und größeren Personengruppen ein bestmögliches Sprachverstehen erreicht. Dennoch habe ich mich für eine Versorgung mit Eigenanteil entschieden. Mit der von mir zu leistenden höheren Vergütung bin ich einverstanden. Des Weiteren bin ich darüber informiert, dass die aus der Mehrleistung bei einem Hörsystem mit privatem Eigenanteil resultierenden Reparaturmehrkosten auch zu meinen Lasten gehen. Ich erkläre mich bereit, auch diese zu übernehmen. Die Versicherteninformationen habe ich erhalten.'

Der Kläger versah diese Erklärung mit dem Vermerk 'unter Vorbehalt der Entscheidung der Krankenkasse'. Mit weiterem Schreiben vom 02.08.2014 erinnerte der Kläger nochmals an die Bescheidung seines Widerspruchs; er legte dazu ein Schreiben seines Arbeitgebers vom 24.07.2014 vor. In diesem wurde mitgeteilt, dass der Kläger als Casemanager für circa 67 Personen mit Sinnesbehinderung verschiedene Maßnahmen (berufsvorbereitende Bildungsmaßnahmen, Ausbildung und Werkstatt) koordiniere; diese Arbeit erfordere ein hohes Maß an Kommunikation; hierfür sei es zwingend notwendig, dass der Kläger optimal mit Hörgeräten versorgt sei, um seinen dienstlichen Verpflichtungen nachzukommen. Der Arbeitgeber erklärte weiter, dass der Kläger mit dem von ihm getesteten Gerät 'Mezzo 4 HP' eine nur wenig zufrieden stellende Veränderung der Hörfähigkeit habe feststellen können, da er mit diesem Gerät kein ausreichendes Sprachverstehen habe erreichen können, weshalb er nicht in der Lage gewesen sei, berufliche Telefonate zu führen, an Dienstbesprechungen mit Kollegen und Vorträgen beziehungsweise Fortbildungen teilzunehmen. Mit dem Gerät 'Naida Q 70 SP' sei dies möglich.

Auf Anfrage der Beklagten teilte der zuständige Rentenversicherungsträger mit, der Kläger habe für einen Rehabilitations-(Reha-)Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Reha die Vorversicherungszeit (versicherungsrechtliche Voraussetzungen/15 Beitragsjahre) noch nicht erfüllt. Die Arbeitsverwaltung (Agentur für Arbeit/Jobcenter) teilte der Beklagten mit, dass eine Zuständigkeit für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben dort nicht gegeben sei, da der Kläger nicht im Leistungsbezug stehe.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 13.11.2014 als unbegründet zurück. Sie vertrat die Auffassung, dass die vom Kläger in seinem Widerspruch herangezogene Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V und die dort genannten Fristen auf die Hörhilfeversorgung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation keine Anwendung finde; einschlägig seien die §§ 14 und 15 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Desweiteren vertrat die Beklagte die Auffassung, der Anspruch des Klägers auf Versorgung mit Hörhilfen gem. § 33 Abs. 1 SGB V sei gemäß Abs. 7 dieser Vorschrift auf die jeweils vertraglich vereinbarten Preise begrenzt. Soweit gemäß § 36 SGB V Festbeträge für Hilfsmittel einheitlich festgesetzt worden seien, genüge eine gesetzliche Krankenkasse mit der Übernahme der Festbeträge ihrer Leistungspflicht gegenüber den Versicherten. Einzelheiten zur Versorgung mit Hörhilfen seien in dem zwischen der BIHA und ihr geschlossenen neuen, seit 01.11.2003 geltenden Versorgungsvertrag geregelt. Darin hätten sich die Akustiker verpflichtet, im Rahmen der Hörgeräteanpassung mindestens ein individuell geeignetes, eigenanteilsfreies Versorgungsangebot zu unterbreiten, mit dem ein möglichst weitgehender Ausgleich des jeweiligen Schwerhörigkeitsgrades des Versicherten erfolgen und - soweit möglich - ein Sprachverstehen bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erreicht werden solle. Wähle der Versicherte nach der Anpassung der angebotenen eigenanteilsfreien Versorgung eine Mehrausstattung, die nicht dem Ausgleich der Hörbehinderung im Sinne des maximalen Sprachverstehens diene, das heißt, wenn es sich um Hörgeräte mit zusätzlichen Ausstattungsmerkmalen wie Bedienvorteilen (z.B. Fernbedienung, Funk- und Schnittstellentechnologie), ästhetischen/kosmetischen Vorteilen (z.B. Größe/Design), erhöhtem Hörkomfort (Klang, Gewicht, Bequemlichkeit), mehreren Hörprogrammen oder mehr Kanälen als audiologisch notwendig handele, habe er die Mehrkosten sowie die daraus resultierenden Mehrkosten für Reparatur- und Wartungsleistungen selbst zu tragen. Bei dem von der Firma C. angebotenen eigenanteilsfreien Hörsystem der Marke 'Mezzo 4 HP' handele es sich um einen individuellen, qualitativ hochwertigen Versorgungsvorschlag, der technisch geeignet sei, den Hörverlust ausreichend und zweckmäßig auszugleichen. Desweiteren behauptete die Beklagte, sie sei erst über die Versorgung informiert worden, nachdem sich der Kläger für das begehrte Hörsystem entschieden habe. Die Krankenkasse habe insofern keine Möglichkeit gehabt, rechtzeitig über die maßgebende Rechtslage aufzuklären oder Alternativen zu benennen. Die Beklagte meint, nach höchstrichterlicher Rechtsprechung stehe schon allein diese Tatsache einer Kostenerstattung entgegen.

Dagegen hat der Kläger am 28.11.2014 Klage erhoben. Er trägt vor, er habe sich - nach der Ablehnung der vollen Kostenübernahme seitens der Beklagten durch Bescheid vom 15.04.2014 - die benötigte Hörgeräteversorgung erst am 21.06.2014 selbst beschafft. Zwar habe er die Auswahlentscheidung bezüglich des Hörgerätes 'Phonak Naida Q 70 SP' bereits vor dem 15.04.2014 getroffen, nicht aber zugleich eine Kaufentscheidung; diese sei erst nach Zugang des Bescheides der Beklagten ergangen. Er benötige die gewählte Hörgeräteversorgung, wie sich auch aus dem Schreiben des Arbeitgebers ergebe, insbesondere aus beruflichen Gründen. Die getesteten Festbetragsgeräte, speziell das Hörsystem 'Mezzo 4 HP' verfüge nicht über die Ausstattungsmerkmale, die das 'Naida Q 70 SP' aufweise. Bei diesen Ausstattungsmerkmalen wie einer Impulsschallunterdrückung (SoundRelax), QuickSync und weiteren Modi in der Störgeräuschunterdrückung handele es sich nicht um solche, die in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort des Hilfsmittels betreffen; vielmehr ginge es bei diesen Ausstattungen gerade um die Funktionalität im Hinblick auf den unmittelbaren Behinderungsausgleich; damit sei ein wesentlicher Gebrauchsvorteil verbunden. Entgegen der Auffassung der Beklagten stehe diesem nicht entgegen, dass die vorhandenen Messdaten bei den Hörgerätesystemen einen gleichwertigen Hörerfolg ergeben hätten. Bei den vom Hörgeräteakustiker durchgeführten Messungen handele es sich um solche, bei denen standardisierte Störgeräusche simuliert würden, die sich aber nicht auf die alltägliche Situation, in denen sich der Kläger in seinem Privat- und Berufsleben befinde, übertragen werden könnten. Störgeräusche seien so vielfältig, dass sie sich nicht ausreichend simulieren ließen; selbst am Arbeitsplatz wechsele die Störgeräuschsituationen von einem Augenblick zum anderen, aber auch von einem Tag zum anderen. Seine differenzierten und plausiblen Schilderungen und die des Arbeitgebers machten es durchaus glaubhaft, dass er mit der von ihm aktuell benutzten Hörgeräteversorgung deutlich besser am Arbeitsplatz klar komme.


Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter entsprechender Abänderung des Bescheides vom 15.04.2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.11.2014 zu verurteilen, ihn von der mit Rechnung vom 16.06.2014 geltend gemachten Forderung der Firma C. GmbH & Co. KG für die Versorgung mit dem Hörgerät 'Phonak Naida Q 70 SP' im Umfang von 2.886,00 EUR freizustellen.


Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt bei ihrer Auffassung, dem Kostenerstattungs- bzw. Freistellungsanspruch stehe die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges entgegen; sie sei über die Versorgung erst informiert worden, nachdem sich der Kläger für das begehrte Hörsystem entschieden und der HNO-Arzt die Hörgeräteanpassung am 30.12.2013 abgenommen habe. Im Übrigen verweist sie auf die Entscheidungsgründe des Widerspruchsbescheides.

Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts Auskünfte von dem HNO-Arzt Dr. N. vom 17.03.2015 und dem Hörgeräteakustikunternehmen Firma C. vom 24.04.2015 nebst Anlagen eingeholt, auf die verwiesen wird. In der mündlichen Verhandlung vom 07.07.2015 ist Beweis erhoben worden über die Umstände der Versorgung des Klägers mit Hörgeräten durch Vernehmung des Hörgeräteakustikmeisters Q. P ... Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Anlage zum Sitzungsprotokoll verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte, den Inhalt des als Beiheft zur Akte genommenen Versorgungsvertrags zwischen der BIHA und der Beklagten, der Gerichtsakten S 15 KR 136/14 ER und S 13 KR 219/14 sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext


Quelle:

Justizportal des Landes NRW


Hinweis:

Einen Fachbeitrag zum Thema finden Sie im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) unter:
http://www.reha-recht.de/fileadmin/user_upload/Diskussionsfo...


Referenznummer:

R/R6760


Weitere Informationen

Themen:
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für hörbehinderte Menschen /
  • Festbeträge / Zuzahlung /
  • Leistungsträger /
  • Krankenversicherung /
  • Genehmigungsfiktion

Schlagworte:
  • Urteil /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Krankenversicherung /
  • Kostenübernahme /
  • Hilfsmittel /
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  • Mehrkosten /
  • Hörbehinderung /
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  • selbst beschafftes Hilfsmittel /
  • Behinderungsausgleich /
  • Optimalversorgung /
  • unmittelbarer Behinderungsausgleich


Informationsstand: 19.11.2015