Inhalt

Detailansicht

Angaben zum Urteil

Versorgung mit einem Therapietandem fällt nicht unter die Leistungspflicht der Krankenkasse

Gericht:

LSG Thüringen 6. Senat


Aktenzeichen:

L 6 KR 976/14


Urteil vom:

28.03.2017



Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 23. Juni 2014 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Pflicht der Beklagten zur Versorgung der Klägerin mit dem Tandem einschließlich Zubehör streitig.

Die am geborene Klägerin leidet an einer kombinierten Entwicklungsstörung (Kognition, Feinmotorik, Grobmotorik) mit Intelligenzminderung und motorischen Unsicherheiten. Sie lebt zusammen mit zwei jüngeren Geschwistern und ihren Eltern und besucht eine Förderschule.

Im November 2011 beantragte sie unter Vorlage eines Kostenvoranschlags des vom 22. November 2011 über 6.210,61 EUR sowie einer vertragsärztlichen Verordnung der Dr. H. vom 16. November 2011 bei der Beklagten die Versorgung mit dem Tandem (im Folgenden: ) inklusive Zubehör. Es handelt sich um ein Dreiradtandem, bei dem die Personen nebeneinander sitzen. Der Fahrer bestimmt mit der Leerlaufnabe, wie der Beifahrer mittreten kann. Es gibt die Optionen, dass der Beifahrer mittreten muss, dass er nicht tritt oder im Leerlauf tritt. Das Rad wiegt ohne elektrischen Antrieb 69 kg (vgl. https://www.vanraam.de Stichwort: ). Laut Kostenvoranschlag des ist eine Versorgung der Klägerin mit einem Therapiedreirad nicht möglich, weil sie dieses zwar antreiben könnte, ihr aber jegliches Gefahrenbewusstsein und koordinatives Einschätzungsvermögen fehlt.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Thüringen e.V. (MDK) vom 20. Dezember 2011 ein, wonach ein Tandem zum Ausgleich der Grundbedürfnisse nicht erforderlich ist. Auf das Anhörungsschreiben der Beklagten äußerte die Klägerin, bei dem handle es sich sehr wohl um ein Hilfsmittel nach § 33 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Damit werde ihre Behinderung teilweise ausgeglichen; das regelmäßige therapeutische Training werde in die Krankenbehandlung integriert und dadurch einer weiteren Verschlechterung des Krankheitsbildes vorgebeugt. Das sei auch zur Integration in die Gruppe Gleichaltriger geeignet. Die Beklagte holte ein Gutachten des MDK vom 28. Februar 2012 ein, der u.a. das Pflegegutachten vom 22. Juni 2010 und Entwicklungsberichte des Universitätsklinikums J. Klinik für Kinder- und Jugendmedizin vom 21. Februar 2008 und 14. September 2009 beizog, wonach die Klägerin je einmal wöchentlich Ergo- und Physiotherapie erhält und am Rehabilitationssport teilnimmt. Der MDK führte aus, unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bestehe keine medizinische Notwendigkeit zur Versorgung der Klägerin mit einem Therapietandem. Sie sei in der Lage, sich den Nahbereich zu Fuß zu erschließen. Mit dem könne weder ihre Selbstständigkeit gefördert werden, noch sei es erforderlich, um den Nahbereich zu erschließen. Diese Fortbewegung sei dem Radfahren gleichzustellen, was nicht zu den Grundbedürfnissen, die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zu erfüllen habe, gehöre. Das sei nicht geeignet für ein therapeutisches Training, z.B. im Sinne eines Gleichgewichtstrainings. Zur Kräftigung von Muskulatur und damit einer Besserung der Gehfähigkeit stünden andere Möglichkeiten zur Verfügung. Zur Koordination und geistigen Förderung sei es ebenso wenig geeignet wie zur Integration der Klägerin in die Gruppe Gleichaltriger, weil ständig eine erwachsene Begleitperson notwendig sei.

Mit Bescheid vom 6. März 2012 lehnte die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit dem ab. Im Widerspruchsverfahren führte die Beklagte unter dem 19. März 2012 weiter aus, Kinder hätten Anspruch auf die Versorgung mit Therapierädern mit Eigenkraftantrieb, weil sie eine eigenbestimmte und selbstständige Fortbewegung ermöglichten. Die Benutzung eines solchen Therapiedreirades mit Eigenkraftantrieb sei der Klägerin nicht möglich. Mit Widerspruchsbescheid vom 30. August 2012 wies sie den Widerspruch zurück.

Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, bei dem handle es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Bauartbedingt sei es nicht für jedermann geeignet. Mit dem beantragten Rad wäre es ihr möglich, mit den Kindern aus der Nachbarschaft gemeinsam Fahrradtouren zu unternehmen oder gemeinsam mit dem Fahrrad zur Eisdiele zu fahren. Dies könne entweder mit oder ohne die Eltern erfolgen. Ohne das Therapietandem sei sie von der Teilhabe an Fahrradaktivitäten ausgeschlossen. Soweit das BSG in seinem Urteil vom 29. Januar 2009 ausführe, dass eine Integration durch ein Speedy-Tandem nicht möglich sei, da immer die Anwesenheit einer Begleitperson, d.h. eines Erwachsenen erforderlich sei, habe dieses Gericht seine Ansicht nicht weiter begründet. In einer Vielzahl von Bereichen der Freizeitaktivitäten sei bewiesen, dass eine Integration von Kindern auch möglich sei, wenn Erwachsene anwesend seien. Das BSG missachte den besonderen Schutz von Ehe und Familie aus Art. 6 des Grundgesetzes (GG). Der Gesetzgeber und auch die Beklagte seien verpflichtet, die wenigen Stunden der gemeinsamen Aktivität in der Familie zu unterstützen und damit die Integration in die Familie zu fördern, um einen gefestigten Familienverband zu gewährleisten. Hierzu gehöre das gemeinsame Fahrradfahren der gesamten Familie. Schließlich ergebe sich ihr Anspruch auch aus der Anwendung der Charta der Grundrechte der Europäischen Union.

Das Sozialgericht (SG) hat diverse Berichte des Universitätsklinikums J. Klinik für Kinder- und Jugendmedizin beigezogen und ein Gutachten des Facharztes für Kinderpsychiatrie/Psychotherapie, Psychiatrie/Psychotherapie Dr. K. vom 4. April 2013 eingeholt. Einige der kognitiven Fähigkeiten und das Spielverhalten der Klägerin entsprächen dem Entwicklungsstand eines Vorschulkindes. Ihre soziale Bezugsgruppe sei somit nicht notwendigerweise die der Gleichaltrigen, sondern diejenigen, die sich auf einem ähnlichen Entwicklungsstand befänden, die sie bei ihren Aktivitäten und in ihrer Schule treffe und ihre Geschwister. Das könne als Basisausgleich ihrer komplexen Behinderung fungieren, weil es ihre Entwicklung komplex und nachhaltig unterstützen könnte. Sie könne ohne Rad nur kurze Gehstrecken zurücklegen, weil sie vom Gangbild her energieaufwändig laufe und stolpere, dadurch häufig falle, und die Freude am Laufen nur kurz anhalte. Die besondere Beübungsmöglichkeit des Therapietandems liege in der unmittelbaren Korrigierbarkeit ihrer Handlungen durch den Mitfahrer. Das könnte in der Komplexität der Förderung für die Klägerin alternativlos sein. Ein Fahrradergometer werde für sie auf Dauer an Attraktivität verlieren. Ihre Beweglichkeit würde durch das Therapietandem gefördert, dies sei jedoch nicht das Hauptziel, das angestrebt werde. Hiergegen hat die Beklagte eingewandt, Fahrradfahren diene grundsätzlich nicht den Grundbedürfnissen behinderter Menschen. Um die vom Sachverständigen genannten Ziele zu erreichen, stünden geeignetere, zweckmäßigere und wirtschaftlichere Maßnahmen wie kontinuierliche Physiotherapie ganzjährig zur Verfügung, die gezielt an den individuellen Bedürfnissen ansetze. In ihrem Gutachten vom 29. Juli 2013 hat die Fachärztin für Kinderheilkunde Dr. K. vom MDK ausgeführt, der Sachverständige habe in seinem Gutachten einen Anspruch auf eine Maximalversorgung der Klägerin zum Ausdruck gebracht, ohne die Maßgaben der Sozialgesetzgebung zu beachten. Folge man seiner Argumentation, entstehe der Eindruck, dass das beanspruchte Therapietandem für die Entwicklung der Klägerin unverzichtbar und alternativlos sei. Bei dem handle es sich aber um ein Freizeitsportgerät und nicht um ein Hilfsmittel. Der Begriff 'Therapietandem' sei irreführend, denn es sei nicht explizit für behinderte Menschen konzipiert. Der Sachverständige verspreche eine positive Wirkung auf die körperliche Leistungsfähigkeit und vor allem auch die Förderung kognitiver Fertigkeiten. Dies seien weit hergeholte, überzogene Erwartungen. Auch eine 'Förderung der Eigenständigkeit' erscheine eher nicht möglich, weil die Klägerin permanent auf einen Fahrer angewiesen wäre. Die Beklagte hat an ihrer Ansicht festgehalten, dass es sich nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V handelt und auf entsprechende Veröffentlichungen im Internet verwiesen. Die Klägerin hat dem entgegengehalten, sie könne die Argumentation der Beklagten, das Hilfsmittel sei in der kalten Jahreszeit (ca. sechs Monate) nicht geeignet, nicht nachvollziehen. Was die 'kalte Jahreszeit' sei, sei von Person zu Person unterschiedlich. Grundsätzlich gebe es kein schlechtes Wetter, sondern nur schlechte Kleidung. Mit dem begehrten Hilfsmittel könne eine bewegungstherapeutische Maßnahme an der frischen Luft durchgeführt werden, die gleichzeitig die Integration in die Gruppe Gleichaltriger gewährleiste. Der Hersteller biete eine ganze Liste von speziellem Zubehör für Personen mit Handicap an. Das SG hat eine ergänzende Stellungnahme des Dr. K. vom 7. September 2013 eingeholt, der seine Ansicht wiederholt hat, dass es bei dem Hilfsmittel nicht schlicht um eine physische Fortbewegung oder eine passive Teilhabe an Familienausflügen, sondern maßgeblich um die Förderung in sämtlichen anderen Entwicklungsbereichen gehe, zudem perspektivisch Auswirkungen auf den Grad der Eigenständigkeit als Erwachsene verbunden seien. Aus seiner Sicht stellt das Radfahren mit dem für die Klägerin ein Grundbedürfnis dar und sei nicht mit landläufigem Radfahren zu vergleichen. Das Grundbedürfnis sei nicht Radfahren, sondern Eigenständigkeit.

Mit Gerichtsbescheid vom 23. Juni 2014 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, bei dem handle es sich um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V und sei damit von der Sachleistungspflicht der GKV ausgenommen. Es sei nicht ausschließlich zur Nutzung von kranken und behinderten Menschen vorgesehen. Es könne auch durch zwei gesunde Menschen genutzt werden, die beim Fahrradfahren einfach nur nebeneinander sitzen wollten.

Im Berufungsverfahren führt die Klägerin aus, für gesunde Menschen mache es keinen Sinn, das begehrte Hilfsmittel zu nutzen, denn es sei viel zu groß, breit und schwerfällig, sodass Gesunde nie auf die Idee kämen, sich ein solches Hilfsmittel anzuschaffen. Es sei so konstruiert, dass es insbesondere für die Bedürfnisse von behinderten Menschen ausgelegt sei. In der 'Therapieempfehlung Therapierad' des Universitätsklinikums J., Klinik für Kinder- und Jugendmedizin vom 3. November 2015 werde u.a. ausgeführt, das regelmäßige Üben mit dem Therapierad diene der Verbesserung der Rechts-links-Koordination, zum Training des Muskelzusammenspiels sowie zur Kräftigung der Muskulatur; außerdem sei es für die soziale Integration der Klägerin sehr wichtig. Das Üben sollte sieben Mal wöchentlich über jeweils 45 Minuten erfolgen.


Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Altenburg vom 23. Juni 2014 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 6. März 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. August 2012 zu verurteilen, ihr ein Parallel Tandem des Herstellers nebst Zubehör (8-Gang-Leerlauf Fahrer, 8-Gang Freilauf Beifahrer, Beckengurte und Armlehne für Beifahrer, Tretkurbelverkürzer rechts und links, einmal Schlaufenpedale rechts und links für Rückenlehne, Fußstütze mit Fixierung) als Sachleistung zu gewähren.


Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Gerichtsbescheids. Das sei ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, werde von vielen Fahrrad- und E-Bike-Centern für jedermann angeboten und auch so beworben. Es werde für die Allgemeinheit hergestellt. Darüber hinaus sei es weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch zum Ausgleich der Behinderung notwendig. Die 'Therapieempfehlung für Therapierad' des Universitätsklinikums J. stelle entgegen der Ankündigung der Klägerin keinen ärztlichen Therapieplan dar.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der Entscheidung gewesen ist, Bezug genommen.

Fortsetzung/Langtext

Rechtsweg:

SG Altenburg, Gerichtsbescheid vom 23.06.2014 - S 4 KR 3534/12



Quelle:

Sozialgerichtsbarkeit BRD


Referenznummer:

R/R7504


Weitere Informationen

Themen:
  • Fahrräder /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmittel für die Mobilität /
  • Hilfsmittel für Kinder / Jugendliche /
  • Leistungspflicht der Krankenkassen

Schlagworte:
  • Behinderungsausgleich /
  • Dreirad /
  • Erforderlichkeit /
  • Fahrrad /
  • Gebrauchsgegenstand /
  • Grundbedürfnis /
  • Hilfsmittel /
  • Hilfsmitteleigenschaft /
  • Kostenübernahme /
  • Krankenversicherung /
  • Leistungspflicht /
  • Mobilität /
  • Sozialgerichtsbarkeit /
  • Tandem /
  • Therapieerfolg /
  • Therapie-Tandem /
  • Urteil /
  • Versorgungsvoraussetzung


Informationsstand: 06.02.2018